Liečba postmenopauzálnej osteoporózy. Ako liečiť postmenopauzálnu osteoporózu? Čo je postmenopauzálna osteoporóza

Cieľom liečby postmenopauzálnej osteoporózy je blokovať procesy resorpcie kostného tkaniva a aktivovať procesy kostnej remodelácie (tvorby).

Nefarmakologická liečba postmenopauzálnej osteoporózy

Diéta by mala obsahovať potraviny s vysokým obsahom vápnika (ryby, morské plody, mlieko), ako aj vylúčiť alkohol, kávu a prestať fajčiť.

Medikamentózna liečba postmenopauzálnej osteoporózy

Pri postmenopauzálnej osteoporóze sa uskutočňuje patogenetická systémová hormonálna substitučná liečba. Používajú sa aj lieky iných skupín.

• Kalcitonín 50 IU subkutánne alebo intramuskulárne po 1 dni alebo 50 IU intranazálne 2-krát denne v priebehu 3 týždňov až 3 mesiacov s minimálnymi príznakmi osteoporózy alebo ako udržiavacia liečba. Pri ťažkej osteoporóze a zlomeninách stavcov sa odporúča zvýšiť dávkovanie na 100 IU denne subkutánne alebo intramuskulárne 1-krát denne počas 1 týždňa, potom 50 IU denne alebo každý druhý deň počas 2-3 týždňov.
• Bisfosfonáty (kyselina etidronová) 5–7 mg/kg telesnej hmotnosti počas 2 týždňov každé 3 mesiace.
• Kyselina alendrónová 1 kapsula 1-krát týždenne.
• Uhličitan vápenatý (1000 mg) v kombinácii s cholekalciferolom (800 IU). Liek je indikovaný ako na prevenciu osteoporózy a zlomenín, tak aj na komplexnú terapiu osteoporózy v kombinácii s kalcitonínom alebo bisfosfonátom. Príjem uhličitanu vápenatého s cholekalciferolom je indikovaný na celý život.
• Pri rakovine prsníka a osteoporóze sa zvyčajne predpisuje tamoxifén alebo raloxifén 1 tableta raz denne najviac 5 rokov. Lieky nemajú antiestrogénne vlastnosti, ale majú účinok podobný estrogénu na kostné tkanivo, čo vedie k zvýšeniu BMD.

Chirurgická liečba postmenopauzálnej osteoporózy

Nepoužívať pri tejto chorobe.

Edukácia pacienta

Pacientovi je potrebné vysvetliť, že obnoviť kostné tkanivo je náročnejšie ako ho zachovať. Maximum kostnej hmoty sa dosahuje vo veku 20–30 rokov a nevyhnutnou podmienkou jej zachovania sú 3 hlavné ochranné faktory: fyzická aktivita, správna výživa a normálna hladina pohlavných hormónov.

Ďalší manažment pacienta

Terapia postmenopauzálnej osteoporózy je dlhodobá. BMD by sa mala sledovať kostnou denzitometriou raz ročne.

Pre dynamické posúdenie účinnosti liečby sa odporúča určiť markery tvorby kostného tkaniva:

• sérový osteokalcín;
• izoenzým alkalickej fosfatázy;
• prokolagénové peptidy.

Jedným z najdôležitejších zdravotných problémov na celom svete je osteoporóza, ochorenie, ktoré sa vyskytuje častejšie u žien ako u mužov. Naliehavosť problému je spôsobená tak sociálnymi, ako aj niektorými ekonomickými dôsledkami, ktoré nastávajú po osteoporotických zlomeninách, ich negatívnym vplyvom na kvalitu života človeka.

Postmenopauzálna osteoporóza je najčastejšou formou ochorenia závislou od veku. Ochorenie je charakterizované výrazným úbytkom kostnej hmoty u každej tretej ženy po ukončení menštruácie.

Špecializované štúdie ukazujú, že v dôsledku nástupu menopauzy (prvých 4–5 rokov) môže úbytok kostnej hmoty dosiahnuť 1/3 celkovej kostnej hmoty. Počas postmenopauzálneho obdobia má tretina všetkých žien osteoporózu a viac ako polovica má osteopéniu.

Hlavné rizikové skupiny

Je pravdepodobnejšie, že ochoriete:

• ženy s predčasnou (35-38 rokov) alebo skorou (39-43 rokov) menopauzou;
• pacienti s diagnostikovanou neplodnosťou alebo oligomenoreou v plodnom veku;
• veľa žien pri pôrode, dlhodobé dojčenie (viac ako 2 roky);
• dôležitú úlohu zohráva genetická predispozícia;
• prítomnosť chronických ochorení (diabetes mellitus, ochorenie obličiek, ochorenie pečene, nízka alebo nadváha);
• zlé návyky;
• kaukazská rasa;
• najnižšia mineralizácia kostného tkaniva.

Príčiny vedúce k chorobe

Hlavným dôvodom rozvoja ochorenia, pri ktorom dochádza k maximálnej strate kostného tkaniva, je nedostatok hormónov. Nástup menopauzy vedie k progresii resorpcie (deštrukcie) kostnej hmoty.

Podstatou patológie je, že u žien v období menopauzy (po 40-45 rokoch) prudko klesá hladina ženských pohlavných hormónov - estrogénu. Pod vplyvom nedostatku hormónov telo stráca schopnosť absorbovať vápnik, bielkoviny a ďalšie stopové prvky. Na tomto pozadí sa aktivujú osteoblasty, ktoré ničia kostné tkanivo, čo vedie k nezvratným následkom.

Komplexná diagnostika určí závažnosť patológie

Charakteristické druhy

Pri vzniku a priebehu ochorenia hrajú dôležitú úlohu tieto faktory: množstvo kostnej hmoty u ženy pred menopauzou, rýchlosť, akou dochádza k úbytku kostnej hmoty. Odborníci rozdeľujú úbytok kostnej hmoty u žien po menopauze do 3 fáz:

• Rýchla strata - pozorovaná v prvých 5 rokoch po menopauze. V tomto období je ročný úbytok kostnej hmoty chrbtice 3 %.
• Pomalé - začiatok fázy nastáva približne v 55. roku života. Strata je približne 0,5–1% ročne (v závislosti od plochy kostry).
• Normálna strata - Strata kostnej hmoty sa vyskytuje pravidelne rýchlosťou 1-2% ročne.

Prejavy a symptómy

Po dostatočne dlhú dobu od nástupu menopauzy prebieha osteoporóza bez zjavných klinických prejavov, preto už chorí ľudia nevyhľadávajú lekársku pomoc. Až keď už dôjde k výraznému úbytku kostnej hmoty v tele, začnú sa objavovať tieto príznaky:

• bolesť v chrbte, ktorá má tendenciu sa zvyšovať pri otáčaní tela, pri rýchlej chôdzi, pri zdvíhaní mierneho závažia, po dlhom pobyte na nohách, bolesť je obzvlášť výrazná v lumbosakrálnej oblasti;
• rýchla všeobecná slabosť, únava;
• pocit stuhnutosti, ťažkosti a bolestivej bolesti medzi lopatkami;
• zhrbený chrbát, vyčnievajúce brucho a dýchavičnosť po cvičení;
• zvýšené symptómy bolesti v chrbtici a panvových kostiach s progresiou ochorenia;
• zlomeniny tiel stavcov, distálneho rádia a stehenných kostí;
• postupné sploštenie a deformácia predných stien stavcov;
• oslabenie svalového korzetu chrbta, čo vedie k vytvoreniu charakteristického držania tela (sklon, kyfóza);
• postupný pokles rastu;
• porušenie funkcií vnútorných orgánov.

Diagnostické metódy

Počas vyšetrenia špecialista venuje osobitnú pozornosť prítomnosti zmien držania tela, zhoršených pohybov a chôdze a výraznej deformácie hrudníka. Na objasnenie diagnózy sa vykonáva rádiografia, počítačová tomografia a röntgenová denzitometria s dvojitou energiou (DEXA).

S vekom sa závažnosť patologického procesu zhoršuje

Medikamentózna liečba postmenopauzálnej osteoporózy

Prvoradým významom a hlavnou úlohou špecialistu je správny výber účinného liečebného režimu. Spôsob liečby ochorenia úplne závisí od individuálnej tolerancie a citlivosti organizmu na liek, rizikových faktorov, účinnosti liekov a výskytu vedľajších účinkov.

Moderní lekári liečia postmenopauzálnu osteoporózu podľa individuálne vyvinutých metód. Tento vývoj zahŕňa kombináciu antiosteoporotických liekov a nefarmakologických metód.

Široko používané:

• biofosfonáty (etidronát, klodronát, tiludronát, aledronát, risedronát) - lieky majú výrazný účinok na zníženie resorpcie a prestavby (deštrukcie) kostí osteoklastmi, znižujú riziko zlomenín o 40-50%;
• anabolické steroidy (tibolón) maximalizujú kostnú minerálnu hustotu;
• rekombinantné ľudské paratrohormóny (Teriparatide, HPTH 1-34) užívanie liekov vedie k optimálnemu zvýšeniu úrovne mineralizácie kostného tkaniva driekovej chrbtice, používa sa pri liečbe obzvlášť ťažkých foriem ochorenia;
• vitamínové prípravky (prípravky s vápnikom, vitamín D) – lieky používané v kombinácii znižujú riziko zlomenín.

