27.03.2015

Железодефицитная анемия (ЖДА) является самой распространенной анемией. Ее удельный вес среди всех анемий составляет 80%. По данным ВОЗ – 600 млн человек страдает ЖДА. Наряду с железодефицитной анемией существует скрытый дефицит железа, распространенность которого в Европе составляет около 30% населения. Основными причинами развития железодефицитной анемии являются недостаточное поступление железа с едой, повышенная потеря железа из организма либо повышенная потребность организма в железе. Чаще всего ЖДА диагностируется у женщин репродуктивного возраста, беременных и детей различных возрастных групп.
Дефицит железа у детей оказывает влияние на развитие центральной нервной системы. Такие дети отстают
от сверстников в психомоторном развитии, отмечается снижение их познавательных способностей, внимания, работоспособности. У детей с дефицитом железа в организме отмечается снижение иммунитета и неспецифических факторов защиты, в результате чего повышается заболеваемость ОРВИ и частота формирования хронических очагов инфекции (тонзиллиты, аденоидиты и др.).
Наличие дефицита железа в начале беременности способствует развитию ЖДА во II и III триместрах беременности. По данным литературы, наличие железодефицитной анемии во время беременности повышает риск развития осложнений беременности и родов, а также оказывает отрицательное влияние на развитие плода. Так, у беременной с ЖДА повышается риск развития гестоза, преждевременного прерывания беременности, несвоевременного излития околоплодных вод, повышенной кровопотери в родах, септических послеродовых осложнений и др. Для плода наличие железодефицитной анемии у матери может быть причиной внутриутробной гипоксии, гипотрофии, анемии.

Всасывание железа в кишечнике, его транспорт и депонирование
Железо поступает в организм человека с продуктами питания. В среднем суточный рацион человека содержит 15-20 мг железа, но всасывается всего 1,5-2 мг. Всасывание железа происходит в двенадцатиперстной кишке и проксимальных отделах тощей кишки. Транспорт железа от места всасывания осуществляется специфическим переносчиком – плазматическим белком трансферрином. Депонируется железо в печени, селезенке в виде ферритина и гемосидерина. В молекуле ферритина железо локализуется внутри протеиновой оболочки из апоферритина, которая может поглощать Fe 2+ и окислять его до Fe 3+ . Синтез апоферритина стимулируется железом. При дефиците железа синтез апоферритина резко возрастает.

Фонды железа в организме
В организме условно можно выделить такие фонды железа, как депонированный, транспортный и гемоглобиновый. При наличии дефицита железа происходит последовательное истощение основных его фондов.
Фонд депонированного железа в условиях дефицита истощается в первую очередь. При этом количества в организме этого металла, необходимого для функционирования тканевых ферментов и синтеза гема, достаточно, клинических признаков дефицита железа нет.
Фонд железа в составе транспортных белков ослабляется после истощения запасов депо. При уменьшении железа в составе транспортных белков возникает дефицит его в тканях, вследствие чего происходит снижение активности железосодержащих тканевых ферментов. Клинически это проявляется развитием сидеропенического синдрома.
Истощение гемоглобинового фонда железа происходит в последнюю очередь. Уменьшение запасов этого металла в составе гемоглобина приводит к нарушению транспорта кислорода в ткани, что проявляется развитием анемического синдрома.

Стадии железодефицитного состояния
ЖДА является последней стадией дефицита железа в организме. Клинических признаков дефицита железа на начальных стадиях нет, и диагностика предклинических стадий железодефицитного состояния стала возможной лишь благодаря развитию методов лабораторной диагностики (табл. 1). В зависимости от выраженности дефицита железа в организме различают три стадии:
1 – прелатентный дефицит железа в организме;
2 – латентный дефицит железа в организме;
3 – железодефицитная анемия.

Прелатентный дефицит железа в организме
На этой стадии в организме происходит истощение депо. Основной формой депонирования железа является ферритин – водорастворимый гликопротеиновый комплекс, который содержится в макрофагах печени, селезенки, костного мозга, в эритроцитах и сыворотке крови. Лабораторным признаком истощения запасов железа в организме является снижение уровня ферритина в сыворотке крови. При этом уровень сывороточного железа сохраняется в пределах нормальных значений. Клинические признаки на этой стадии отсутствуют, диагноз может быть установлен лишь на основании определения уровня сывороточного ферритина.