V prípade potreby špecialisti používajú hormonálnu terapiu (estrogény, androgény), lieky proti bolesti, lieky, ktoré uvoľňujú napätie a svalové kŕče (svalové relaxanciá).

Antiresorpčná terapia je obzvlášť populárna medzi odborníkmi. Technika je nasledovná: použitie ženských pohlavných hormónov, antiestrogénov, užívanie kalcitonínových liekov, bisfosfonátov, stimulantov na tvorbu kostného tkaniva.

Prioritnú úlohu pri výbere skupiny liekov alebo kombinácie liekov zohráva cieľ – výsledok liečby. Maximálne zníženie rizika zlomenín chrbtice a končatín - ošetrujúci lekári uprednostňujú lieky zo skupiny bisfosfonátov.

Cieľom liečby je minimalizovať riziko zlomenín chrbtice – selektívne modulátory, bisfosfonáty, vitamíny. Ťažké formy ochorenia sa liečia parathormónmi, vitamínovými prípravkami. Liečebný proces je dlhý od 2 do 5–8 rokov, vyžaduje si od pacientov osobitnú vytrvalosť, prehodnocovanie ich životného štýlu.

Po 50 rokoch je dôležité pravidelne vykonávať diagnostiku, ktorá objasňuje stav ženského tela.

Preventívne opatrenia

Prevencia ochorenia u žien po menopauze zahŕňa:

• Kompletná výživa.
• Preventívne opatrenia na zabránenie úbytku kostnej hmoty v prípade skorej menopauzy.
• Pravidelný príjem liekov, ktoré obsahujú vitamín D a liekov obsahujúcich vápnik.
• Fyzická aktivita.
• Zdravý spôsob života.

Je potrebné pamätať na to: ak postmenopauza prispela k ochoreniu, musíte sa poradiť s odborníkom. Do stravy určite zaraďte vitamín D a vápnik. Je potrebné vyhnúť sa všetkým druhom negatívnych účinkov na metabolizmus kostí. Odporúča sa sledovať vaše pohyby, vykonávať preventívne opatrenia pri ochoreniach endokrinného a tráviaceho systému. V prípade potreby sa odporúča nosiť chrániče bokov alebo korzet.

Osteoporóza, ktorá sa vyskytuje v postmenopauzálnom období, je mimoriadne dôležitým a spoločensky významným problémom moderného sveta. Predtým, ako pristúpime k analýze základných princípov liečby tohto ochorenia, je potrebné dôkladne analyzovať niektoré problémy.

Čo je to postmenopauzálna osteoporóza?

Postmenopauzálna osteoporóza- Ide o chronicky progresívne systémové metabolické ochorenie skeletu v dôsledku zníženia obsahu minerálov v ľudskom kostnom tkanive na pozadí starnutia súvisiaceho s vyblednutím funkcie vaječníkov.

Táto porážka je veľmi zákerná, pretože navonok sa prakticky nijako neprejavuje. Až v neskorších štádiách môžu ženu trápiť bolesti kĺbov, chrbta, až sa všetko rozvinie do častých zlomenín.

V prvých 5 rokoch po menopauze stráca kostrový systém takmer tretinu minerálnych zložiek a vzhľadom na zvyšovanie celkového veku populácie je problém menopauzálnej osteoporózy čoraz dôležitejší.

Príčiny

Za hlavné dôvody rozvoja choroby sa považujú:

• Znížená hladina ženského hormónu estrogénu. Jednou z funkcií hormónu estrogén je podieľať sa na regulácii metabolizmu minerálov, vrátane metabolizmu vápnika, ktorý je hlavným prvkom pohybového aparátu človeka. Po zániku reprodukčnej funkcie hladina estrogénu v organizme klesá, čo znamená, že klesá hladina hlavnej zložky kostrového systému. V dôsledku toho sa stáva poréznym, mäkkým, prestáva odolávať zaťaženiu. Toto sa nazýva menopauzálna osteoporóza. .
• Iracionálna výživa. Ďalší faktor, ktorého význam sa často podceňuje. Odborníci poznamenávajú, že väčšina ľudí trpiacich touto patológiou dodržiava extrémne neadekvátnu diétu. Takíto ľudia spravidla konzumujú nedostatočné množstvo mliečnych výrobkov, mäsa, zeleniny, fazule, zeleniny. Navyše tento nedostatok nekompenzujú, čo nevyhnutne vedie k nedostatku vápnika v tele.
• Nízka pohyblivosť. S vekom fyzická aktivita väčšiny ľudí vrátane žien výrazne klesá. Dôvodov môže byť veľa: ťažká, nadváha, následky zranení a havarijné stavy v minulosti. To všetko vedie aj k zníženiu času stráveného vonku, čo má za následok zníženie produkcie v tele, ktorá je nevyhnutnou zložkou pre úspešné vstrebávanie vápnika a udržanie hustoty kostí.

Aké faktory predisponujú k postmenopauzálnej osteoporóze?

Medzi rizikové skupiny patria ľudia:

• nad 65 rokov;
• ktorí mali skorú menopauzu;
• zneužívanie fajčenia;
• zneužívanie alkoholických nápojov;
• s hormonálnymi poruchami, najmä poruchami hormónov štítnej žľazy, nadobličiek, hypofýzy;
• mať genetickú predispozíciu.

Podrobný mechanizmus výskytu menopauzálnej osteoporózy

V kostnom tkanive zdravého človeka neustále prebiehajú remodelačné procesy, teda reštrukturalizácia. Bunky neustále pretvárajú a resorbujú kosť. Túto rovnováhu udržiava množstvo hormónov, ktoré sú na sebe úzko závislé.

Po ukončení obdobia fungovania reprodukčnej funkcie ženy prestávajú vaječníky vykonávať svoje úlohy, vrátane produkcie pohlavných hormónov, najmä estrogénu. Syntéza estrogénu je spojená so syntézou kalcitonínu, ktorý naopak znižuje hladinu parathormónu.

Parathormón zvyšuje obsah iónov vápnika v krvi v dôsledku zvýšenej absorpcie v čreve, v dôsledku resorpcie kostného tkaniva a zníženia jeho vylučovania močom.

Ako už bolo spomenuté vyššie, podvýživa a nedostatočná fyzická aktivita zabezpečujú nedostatok príjmu vápnika v tele. Preto bude jediným výsledkom trvalé zničenie kosti.

Ďalšími dôvodmi bude nedostatok vitamínu D, ktorý sa priamo podieľa na vstrebávaní vápnika; nedostatočná funkcia čriev v dôsledku nevyhnutných procesov starnutia, čo je príčinou nedostatočného vstrebávania vápnika z potravy; nízka pohyblivosť, narušenie dostatočného prívodu krvi do kostí.

Aké sú príznaky postmenopauzálnej osteoporózy?

Bohužiaľ, pre jej asymptomatickú povahu nie je možné samodiagnostikovať menopauzálnu osteoporózu. Takáto diagnóza sa spravidla robí v zdravotníckom zariadení po tom, čo tam žena vstúpi so spontánnou zlomeninou.

Primárne znaky, ktoré sa zvyčajne ignorujú, sú - bolesť v dolnej časti chrbta, chrbta, panvy, nôh, kĺbov ktorý sa objaví po fyzickej námahe a zmizne po odpočinku, únava, svaly nôh. Postupom času tieto príznaky trápia ženu čoraz častejšie.

Môže to byť aj alarmujúce zakrivenie chrbtice vo forme „hrbu“, zníženie výšky o niekoľko centimetrov za rok, strata hmotnosti bez zmeny objemov a proporcií.

Predčasné odoslanie k špecialistovi vedie k spontánnym zlomeninám krčka stehennej kosti, predlaktia, predkolenia a hrudnej chrbtice. To všetko spolu môže viesť k ťažkému zdravotnému postihnutiu človeka a narušeniu jeho duševného zdravia.

Ako prebieha diagnostika?

Po zhromaždení anamnézy a identifikácii rizikových faktorov pre výskyt menopauzálnej osteoporózy špecialista predpisuje štúdie určené na posúdenie stavu kostného tkaniva, ako aj na zistenie príznakov jeho deštrukcie v krvných testoch.

Najbežnejšie metódy:

• Denzitometria. Vykonáva sa pomocou prístroja, ktorého pôsobenie je založené na röntgenovom žiarení. Hodnotí hustotu kostí. Rovnaká štúdia je k dispozícii pomocou ultrazvukovej diagnostiky, ako aj pomocou počítačovej tomografie. Časti kostry najviac náchylné na osteoporózu: chrbtica, bedrový kĺb, panvové kosti, ramenná kosť, vretenné kosti, ruky, nohy.
• Chémia krvi. Tu si dávajú pozor na množstvo vápnika, fosforu, alkalickej fosfatázy, osteokalcínu, ktoré sú priamym dôkazom deštrukcie kostí. V niektorých prípadoch sa dodatočne vykonáva pre obsah vápnika.
• Krvný test na hladiny hormónov. V prvom rade sa zisťuje hladina tyrokalcitonínu a paratyrínu, hormónov štítnej žľazy zodpovedných za rovnováhu vápnika v tele. Dodatočná štúdia obsahu pohlavných hormónov umožňuje stanoviť konečnú diagnózu menopauzálnej osteoporózy.

Aké lieky sa používajú na liečbu?

Moderné metódy terapie postmenopauzálnej osteoporózy sú zamerané na odstránenie väzieb patologického procesu. Lieky zvyšujú mineralizáciu kostí, zastavujú procesy resorpcie a zabraňujú komplikáciám.

Hlavné skupiny:

1. Stimulanty kostí. Táto skupina zahŕňa hormonálne a steroidné lieky, minerály. Pôsobia na hormonálnu reguláciu deštrukcie kostí a stimulujú bunky k tvorbe nového tkaniva.
2. Drogy s mnohostranným účinkom. K nim patria predovšetkým prípravky vápnika v kombinácii s vitamínom D. Táto kombinácia prispieva k dostatočnému vstrebávaniu minerálu, čo umožňuje organizmu úspešne ho využiť na stavbu nového kostného tkaniva. Flavonoidové zlúčeniny a osseino-hydroxylátové komplexy inhibujú procesy deštrukcie kostry a inhibujú aktivitu buniek, ktoré sú za to zodpovedné.
3. Lieky, ktoré bránia mechanizmom kostnej resorpcie. Okrem hormonálnych liekov táto skupina zahŕňa bisfosfonáty. Zahŕňa aj hormonálne činidlá: estrogény a progestíny, kalcitonín.

Bisfosfonáty ako hlavný článok v liečbe menopauzálnej osteoporózy

Zjednodušene povedané, mechanizmus bisfosfonátových liekov spočíva v potlačení funkcií osteoblastov, buniek, ktoré ničia kostné tkanivo. To znamená, že pôsobia na posledný článok osteoporózy.

Tieto lieky sa používajú už dlho, od polovice dvadsiateho storočia. Odvtedy bolo vynájdených veľa nových liekov, ktoré možno rozdeliť do troch generácií.

Použitie bisfosfonátov sa stalo možným aj pri liečbe onkologických ochorení, pretože sú schopné zabrániť metastázovaniu nádorov.

Všetky lieky na báze bisfosfonátov možno rozdeliť do dvoch veľkých skupín:

• bez dusíka
• obsahujúce dusík

Vďaka svojej molekulárnej štruktúre majú znaky v mechanizme účinku, ktorý určuje rozsah ich použitia pri liečbe menopauzálnej osteoporózy.

Bisfosfonátové prípravky patriace do tejto skupiny obsahujú vo svojom zložení množstvo účinných látok, ktoré určujú ich vlastnosti, farmakodynamiku a farmakokinetiku:

• Alendronát sodný je základom pre lieky druhej generácie. Ide o špecifický regulátor metabolizmu kostného tkaniva, ktorý má nehormonálnu povahu. Preto môžu byť bisfosfonátové prípravky s touto účinnou látkou použité u mužov aj žien.
• kyselina ibandrónová(INN) alebo ibandronát sodný je základom množstva liekov tretej generácie. Je indikovaný ženám, ktoré vstúpili do komplikovanej menopauzy, na prevenciu osteoporózy, ako aj pri patologicky vysokom obsahu iónov vápnika v krvi. U mužov sa užívanie bisfosfonátov z tejto skupiny neodporúča.
• Kyselina zoledrónová. Jeho jedinečná vlastnosť spočíva v jeho molekulárnej príbuznosti so štruktúrou kostného tkaniva, ktorá určuje selektívne pôsobenie týchto liečiv. Štúdie zistili, že bisfosfonátové prípravky s obsahom kyseliny zoledrónovej majú aj protirakovinové účinky.

Bez dusíka

Zástupcovia tejto skupiny patria do prvej generácie. Nemyslite si však, že ide o zastarané a neúčinné lieky. Použitie bisfosfonátov bez obsahu dusíka je stále široko používané pri liečbe menopauzálnej osteoporózy.

• Tiludronát sodný. Je široko používaný pri liečbe pacientov s deformujúcou sa osteodystrofiou a Pagetovou chorobou. Spomaľuje deštrukciu kostného tkaniva, podporuje akumuláciu vápnika a fosfátov v ňom, čím zvyšuje percento minerálnych látok.
• Etidronát sodný. Predpisuje sa pri Pagetovej chorobe, osteoporóze, zvýšených iónoch vápnika v krvi.
• klodronát. Ovplyvňuje konečné väzby menopauzálnej osteoporózy: inhibuje proces resorpcie kostného tkaniva a zabraňuje vyplavovaniu vápnika z neho. Táto zlúčenina je schopná integrovať sa do štruktúry kostry, meniť jej chemické zloženie, posilňovať väzby medzi molekulami.

Pravidlá užívania bisfosfonátov

Tieto liečivé látky sú klasifikované ako silné, a preto by ich účel, dávkovanie a režim mal prísne kontrolovať lekár. Aby bola zvolená terapia čo najefektívnejšia a nespôsobovala vedľajšie účinky, je potrebné pri užívaní bisfosfonátov dodržiavať nasledujúce pravidlá:

• užívajte liek na prázdny žalúdok, pol hodiny pred raňajkami;
• zapite veľa tabliet čistou vodou;
• do hodiny nezaujmite vodorovnú polohu;
• prípravky s obsahom vápnika v kombinácii s vitamínom D treba užiť 2-3 hodiny po užití bisfosfonátov.

Komplikácie a vedľajšie účinky bisfosfonátových liekov

Akékoľvek vážne ochorenie si vyžaduje účinné a silné lieky. Napriek vysokej účinnosti je použitie bisfosfonátov často sprevádzané množstvom nežiaducich prejavov a výskytom patologických stavov:

• poškodenie tkaniva obličiek;
• hypokalciémia, to znamená stav, pri ktorom je v krvi príliš málo iónov vápnika;
• ulcerózne lézie gastrointestinálneho traktu;
• poruchy trávenia;
• porušenie srdca;
• zvýšené riziko vzniku osteonekrózy v dôsledku traumy, a to aj v oblasti čeľuste po extrakcii a ošetrení zubov;
• alergické reakcie;
• kožné reakcie;
• bolesť svalov, celková nevoľnosť, bolesť kĺbov, horúčka;
• zrakové postihnutie.

Spôsoby prevencie menopauzálnej osteoporózy

Bez ohľadu na to, ako banálne to môže znieť, je oveľa jednoduchšie a lacnejšie zabrániť rozvoju nejakého patologického stavu, ako ho liečiť. Základné podmienky na zníženie rizika rozvoja osteoporózy:

• Udržiavanie zdravého životného štýlu. Odvykanie od fajčenia a alkoholu vo veľkej miere prispeje k dlhodobému zachovaniu funkcií všetkých orgánových systémov.
• Optimálny režim fyzickej aktivity. Fyzická nečinnosť spôsobuje rozvoj degeneratívnych procesov v muskuloskeletálnom systéme, vrátane kostného tkaniva.
• Vyvážená strava. Každý deň s jedlom musí telo prijímať všetky potrebné minerály a stopové prvky. K rozvoju osteoporózy v neskoršom veku môže prispieť aj diéta na zníženie tuku.

zaujímavé

Osteoporóza je časté chronické systémové ochorenie skeletu, ktoré je charakterizované úbytkom kostnej hmoty a poruchami mikroarchitektoniky kostného tkaniva. Tieto zmeny vedú ku lámavosti kostí a následne k sklonu k zlomeninám. Pre osteoporózu sú najcharakteristickejšie kompresívne zlomeniny stavcov a nasledujúce zlomeniny periférneho skeletu: distálne predlaktie, proximálny femur (krk alebo transtrochanterická oblasť) a krčok ramena.

Správa WHO (2007) poskytuje dôkazy o vysokej prevalencii tohto ochorenia v rôznych populáciách. Osteoporóza je teda príčinou 8,9 milióna zlomenín, ktoré sa vo svete vyskytnú ročne. Celoživotné riziko zlomeniny predlaktia, bedra alebo chrbtice je 30-40%, čo zodpovedá riziku ischemickej choroby srdca. Je tiež dôležité, že osteoporóza zaujíma jedno z popredných miest medzi chorobami vedúcimi k imobilite, invalidite a smrti. Prevažná väčšina prípadov osteoporózy sa vyskytuje u žien po menopauze (postmenopauzálna osteoporóza).

Odhaduje sa, že 14 miliónov ľudí v Ruskej federácii (10 % populácie krajiny) trpí osteoporózou a ďalších 20 miliónov má osteopéniu. V Rusku je teda 24 % (34 miliónov) populácie v skupine potenciálneho rizika osteoporotických zlomenín. Zároveň sa každú minútu v krajine u ľudí starších ako 50 rokov vyskytne 7 zlomenín stavcov, každých 5 minút - zlomenina krčka stehennej kosti.

Diagnostika postmenopauzálnej osteoporózy a následná liečba je založená na klinických prejavoch a zhodnotení rizika zlomeniny. Postmenopauzálnu osteoporózu možno klinicky diagnostikovať na základe nízkotraumatickej zlomeniny pacientky. Samotný fakt, že sa takáto zlomenina vyskytla v histórii, je dôkazom toho, že riziko následných zlomenín je veľmi vysoké. Okrem toho možno riziko zlomeniny posúdiť denzitometrickým vyšetrením kostného tkaniva (röntgenová duálna energetická absorpciometria), ako aj výpočtom 10-ročného absolútneho rizika zlomenín (FRAX) na http://www.shef. ac.uk/FRAX/index.jsp ?lang=rs . Kalkulačka FRAX určuje pravdepodobnosť osteoporotických zlomenín kostí na základe prítomnosti klinických rizikových faktorov osteoporózy a zlomenín u pacienta a výpočet je možný aj bez denzitometrickej štúdie.