Латентный дефицит железа в организме
Если не происходит адекватного восполнения дефицита железа на первой стадии, наступает вторая стадия железодефицитного состояния – латентный дефицит железа. На этой стадии в результате нарушения поступления необходимого металла в ткани отмечается снижение активности тканевых ферментов (цитохромов, каталазы, сукцинатдегидрогеназы и др.), что проявляется развитием сидеропенического синдрома. К клиническим проявлениям сидеропенического синдрома относится извращение вкуса, пристрастие к острой, соленой, пряной пище, мышечная слабость, дистрофические изменения кожи и придатков и др.
На стадии латентного дефицита железа в организме более выражены изменения в лабораторных показателях. Регистрируются не только истощение запасов железа в депо – снижение концентрации ферритина сыворотки, но и снижение содержания железа в сыворотке и белках-переносчиках.
Сывороточное железо – важный лабораторный показатель, на основании которого возможно проведение дифференциальной диагностики анемий и определение тактики лечения. Но следует помнить, что делать выводы о содержании железа в организме лишь по уровню сывороточного железа нельзя. Во-первых, потому что уровень сывороточного железа подвержен значительным колебаниям в течение суток, зависит от пола, возраста и др. Во-вторых, гипохромные анемии могут иметь различную этиологию и патогенетические механизмы развития, и определение лишь уровня сывороточного железа не дает ответа на вопросы патогенеза. Так, если при анемии отмечается снижение уровня сывороточного железа наряду со снижением ферритина сыворотки, это свидетельствует о железодефицитной этиологии анемии, и основной тактикой лечения является устранение причин потери железа и восполнение его дефицита. В другом случае сниженный уровень сывороточного железа сочетается с нормальным уровнем ферритина. Это встречается при железоперераспределительных анемиях, при которых развитие гипохромной анемии связано с нарушением процесса высвобождения железа из депо. Тактика лечения перераспределительных анемий будет совершенно другой – назначение препаратов железа при данной анемии не только нецелесообразно, но может причинить вред больному.
Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) – лабораторный тест, который дает возможность определить степень так называемого «Fe-голодания» сыворотки. При определении ОЖСС в исследуемую сыворотку добавляют определенное количество железа. Часть добавленного железа связывается в сыворотке с белками-переносчиками, а железо, которое не связалось с белками, удаляют из сыворотки и определяют его количество. При железодефицитных анемиях сыворотка пациента связывает больше железа, чем в норме, – регистрируется увеличение ОЖСС.
Насыщение трансферрина железом , %. Основным белком-переносчиком железа в сыворотке крови является трансферрин. Синтез трансферрина происходит в печени. Одна молекула трансферрина может связать два атома железа. В норме насыщение трансферрина железом составляет около 30%. На этапе латентного дефицита железа в организме происходит снижение насыщения трансферрина железом (менее 20%).

Железодефицитная анемия
На этой стадии уже имеются выраженные клинические проявления, которые объединяют в два основные синдрома: сидеропенический и анемический. Сидеропенические проявления уже были описаны выше. Анемический синдром развивается в результате снижения содержания гемоглобина и эритроцитов в крови. Клинические проявления связаны с кислородным голоданием тканей и проявляются в виде астенического синдрома, головокружения, шума в ушах, тахикардии, обморочных состояний и др. На этой стадии в лабораторных анализах будут изменения как в общем анализе крови, так и в показателях, характеризующих обмен железа в организме.

Общий анализ крови
В общем анализе крови при ЖДА будут регистрироваться снижение уровня гемоглобина и эритроцитов. Умеренная эритроцитопения может проявляться при Нb <98 г/л, однако снижение эритроцитов <2 х 10 12 /л для ЖДА не характерно.
При ЖДА будут регистрироваться изменения морфологических характеристик эритроцитов и эритроцитарных индексов, отражающих количественно морфологические характеристики эритроцитов.

Морфологические характеристики эритроцитов
Размер эритроцитов – нормальный, увеличенный (макроцитоз) или уменьшенный (микроцитоз). Для ЖДА характерно наличие микроцитоза.
Анизоцитоз – различия в размерах эритроцитов у одного и того же человека. Для ЖДА характерен выраженный анизоцитоз.
Пойкилоцитоз – наличие в крови одного и того же человека эритроцитов разной формы. При ЖДА может быть выраженный пойкилоцитоз.
Цветовой показатель эритроцитарных клеток (ЦП) зависит от содержания в них гемоглобина. Возможны следующие варианты окрашивания эритроцитов:
нормохромные эритроциты (ЦП= 0,85-1,15) – нормальное содержание гемоглобина в эритроцитах. Эритроциты в мазке крови имеют равномерную розовую окраску умеренной интенсивности с небольшим просветлением в центре;
гипохромные эритроциты (ЦП<0,85) – содержание гемоглобина в эритроците снижено. В мазке крови такие эритроциты имеют бледно-розовую окраску с резким просветлением в центре. Для ЖДА гипохромия эритроцитов является характерной и часто сочетается с микроцитозом;
гиперхромные эритроциты (ЦП>1,15) – содержание гемоглобина в эритроцитах повышено. В мазке крови эти эритроциты имеют более интенсивную окраску, просвет в центре значительно уменьшен либо отсутствует. Гиперхромия связана с увеличением толщины эритроцитов и часто сочетается с макроцитозом;
полихроматофилы – эритроциты, окрашенные в мазке крови в светло-фиолетовый, сиреневый цвет. При специальной суправитальной окраске это – ретикулоциты. В норме могут быть единичными в мазке.
Анизохромия эритроцитов – различная окраска отдельных эритроцитов в мазке крови.