Hlavnou príčinou úbytku kostnej hmoty u žien po menopauze je nedostatok estrogénu. Už v prvých 5 rokoch postmenopauzy je ročný úbytok kostnej hmoty v chrbtici asi 3 %. Postmenopauzálna osteoporóza sa vyvíja v dôsledku výrazného zvýšenia rýchlosti prestavby kostného tkaniva v dôsledku skutočnosti, že nedostatok estrogénu vedie k zvýšeniu počtu a aktivity osteoklastov. S tým spojená zvýšená resorpcia, ktorá nie je kompenzovaná adekvátnou tvorbou kosti, vedie k ireverzibilnej strate kostnej hmoty. Vysoká aktivita osteoklastov spôsobuje perforáciu trabekuly v mieste resorpcie, čo vedie k poruchám mikroarchitektoniky kosti a zníženiu jej hustoty. Farmakologická korekcia týchto patogenetických mechanizmov by teda mala byť zameraná na potlačenie nadmernej kostnej resorpcie osteoklastmi a stimuláciu tvorby kosti osteoblastmi.

Liečba postmenopauzálnej osteoporózy

Hlavným cieľom liečby osteoporózy je predchádzať zlomeninám. Na základe podstaty samotnej choroby sa tento cieľ dosahuje zvýšením minerálnej hustoty kostí a zlepšením jej kvality. Okrem toho musí byť pacient s bolestivým syndrómom primerane anestetizovaný, najmä u pacientov s léziami chrbtice. Jednou z najdôležitejších úloh liečby je aj prevencia pádov.

Účinnosť lieku v liečbe osteoporózy sa musí preukázať v multicentrických, randomizovaných, dvojito zaslepených, placebom kontrolovaných štúdiách, v ktorých je primárnym cieľom zníženie počtu zlomenín charakteristických pre osteoporózu. Pokles markerov kostnej resorpcie a zvýšenie kostnej minerálnej denzity je potrebné preukázať aj počas dlhodobej liečby (3-5 rokov). Podľa odporúčaní Ruskej asociácie pre osteoporózu sú bisfosfonáty obsahujúce dusík a stroncium ranelát liekmi prvej voľby na liečbu osteoporózy. Nedávno k nim pribudol nový liek denosumab.

Bisfosfonáty sú stabilné analógy prirodzene sa vyskytujúcich pyrofosfátov. Sú zapustené v kostnej matrici, zostávajú tam dlho a potláčajú kostnú resorpciu znížením aktivity osteoklastov. Bisfosfonáty sú v súčasnosti zavedenou metódou na prevenciu a liečbu osteoporózy u mužov aj žien. Štúdie úspešne vykonané na desiatkach tisíc pacientov ukázali, že bisfosfonáty sú bezpečné, dobre tolerované, majú málo vedľajších účinkov, inhibujú kostnú resorpciu, zvyšujú kostnú minerálnu hustotu (BMD) a znižujú riziko zlomenín.

V súčasnosti sa v klinickej praxi používa niekoľko bisfosfonátov (alendronát, risedronát, ibandronát, kyselina zoledrónová) s rôznymi cestami a režimami podávania. Najznámejším a dobre preštudovaným bisfosfonátom je alendronát. Jeho klinická účinnosť bola preukázaná v kvalitatívnych štúdiách u pacientov s osteoporózou, najmä s výskytom vertebrálnych fraktúr (stupeň odporúčania A). Je účinný aj pri prevencii osteoporózy u žien po menopauze s osteopéniou (stupeň odporúčania A). V priemere alendronát znižuje riziko zlomenín rôznych lokalizácií o 50 % a riziko mnohopočetných zlomenín stavcov o 90 %. Liečivo sa predpisuje v dávke 70 mg (1 tab.) raz týždenne. Pri postmenopauzálnej osteoporóze sa používa aj risedronát 35 mg týždenne.

Bisfosfonáty majú nízku biologickú dostupnosť a majú tiež množstvo vedľajších účinkov, najmä môžu spôsobiť zápalové lézie a eróziu dolného pažeráka. Aby sa predišlo tomuto vedľajšiemu účinku a zvýšila sa biologická dostupnosť, tableta bisfosfonátu sa má užiť ráno nalačno s 1-1,5 pohárom vody, potom nezaujať vodorovnú polohu a nejesť 40-60 minút. Takýto komplexný režim, žiaľ, vedie k nízkej adherencii pacientov k dodržiavaniu odporúčaní. Je známe, že po roku pokračuje v liečbe len 30 % pacientov, ktorí užívajú bisfosfonáty denne, a asi 45 % pacientov, ktorí ich užívajú raz týždenne.

Nedávno sa objavili nové bisfosfonáty, ktoré preukázali vysokú účinnosť a dobrú znášanlivosť pri menej častom používaní, čo zvyšuje compliance a adherenciu pacientov k liečbe. Ide o ibandronát, ktorý sa užíva perorálne ako tableta 150 mg raz mesačne alebo intravenózne v dávke 3 mg každé 3 mesiace, je indikovaný na postmenopauzálnu osteoporózu; a kyselina zoledrónová podávaná raz ročne (5 mg).

Stroncium ranelát je prvé antiosteoporotické liečivo, ktoré má dvojaký mechanizmus účinku: súčasne stimuluje tvorbu kostí a inhibuje kostnú resorpciu. Stroncium ranelát obnovuje rovnováhu kostného metabolizmu v prospech tvorby nového a pevného kostného tkaniva, čo poskytuje včasnú a dlhodobú účinnosť v prevencii zlomenín chrbtice a periférneho skeletu pri postmenopauzálnej osteoporóze. Droga sa užíva v prášku (vrecko 2 g) raz denne, najlepšie na noc, najskôr sa musí rozpustiť v pohári vody. Liečba stroncium ranelátom, ako aj inými liekmi na osteoporózu, sa musí kombinovať s vápnikom a vitamínom D, ale nie skôr ako 2 hodiny po vápniku.

Denosumab je nová odlišná trieda liekov. Ide o biologický produkt, ktorý je monoklonálnou protilátkou proti ligandu receptora aktivátora kappa-B faktora (RANKL). Samotný receptor (RANK) je najdôležitejším článkom aktivácie osteoklastov, avšak bez prítomnosti ligandu (RANKL) k jeho aktivácii nedochádza. Ukázalo sa, že nadmerná produkcia RANKL osteoblastmi je základom rozvoja postmenopauzálnej osteoporózy. Vedie k tvorbe veľkého počtu a nadmernej aktivite osteoklastov, čo sa prejavuje zvýšenou kostnou resorpciou. Blokáda RANKL zodpovedajúcou monoklonálnou protilátkou, ktorou je denosumab, vedie k rýchlemu poklesu koncentrácie markerov kostnej resorpcie v krvnom sére a k zvýšeniu hustoty kostného minerálu vo všetkých častiach skeletu. Tieto procesy sú sprevádzané zníženým rizikom zlomenín, vrátane zlomenín chrbtice, proximálneho femuru a iných nevertebrálnych zlomenín. Denosumab sa podáva subkutánnou injekciou cez hadičku injekčnej striekačky už naplnenú liekom raz za 6 mesiacov.

Pred predpísaním antiosteoporotických liekov je potrebné vyšetriť sérový klírens vápnika a kreatinínu. Nízke hladiny vápnika v sére sú najčastejšie spôsobené nedostatkom vitamínu D a sú plne upravené, keď sa podávajú s primeraným príjmom vápnika v strave a/alebo liekoch. S klírensom kreatinínu menej ako 30 ml / min sa bisfosfonáty a stroncium ranelát nepredpisujú. Denosumab však možno predpísať na chronické zlyhanie obličiek, pričom úprava dávky nie je potrebná.

Liečba osteoporózy ktorýmkoľvek z týchto liekov by mala byť dlhá – minimálne 3 – 5 rokov. Povinnou zložkou každého liečebného režimu osteoporózy je dostatočný príjem vápnika a vitamínu D, aj keď nemajú samostatnú hodnotu v liečbe ochorenia, s výnimkou prevencie zlomeniny bedra u starších pacientov s nedostatkom vitamínu D.

Denná potreba vápnika závisí od veku pacienta a pohybuje sa od 800 do 1500 mg ionizovaného vápnika. Hlavným zdrojom vápnika sú mliečne výrobky. Okrem toho sa vápnik nachádza v zelenej listovej zelenine, obilninách a mäkkých rybích kostiach, no v podstatne menšom množstve ako v mliečnych výrobkoch. Na pokrytie dennej potreby vápnika stačí zjesť 6 pohárov nízkotučného mlieka alebo kyslomliečnych výrobkov, prípadne 200 g tvrdého syra, prípadne 1,5 kg nízkotučného tvarohu. V prípade nízkeho príjmu vápnika z potravy, čo sa najčastejšie stáva pri neznášanlivosti mliečnych výrobkov alebo ich neochote zaradiť ich do jedálnička, je z dôvodu prevencie osteoporózy (alebo ak sa ochorenie už rozvinulo) potrebné vápnik doplniť na jedlo vo forme liekov. Viac ako 70 % obyvateľov Ruska konzumuje s jedlom menej ako polovicu vápnika potrebného podľa veku, čo je potrebné upraviť.

Vitamín D je skupina steroidných hormónov, ktoré sa tvoria v tele z vitamínov D2 a D3 zo stravy a syntetizujú sa v koži pod vplyvom ultrafialového žiarenia (UVB) vitamínu D3. Vitamín D je dôležitým regulátorom metabolizmu kostí. Zvyšuje vstrebávanie vápnika v gastrointestinálnom trakte, znižuje vylučovanie vápnika obličkami, zlepšuje kvalitu kostí a zlepšuje ich obnovu. Veľmi dôležitým účinkom vitamínu D je zvýšenie svalovej sily a koordinácie. Ukázalo sa, že súbežné podávanie vitamínu D3 s vápnikom výrazne znižuje riziko pádov a u starších žien znižuje výskyt fraktúr bedra. Nedávno sa objavili dôkazy, že nedostatok vitamínu D môže súvisieť so vznikom iných ochorení, ako je arteriálna hypertenzia, diabetes mellitus, skleróza multiplex, nádory rôznej lokalizácie atď.

Ľudia žijúci severne od 40. zemepisnej šírky nie sú počas 3-4 zimných mesiacov (a v niektorých oblastiach až 6 mesiacov) vystavení slnečnému žiareniu, čo znamená, že počas tohto obdobia sa v ich koži nesyntetizuje vitamín D. Predpokladá sa, že pre obyvateľov severných zemepisných šírok slnečné svetlo nestačí bez príjmu vitamínu D s jedlom. Vitamín D sa však nachádza len v obmedzenom počte potravín. Ide o tučné ryby (sleď, makrela, losos), rybí tuk, pečeň a tuk vodných cicavcov.

Je známe, že u starších ľudí je schopnosť pokožky produkovať D3 znížená. Existujú dôkazy, že jeho vstrebávanie v čreve tiež klesá s vekom. Navyše veľa ľudí vo vyšších vekových skupinách nevychádza z domu pre chronické ochorenia, ktoré spôsobujú dýchavičnosť alebo bolesti kĺbov, čo obmedzuje ich insoláciu. To všetko robí mimoriadne dôležitým doplnkové podávanie vitamínu D. Je potrebné pripomenúť, že príjem vitamínu D musí nevyhnutne sprevádzať patogenetickú liečbu osteoporózy antiresorpčnými látkami alebo stroncium ranelátom. Ďalším benefitom je zníženie rizika pádov pri užívaní doplnkov vitamínu D, ktorý zohráva pozitívnu úlohu v prevencii zlomenín. Denná dávka vitamínu D by mala byť aspoň 800 IU. Vitamín D je žiaduce pridávať do prípravkov obsahujúcich vápnik, pretože zvyšuje absorpciu vápnika v gastrointestinálnom trakte o 50-80%. Treba si uvedomiť, že dostatočný príjem vápnika a vitamínu D je dôležitý kedykoľvek v živote ženy a nemal by sa obmedzovať len na ženy po menopauze. Pri nedostatku mliečnych výrobkov v strave, ako aj koncom zimy - začiatkom leta je užitočné dodatočne užívať doplnky vápnika a vitamínu D.

Okrem vyššie uvedenej prvolíniovej liečby osteoporózy možno v niektorých prípadoch použiť lososí kalcitonín, syntetický analóg tyroidného hormónu kalcitonínu, ktorý sa podieľa na regulácii vápnikovej homeostázy. Charakteristickým rysom lieku Miacalcic s obsahom lososieho kalcitonínu je, že znižuje riziko zlomenín pri absencii výraznej dynamiky BMD, čo sa vysvetľuje jeho pozitívnym účinkom na kvalitu kostného tkaniva (jeho mikroarchitektoniku). Riziko nových vertebrálnych fraktúr pri liečbe Myacalcicom sa znižuje o 36 %. Zároveň má liek ďalšiu vlastnosť, ktorá je široko používaná v klinickej praxi: Myacalcic má výrazný analgetický účinok pri bolestiach spôsobených zlomeninami.

Hormonálna substitučná liečba (HRT) ženskými pohlavnými hormónmi je vysoko účinná u žien po menopauze s nízkou hustotou minerálov (osteopénia) pri prevencii osteoporózy a vertebrálnych a iných zlomenín, vrátane krčka stehnovej kosti (odporúčaný stupeň A). Je však známe, že riziká jeho užívania môžu prevážiť nad prínosmi. Ukázalo sa teda, že dlhodobé užívanie (viac ako 5 rokov) je spojené s rizikom vzniku rakoviny prsníka, ischemickej choroby srdca a cievnej mozgovej príhody (stupeň odporúčania A). Okrem toho jedným zo závažných vedľajších účinkov hormonálnej substitučnej liečby je venózna trombóza (A). Preto pri predpisovaní tejto liečby by mal byť pacient upozornený na možné komplikácie.

HRT je zároveň prvolíniovou profylaktickou terapiou u žien s menopauzou do 45 rokov (stupeň odporúčania D), ako aj prostriedkom, ktorý účinne zmierňuje klinické autonómne symptómy charakteristické pre menopauzu. V každom prípade si otázka predpisovania HSL pacientke vyžaduje dôkladné gynekologické a mamologické vyšetrenie a sledovanie.

Na sledovanie účinnosti liečby osteoporózy v intervale 1-2 rokov sa vykonáva hodnotenie minerálnej hustoty kostí. Zároveň sa zvýšenie hustoty minerálov alebo dokonca absencia negatívnej dynamiky interpretuje ako prejav účinnosti liečby. Ak je to možné, je užitočné študovať dynamiku markerov kostnej resorpcie (napríklad produkty degradácie kolagénu typu I - N-telopeptid (NTX) v moči alebo C-telopeptid (CTX) v krvnom sére): pred začiatkom terapie a po 3 mesiacoch. Pokles ich hladiny o 30 % svedčí o účinnosti liečby, ako aj o tom, že ju pacient užíva správne. Ak pacient počas užívania odporúčanej liečby nezaznamená zníženie hladiny resorpčných markerov alebo zníženie kostnej minerálnej denzity alebo dôjde k nízkotraumatickej zlomenine, lekár by mal zhodnotiť nasledujúce faktory predtým, ako dospeje k záveru, že liečba je neúčinný. Najprv skontrolujte, či pacientka berie liečbu, ak áno, koľko neustále a či má prestávky. Po druhé, či ho užíva správne (dodržiava režim a frekvenciu príjmu) a či liečba antiosteoporotickými liekmi sprevádza príjem vitamínu D a vápnika. Ako ukazuje skúsenosť, práve v týchto jednoduchých veciach je najčastejšie príčina neefektívnosti.

Vo všeobecnosti je nízka kompliancia hlavným problémom pri liečbe osteoporózy. Prejavujú sa neplnením alebo neúplným plnením lekárskych odporúčaní o stravovaní a pohybovej aktivite, úplným odmietnutím liečby, prerušením začatej terapie. Ani vytvorenie ľahko použiteľných liekových foriem (predpisovaných raz týždenne, raz ročne, lieky s menším počtom vedľajších účinkov atď.) nevedie k výraznému zlepšeniu miery dodržiavania. Jednou z možných príčin sú nesprávne alebo neúplné predstavy pacientov o osteoporóze, nepochopenie cieľov a spôsobov jej liečby. Takže podľa výsledkov našej štúdie zo 128 skúmaných pacientov s osteoporózou 54 ľudí. (42 %) si neuvedomovalo, že vynechanie predpísaného lieku zvyšuje riziko zlomenín; 118 respondentov (92 %) sa domnievalo, že na prevenciu zlomenín stačí iba užívanie vitamínu D a vápnika v terapeutických dávkach; 55 ľudí (43 %) si bolo istých, že farmakoterapia im umožňuje prestať s fyzickými cvičeniami. Zároveň veľká väčšina (> 90 %) lekárov, ktorí týchto pacientov liečili, uviedla, že na každej alebo takmer každej konzultácii poskytujú pacientom informácie o týchto otázkach. Nízka informovanosť viedla k zníženiu motivácie pacientov: pacienti nevideli výhody liečby osteoporózy a každý tretí z nich neužíval antiosteoporotické lieky.

Okrem toho komplianciu zhoršujú ďalšie faktory: ťažký fyzický stav pacienta; finančné ťažkosti; nedostatok podpory rodiny; negatívna skúsenosť (zlomenina sa vyskytla na pozadí predpísanej terapie); odmietnutie osobnej zodpovednosti pacienta za svoje zdravie. Osobitné miesto medzi týmito faktormi zaujímajú psychosociálne zložky, predovšetkým prítomnosť depresívnej poruchy u pacienta. Podľa populačných štúdií má nadprahové symptómy depresie asi 42 % populácie a vo vyšších vekových skupinách tento údaj stúpa až na 76 %.

Vzťah medzi osteoporózou a depresívnymi poruchami je zložitý a mnohoúrovňový. S oboma ochoreniami sa spája množstvo spoločných rizikových faktorov a patogenetických komponentov: ženské pohlavie, pokročilý vek, chronická bolesť, chronické invalidizujúce ochorenia, podvýživa (nízka hmotnosť alebo naopak abdominálna obezita), dlhotrvajúca imobilizácia, poruchy spánku, sklon k pád z - pre krehkosť, hyperkortizolémiu, nedostatok vitamínu D atď. Staršie špecifické rizikové faktory depresie, ktoré súvisia aj s osteoporózou, pádmi a zlomeninami - poruchy zraku a sluchu, poruchy spánku, nedávna identifikácia novej choroby, fajčenie a alkohol zneužívanie. Posledné dva sú preukázané rizikové faktory osteoporózy. Je dokázané, že depresívne poruchy vedú k zníženiu minerálnej hustoty kostí a zvýšeniu rizika zlomenín. Depresia zase zhoršuje priebeh osteoporózy, spomaľuje rehabilitáciu a znižuje adherenciu k liečbe.

Charakteristiky klinického obrazu tejto patológie u starších ľudí sťažujú diagnostiku depresie. Ide o absenciu alebo minimálnu závažnosť smútku, melanchólie, sťažností na zlú náladu a prejavy iba (alebo prevažne) somatických porúch: pretrvávajúca bolesť rôznej lokalizácie, autonómna dysfunkcia, zhoršenie fyzickej výkonnosti, zmeny spánku, chuti do jedla, hmotnosť. Všetko uvedené diktuje potrebu včasnej cielenej detekcie a liečby depresie u pacientov s osteoporózou, ako aj detekciu a liečbu osteoporózy u pacientov s depresiou vo všeobecnej lekárskej sieti, čo je v súlade s odporúčaniami WHO, ale zatiaľ nie je každodennou praxou.

Na druhej strane nízka kompliancia pri osteoporóze môže súvisieť s nedostatočnými schopnosťami lekárov poradiť pacientovi s touto patológiou. Častými chybami je zneužívanie medicínskych pojmov, direktívny (paternalistický) prístup k predpisovaniu odporúčaní, ignorovanie psychických charakteristík a okolností života pacienta, prílišná snaha „tlačiť“ pacienta, aby urobil jediné správne (z pohľadu lekára ) rozhodovacie, kultúrne, jazykové bariéry atď. Preto je dnes potrebné, aby si lekári osvojili zručnosti behaviorálneho poradenstva. Takéto poradenstvo je zamerané na úpravu životosprávy a systematickú medikáciu u pacienta, ktorý ešte nemá príznaky ochorenia (a problémy s ním spojené), ale s vysokým rizikom komplikácií. Kľúčovými znakmi behaviorálneho poradenstva pri osteoporóze je schopnosť lekára určiť úroveň vedomostí pacienta o jeho chorobe a individuálnom riziku zlomenín, schopnosť posúdiť pripravenosť pacienta na liečbu, nájsť individuálne zdroje motivácie pacienta a kompetentne povzbudiť pacienta zmeniť správanie (diéta, cvičenie, lieky).

Vo všeobecnosti možné spôsoby zlepšenia kompliancie pri osteoporóze sú uvedené v nasledujúcich oblastiach. Po prvé, ide o zlepšenie kvality interakcie medzi lekárom a pacientom. Množstvo štúdií teda svedčí o efektívnosti vzdelávacích programov pre lekárov (o identifikácii a liečbe depresie, nácviku vedenia preventívnych motivačných rozhovorov a pod.), hoci si táto problematika vyžaduje ďalšie štúdium. Po druhé, osvedčili sa vzdelávacie programy – takzvané „Zdravotné školy pre pacientov s osteoporózou“. Okrem toho je žiaduci dlhodobý manažment pacienta s osteoporózou jedným lekárom, ktorý umožňuje sledovať rizikové faktory, pozorovať a konzultovať s ním dynamiku, korigovať terapiu s prihliadnutím na komorbidity, psychickú podporu a prácu s rodinou. Kompetencia všeobecného lekára umožňuje najlepšie vykonávať takúto prácu, avšak funkcie „doktora-manažéra“ a kvalitne liečiť pacienta s osteoporózou môže prevziať každý kvalifikovaný odborník.

Literatúra

1. Kanis J.A. V mene vedeckej skupiny Svetovej zdravotníckej organizácie (2007). Hodnotenie osteoporózy na úrovni primárnej zdravotnej starostlivosti. Technickú správu. Centrum spolupráce Svetovej zdravotníckej organizácie pre metabolické ochorenia kostí, University of Sheffield, Spojené kráľovstvo. 2007: Vytlačené na University of Sheffield.
2. Lesnyak O. M. Audit stavu problému osteoporózy v Ruskej federácii // Preventívna medicína. 2011, ročník 14, číslo 2, 7-10.
3. Osteoporóza / Ed. O. M. Lesnyak, L. I. Benevolenskaya. 2. vyd., prepracované. a dodatočné (Séria "Klinické odporúčania"). M.: GEOTAR-Media, 2011. 272 ​​​​s.
4. Zakroeva A. G. Andriyanova O. V., Solodovnikov A. G. Porovnávacia štúdia ukazovateľov duševného zdravia a ich asociácií s rizikovými faktormi chronických neprenosných chorôb u vidieckej a mestskej populácie // Ural Medical Journal. 2009; 2: 83-93.
5. Chang-Quan H., Xue-Mei.Z., Bi-Rong D., Zhen-Chan L., Ji-Rong Y., Qing-Xiu L. Zdravotný stav a riziko depresie u starších ľudí: metaanalýza publikovanej literatúry // Age Aging. 2010; 39:23-30.
6. Paudel M. L., Taylor B. C., Diem S. J., Stone K. L., Ancoli-Israel S., Redline S., Ensrud K. E. Osteoporotické zlomeniny v študijnej skupine mužov. Asociácia medzi depresívnymi symptómami a poruchami spánku u starších mužov žijúcich v komunite // Am Geriatr Soc. 2008; 56(7): 1228-1235.
7. Zakroyeva A., Goldberg D., Gask L., Leese M.Školenie ruských rodinných lekárov v zručnostiach duševného zdravia // Eur J Gen Practice. 2008; 14(1):19-22.
8. Toroptsova N. V., Nikitinskaya O. A."Osteoscreening Rusko" - sociálny program na identifikáciu rizika zlomenín v populácii: prvé údaje // Praktický lekár. 2012, č. 3, 45-48.

O. M. Lesnyak,doktor lekárskych vied, profesor
A. G. Zakroeva, Kandidát lekárskych vied, docent

GBOU VPO UGMA Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska, Jekaterinburg

Osteoporóza je systémové ochorenie skeletu charakterizované úbytkom kostnej hmoty, porušením mikroarchitektoniky kostí, po ktorom nasleduje zvýšená krehkosť kostí a zvýšené riziko zlomenín. K úbytku kostnej hmoty dochádza postupne a často sa diagnostikuje až po zlomeninách. Keďže ženy žijú dlhšie, zvyšuje sa riziko osteoporózy a zlomenín.

U dospelých jedincov je minerálne zloženie kostného tkaniva determinované vplyvom viacerých faktorov: dedičnosť, fyzická aktivita, stravovacie návyky a hormonálny stav. Niekoľko rokov po dosiahnutí vrcholu kostnej hmoty vo veku 30-35 rokov začína jej úbytok, čo je univerzálny fenomén ľudskej biológie, vyskytujúci sa bez ohľadu na pohlavie, rasu, povolanie, zvyčajnú činnosť, znaky ekonomického rozvoja, geografickú oblasť. rezidencie a historickej éry. Priemerný úbytok kostnej hmoty u ženy je približne 1 % ročne v pomere k úrovni maximálnej kostnej hmoty v reprodukčnom veku. K zrýchleniu tohto procesu dochádza počas prvých piatich rokov po menopauze.

Primárna alebo involučná osteoporóza je systémová lézia skeletu starších ľudí (50 rokov a starších).

Primárny

Primárna osteoporóza sa patogeneticky vyvíja vo forme dvoch klinických variantov:

• po menopauze;
• senilný alebo senilný

Rizikové faktory pre primárnu osteoporózu sú často dedičné a súvisia aj s rodinnou a/alebo osobnou anamnézou:

• starší vek;
• pôvabné, nízke ženy s krehkou postavou a svetlou pokožkou, najmä z radov obyvateľov krajín severnej Európy a Ázie;
• rodinná anamnéza zlomenín;
• neskôr ako menarche (po 15 rokoch);
• skorá menopauza (pred 50 rokmi);
• oligo- alebo amenorea v reprodukčnom veku;
• anovulácia a neplodnosť;
• viac ako 3 tehotenstvá a pôrod v reprodukčnom veku;
• predĺžená laktácia (viac ako 6 mesiacov)

Sekundárne

Sekundárna osteoporóza je multifaktoriálne ochorenie, pri ktorom zohrávajú úlohu tieto faktory:

• endokrinné (hypertyreóza, hypoparatyreóza, hyperkortizolizmus, diabetes, hypogonadizmus);
• podvýživa a nedostatok vápnika v strave;
• nadmerný príjem alkoholu, nikotínu, kávy (viac ako 5 šálok denne);
• dlhodobé užívanie (viac ako 4 týždne) kortikosteroidov, heparínu, antikonvulzív;
• genetické faktory: neúplná osteogenéza, nízky vrchol kostnej hmoty;
• ďalšie faktory: chronické zlyhanie obličiek, znížená absorpcia vápnika v čreve, predĺžená imobilizácia, fyzická nečinnosť.

Frekvencia primárnej osteoporózy vo vyspelých krajinách je 25-40% s prevahou tohto ochorenia medzi bielymi ženami. Vo veku 70 rokov má 40 % bielych žien v anamnéze aspoň jednu zlomeninu v dôsledku osteoporózy. Medzi čiernymi africkými ženami je výskyt osteoporózy 11-12%. Medzi obyvateľmi Moskvy bola osteoporóza bedrových stavcov v populácii žien vo veku 50 a viac rokov zistená u 23,6%. Frekvencia zlomenín kostí u žien vo vekovej skupine 50-54 rokov sa zvyšuje 4-7 krát v porovnaní s mužmi v rovnakom veku a naďalej stúpa vo vyšších vekových skupinách. U žien, ktoré prekonali zlomeniny kostí, je osteoporóza zistená v 70% prípadov.

V kostnom tkanive neustále prebiehajú procesy tvorby a resorpcie. V procesoch jeho vzniku hrajú vedúcu úlohu osteoblasty, resorpcia – osteoklasty (obr. 14). V období dosahovania maxima kostnej hmoty prevažujú procesy tvorby nad procesmi resorpcie. Úbytok kostnej hmoty v menopauze je primárne sprevádzaný poškodením kostí s prevahou hubovitej hmoty (stavcové telá, distálne kosti predlaktia a pod. (obr. 15).

Senilná osteoporóza sa vyvíja po 70. roku života a je charakterizovaná prevládajúcou léziou tubulárnych kostí s nárastom zlomenín bedra. Pri rovnakej rýchlosti úbytku kostnej hmoty závisí závažnosť jeho nedostatku u starších žien predovšetkým od veľkosti jeho maximálnej hmotnosti. Nedostatok pohlavných hormónov v menopauze môže mať priamy aj nepriamy vplyv na stav kostného tkaniva.

Patogenéza

Patogenéza osteoporózy pri stavoch s nedostatkom estrogénu je charakterizovaná:

• zvýšená citlivosť na parathormón v dôsledku zvýšenia obsahu receptorov parathormónu v kostnom tkanive a zvýšenej resorpcie;
• zníženie hladiny kalcitonínu, ktorý stimuluje syntézu kalcitriolu v obličkách, a teda zníženie absorpcie Ca;
• zvýšené vylučovanie Ca v moči;
• znížená absorpcia vápnika v čreve;
• znížená hydroxylácia vitamínu D v obličkách;
• nedostatočný prísun Ca do kostného tkaniva

Priamy účinok exogénnych a endogénnych pohlavných hormónov (estradiol, progesterón a testosterón) na kostné tkanivo sa uskutočňuje ich väzbou na špecifické receptory na osteoblastoch. Hubovité kostné tkanivo je teda akýmsi cieľovým orgánom pre pohlavné hormóny.

Procesy tvorby a resorpcie kostného tkaniva sú spojené aj s vplyvom množstva lokálnych faktorov, ktoré môžu pôsobiť na osteoblasty a osteoklasty inhibične a stimulačne. Proliferácia, diferenciácia a celková aktivita osteoblastov (syntéza kolagénu, tvorba kostnej matrice) sú teda stimulované transformujúcim rastovým faktorom, inzulínu podobnými rastovými faktormi (somatomedíny), α-mikroglobulínom, osteopektínom a ďalšími faktormi. Stimuláciu proliferácie, diferenciácie a resorpčnej aktivity osteoklastov vykonávajú prostaglandíny E2, interleukíny-1 a -6, vazoaktívny črevný peptid, interferón, tumor nekrotizujúci faktor, lymfotoxíny, makrofágový kolonizačný faktor a pod. hubovitá vrstva narúša štruktúru kostí a prispieva k zlomeninám.

Všeobecne uznávaná hypotéza o mechanizme rozvoja osteoporózy je založená na myšlienke ochranného účinku estrogénov vo vzťahu ku kostnému tkanivu. Zníženie hladiny estrogénnych vplyvov rôznych etiológií spôsobuje, že kostné tkanivo je citlivejšie na rozlišovací účinok parathormónu a/alebo vitamínu D3. Ochranný účinok estrogénov sa realizuje prostredníctvom kalcitonínu, ktorého sekréciu estrogény stimulujú. V tomto smere v postmenopauze stúpa potreba Ca, na udržanie rovnováhy ktorého je potrebné dopĺňať dennú potrebu v množstve 500 až 1500 mg. V súlade so zmenami hustoty kostí, pri znížení hustoty kostí o 10%, sa riziko zlomenín chrbtice a proximálnej časti stehennej kosti zvyšuje 2-3 krát.

Pokles hustoty hubovitej hmoty stavcov na začiatku postmenopauzy je v priamom vzťahu k počiatočnému objemu kostného tkaniva: čím vyššia je hustota kostného tkaniva, tým väčšia je veľkosť absolútnej straty. Obzvlášť veľká je strata kostného tkaniva na začiatku postmenopauzy, keď sa hmotnosť hubovitej hmoty vertebrálnych procesov znižuje ročne o 5% a kortikálna vrstva - o 1,5%.

Pri vzniku OP súvisiaceho s vekom hrá parathormón úlohu mediátora. Zmeny v homeostáze minerálov a nedostatok kostného tkaniva sa vyvíjajú na pozadí zníženia funkcie prištítnych teliesok, endokrinnej funkcie obličiek a iných prejavov involúcie súvisiacej s vekom.

Klinický obraz

Osteoporóza sa rozvíja postupne a môže zostať dlho nepovšimnutá. Prejav jeho charakteristických symptómov dosahuje maximum asi po 10-15 rokoch (obr. 16).

Hlavnými klinickými príznakmi sú bolesti kostí, najmä často v kostiach driekovej alebo hrudnej chrbtice, ktoré môžu prechádzať až do obrazu ischias. Dochádza k pomalému poklesu výšky so zodpovedajúcimi zmenami v držaní tela, progresívnym obmedzením motorickej aktivity chrbtice a úbytkom telesnej hmotnosti.

Pacienti sú často dlhodobo liečení bez dostatočného efektu na „radikulitídu“, chybne diagnostikovaný mnohopočetný myelóm, metastázy zhubného nádoru, mnohopočetné poranenia chrbtice.

Zlomeniny sú neskorým a najmarkantnejším prejavom osteoporózy. Často sa zlomeniny vyskytujú doma pri páde z výšky rastu. Najčastejšie pozorované zlomeniny polomeru, stavcov. Obzvlášť tragické sú zlomeniny krčka stehnovej kosti, úmrtnosť sa pozoruje v 20-25% prípadov počas prvých 6 mesiacov a ťažké postihnutie sa vyskytuje v 40-45% prípadov.

Diagnóza osteoporózy

1. Štúdium anamnézy
2. Stanovenie telesnej hmotnosti a výšky
3. Stanovenie minerálnej hustoty kostí

Jednofotónové denzitometre bežne používané na meranie minerálnej hustoty kostí v ruke, distálnych kostiach predlaktia alebo dolnej časti nohy. Zariadenie tejto triedy je ľahko ovládateľné, mobilné, malých rozmerov a nízkej hmotnosti, nevyžaduje samostatnú miestnosť a dlhodobé školenie operátorov. Trvanie jednej štúdie (bez analýzy údajov) je 5-10 minút. Na skríningové štúdie možno použiť jednofotónové denzitometre.

Zároveň je potrebné vziať do úvahy, že ukazovatele minerálnej hustoty distálnych častí kostného skeletu u značného počtu žien v peri- a postmenopauze sa môžu len málo líšiť od normy a nie vždy odrážajú vek metabolické zmeny.

Dvojfotónová röntgenová denzitometria je založená na použití modifikácie dvojfotónových rádionuklidových denzitometrov. Najnovšie modely umožňujú preskúmať akúkoľvek kosť a celú kostru v dvoch a viacerých projekciách. Zvýšením počtu detektorov sa výrazne skrátil čas vyšetrenia. Trvanie štúdie je 1-15 minút v závislosti od okamžitej úlohy a modelu zariadenia.

Kvantitatívna počítačová tomografia. Hlavné nevýhody tejto metódy sú spojené s ťažkosťami, ktoré vznikajú pri štúdiu malých kostí v dôsledku takzvaného „efektu čiastočného objemu“ a s pomerne veľkou celkovou radiačnou záťažou pri dlhodobých dynamických pozorovaniach.

Ultrazvuková denzitometria. Má výhody pri vyšetrovaní žien po menopauze, pretože na pozadí nedostatku estrogénu sú primárne postihnuté trabekulárne kosti. Predmetom štúdia je zvyčajne kalkaneus.

Röntgenová diagnostika- informatívny, keď je úbytok kostnej hmoty nad 30%.

Na posúdenie aktivity procesov tvorby a resorpcie kostí, ako aj pri dynamickom hodnotení účinnosti liečby sa uchyľujú k stanovovaniu biochemických markerov.

Prevencia

Udržiavanie kostnej hmoty je jednoduchšia úloha ako jej obnova. V tomto ohľade je obzvlášť dôležitá prevencia osteoporózy, ktorá by sa mala vykonávať počas celého života ženy. Zároveň je potrebné venovať veľkú pozornosť tvorbe vrcholovej kostnej hmoty a vytvoreniu maximálne pevnej kostry do puberty a prevencii postmenopauzálneho a vekom podmieneného deficitu minerálneho zloženia kostného tkaniva.

Keďže genetické determinanty kostného tkaniva sú vopred určené, pozornosť by sa mala zamerať na faktory prostredia, obdobie rastu kostí počas dospievania, tehotenstva, laktácie a perimenopauzálneho obdobia.

• úplná výživa s primeraným príjmom potravín obsahujúcich vápnik;
• fyzická aktivita, "schopnosť padať";
• vylúčenie zlých návykov (fajčenie, káva, alkohol);
• udržiavanie pravidelného menštruačného cyklu v reprodukčnom veku;
• aktívna reklama preferencie mliečnych nápojov pred sýtenými;
• včasná identifikácia rizikových skupín;
• vymenovanie doplnkov vitamínu D a vápnika, vrátane. a u žien nad 70 rokov;
• prevencia progresívneho znižovania peri- a postmenopauzálneho úbytku kostnej hmoty sa dosahuje aj podávaním prípravkov obsahujúcich pohlavné hormóny

Všeobecne sa uznáva, že žena po menopauze by mala denne prijímať 1200 – 1500 mg vápnika, čo je prednostne kompenzované plnohodnotnou stravou. Mliečne výrobky sú najprirodzenejším zdrojom vápnika. V prípade nedostatku enzýmov, alergie na mlieko alebo problémov s krvnými lipidmi sa môžu použiť vápnikové tablety. Vitamín D stimuluje vstrebávanie vápnika v čreve, znižuje aktivitu parathormónu a zvyšuje aktivitu procesov tvorby kostí.

Liečba

Vzhľadom na to, že patogenéza postmenopauzálnej osteoporózy je pomerne zložitá a nejednoznačná, cieľom liečby tejto skupiny pacientok je blokovať procesy kostnej resorpcie a zároveň aktivovať procesy kostnej tvorby.

Na liečbu osteoporózy sa používajú:

1. Prípravky pohlavných hormónov:
   • estrogény + gestagény, vo forme mono-, dvoj- a trojfázových prípravkov;
   • estrogény + androgény
2. kalcitonín
3. bisfosfonáty
4. vitamín D

I. Mechanizmus ochranného účinku estrogénov na kostné tkanivo:

• aktivácia syntézy kalcitonínu;
• blokáda aktivity parathormónu znížením jeho syntézy alebo znížením citlivosti osteoklastov;
• znížená citlivosť kostného tkaniva na absorbovateľné pôsobenie metabolitov vitamínu D3;
• aktivácia procesov hydroxylácie vitamínu D 3 v obličkách a jeho premena na aktívnu formu 1,25-dihydroxycholekalciferol;
• zvýšená absorpcia vápnika v čreve;
• zníženie katabolického účinku tyroxínu v dôsledku zvýšenej syntézy tyreoglobulínu

Optimálne dávky estrogénov na prevenciu a liečbu osteoporózy:

• estradiol-valerát 2 mg denne;
• konjugované estrogény - 0,625 mg

Ochranný účinok gestagénov na kostné tkanivo sa prejavuje vo forme priameho účinku cez špecifické receptory na osteoblastoch a nepriamo blokovaním receptorov pre glukokortikoidy a znížením ich inhibičného účinku na kostné tkanivo.

Kontraindikácie hormonálnej substitučnej liečby pri osteoporóze:

• nádory maternice, vaječníkov a mliečnych žliaz;
• krvácanie z maternice neznámeho pôvodu;
• akútna tromboflebitída;
• akútne tromboembolické ochorenie;
• tromboembolické poruchy spojené s príjmom estrogénu;
• zlyhanie obličiek a pečene;
• ťažké formy cukrovky

V priebehu substitučnej liečby je potrebná kontrola krvného tlaku, onkocytologické vyšetrenie, ultrazvuk pohlavného ústrojenstva a mamografia raz ročne, pravidelná účasť pacientok na miniprednáškach a skupinových diskusiách o výhodách a bezpečnosti hormonálnej liečby každé tri mesiace.

Postmenopauzálna hormonálna terapia zostáva terapiou voľby na prevenciu a liečbu postmenopauzálnej osteoporózy.

Hormonálna substitučná liečba má pozitívny vplyv na kostnú hmotu. Placebom kontrolovaná štúdia ukázala, že po troch rokoch nepretržitej liečby bolo minerálne zloženie kostí predlaktia o 9 % vyššie ako u žien v skupine s placebom (obr. 17).

Aby sa zabránilo osteoporóze, vymenovanie hormonálnych liekov je indikované na obdobie 5-8 rokov po menopauze. Pri vykonávaní substitučnej liečby sa nielen zastaví úbytok kostnej hmoty, ale zvýši sa minerálna hustota kostného tkaniva v chrbtici a, čo je dôležité, v krčku stehennej kosti.

II. kalcitonín(CT) sa predpisuje v prípadoch overenej osteoporózy, ak sú kontraindikácie predpisovania pohlavných hormónov alebo ak má pacient k nim negatívny postoj.

Hlavný biologický účinok CT:

• inhibuje kostnú resorpciu inhibíciou aktivity a znížením počtu osteoklastov;
• má výrazný analytický účinok na bolesť kostí prostredníctvom interakcie s P-endorfínmi;
• prispieva k reparačnej tvorbe kostí pri zlomeninách, blokuje rozklad kolagénu;
• zvyšuje prísun vápnika a fosforu do kostí

Tvorba CT v tele môže byť stimulovaná predpisovaním testosterónu, estrogénov, gestagénov a kombinovaných estrogén-progestínových prípravkov.

V klinickej praxi sa široko používa syntetické CT, ktoré je 20-40-krát aktívnejšie ako prirodzené (tabuľka 4).

Pacienti by mali dostávať 600–1200 mg vápnika denne popri CT. Nežiaduce reakcie sa pozorujú v 10-30% prípadov (nevoľnosť, závraty, polyúria, zimnica, návaly horúčavy).

III. bisfosfonáty(ksidifon) - aktívne analógy pyrofosfátu, ktoré blokujú procesy resorpcie kostí a predpisujú sa v dávke 5-7 mg / kg telesnej hmotnosti počas 14 dní, jeden cyklus liečby za 3 mesiace. Podľa biochemických a denzitometrických štúdií sa určuje zastavenie kostnej resorpcie. Vo vysokých dávkach môžu bisfosfonáty blokovať mineralizáciu kostí (!).

IV. Vitamín D 3. Jeho biologický účinok je:

• stimulácia absorpcie vápnika a fosforu v čreve;
• súčasný vplyv na procesy resorpcie a tvorby kostného tkaniva prostredníctvom blokády sekrécie parathormónu;
• zvýšenie koncentrácie vápnika a fosforu v matrici a stimulácia jej dozrievania;
• vplyv na rastové faktory, čo prispieva k zvýšeniu pevnosti kostí

Výber dávky vitamínu D3 sa uskutočňuje počas prvých dvoch týždňov pod kontrolou hladín vápnika v sére. Následne je potrebné kontrolovať rovnováhu vápnika každé 2-3 mesiace. Suplementácia vitamínu D je indikovaná doživotne, pretože môže byť účinným spôsobom prevencie stareckej osteoporózy.

Aktiváciu procesov tvorby kostí je možné dosiahnuť podávaním fluoridu sodného, ​​anabolických steroidov a aktívnych foriem vitamínu D. Fluorid sodný v dávke 75 mg s prídavkom vápnika pôsobí dlhodobo anabolicky na kostné tkanivo. Anabolické steroidy možno použiť pri ťažkej osteoporóze u starších ľudí, avšak nežiaduce účinky (hirzutizmus, prehĺbenie hlasu, zvýšené aterogénne lipidové frakcie a pod.) ich užívanie dlhodobo obmedzujú.

Napriek rôznorodosti metód prevencie a liečby postmenopauzálnej osteoporózy je najrozumnejšou metódou expozície na účely prevencie a patogeneticky správnej liečby použitie prípravkov obsahujúcich pohlavné hormóny.

Vážnym argumentom v prospech predpisovania hormonálnej substitučnej liečby ženám v akomkoľvek veku na prevenciu a liečbu stavov hormonálneho deficitu je dôkaz o 50 % znížení rizika zlomenín kostí predlaktia a krčka stehennej kosti po liečbe počas prvého 5-7 rokov po menopauze.

Vzhľadom na dôležitý medicínsky a spoločenský význam problému postmenopauzálnej osteoporózy a značné materiálne náklady spojené s liečbou a rehabilitáciou pacientok s osteoporózou a zlomeninami kostí v modernej spoločnosti je potrebné venovať osobitnú pozornosť skríningovým vyšetreniam na zistenie rizikové skupiny.

• Vykonanie prvého skríningu vo veku 50 rokov vám umožňuje identifikovať tri stupne rizika, zdôvodniť potrebu hormonálnej expozície a objasniť čas opätovného skríningu;
• Skríning vo veku 70 rokov umožňuje presnejšie predpovedať mieru rizika do veku 80 rokov ženy