Эритроцитарные индексы
Средний объем эритроцита (mean cell volume – MCV) – количественный показатель объема эритроцитов. В зависимости от значений MCV происходит дифференциация анемий на микроцитарные, нормоцитарные и макроцитарные. Для ЖДА характерным является микроцитарный характер анемии.
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (mean cell hemoglobin – MCH) – по клиническому значению аналогично цветовому показателю. На основании значений МСН различают нормохромные, гиперхромные и гипохромные анемии. Для железодефицитной анемии характерным является гипохромный характер.
Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (mean cell hemoglobin concentration, MCHC) – характеризуется степенью насыщения эритроцитов гемоглобином и не зависит от объема эритроцитов. Для ЖДА характерным является снижение показателя МСНС.

Биохимический анализ крови
При развитии ЖДА в биохимическом анализе крови будут регистрироваться:
уменьшение концентрации сывороточного ферритина;
уменьшение концентрации сывороточного железа;
повышение ОЖСС;
уменьшение насыщения трансферрина железом.

Дифференциальная диагностика
При постановке диагноза ЖДА необходимо проводить дифференциальный диагноз с другими гипохромными анемиями (табл. 2).
Железоперераспределительные анемии – достаточно частая патология и по частоте развития занимает второе место среди всех анемий (после ЖДА). Она развивается при острых и хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях, сепсисе, туберкулезе, ревматоидном артрите, болезнях печени, онкологических заболеваниях, ИБС и др. Механизм развития гипохромной анемии при этих состояниях связан с перераспределением железа в организме (оно находится преимущественно в депо) и нарушением механизма реутилизации железа из депо. При вышеперечисленных заболеваниях происходит активация макрофагальной системы, когда макрофаги в условиях активации прочно удерживают железо, тем самым нарушая процесс его реутилизации. В общем анализе крови отмечается умеренное снижение гемоглобина (<80 г/л). Основным отличием от ЖДА являются:
повышенный уровень ферритина сыворотки, что свидетельствует о повышенном содержании железа в депо;
уровень сывороточного железа может сохраняться в пределах нормальных значений или быть умеренно сниженным;
ОЖСС остается в пределах нормальных значений либо снижается, что говорит об отсутствии Fe-голодания сыворотки.
Железонасыщенные анемии развиваются в результате нарушения синтеза гема, которое обусловлено наследственностью либо может быть приобретенным. Гем образуется из протопорфирина и железа в эритрокариоцитах. При железонасыщенных анемиях происходит нарушение активности ферментов, участвующих в синтезе протопорфирина. Следствием этого является нарушение синтеза гема. Железо, которое не было использовано для синтеза гема, депонируется в виде ферритина в макрофагах костного мозга, а также в виде гемосидерина в коже, печени, поджелудочной железе, миокарде, в результате чего развивается вторичный гемосидероз. В общем анализе крови будет регистрироваться анемия, эритропения, снижение цветового показателя. Для показателей обмена железа в организме характерно повышение концентрации ферритина и уровня сывороточного железа, нормальные показатели ОЖСС, повышение насыщения трансферрина железом (в некоторых случаях достигает 100%).
Таким образом, основными биохимическими показателями, позволяющими оценить состояние обмена железа в организме, являются ферритин, железо сыворотки, ОЖСС и % насыщения трансферрина железом.
Использование показателей обмена железа в организме дает возможность врачу-клиницисту:
– выявить наличие и характер нарушений обмена железа в организме;
– выявить наличие дефицита железа в организме на доклинической стадии;
– проводить дифференциальную диагностику гипохромных анемий;
– оценить эффективность проводимой терапии.

Остеопороз – ​системне захворювання скелета, яке характеризується зменшенням маси й порушенням архітектоніки кісткової тканини, що призводить до зниження її міцності та зростання ризику переломів. Для раннього виявлення пацієнтів із високим ризиком переломів, а також використання ефективних методів профілактики і лікування остеопорозу вкрай важлива обізнаність лікарів різних спеціальностей, зокрема первинної ланки, у даній проблемі. Цим та іншим важливим питанням було приділено увагу на міжнародній науково-практичній конференції «Захворювання кістково-м’язової системи та вік», яка проходила 21‑22 жовтня 2019 року в Києві. ...

24.01.2020 Кардіологія Приховані та наявні прояви залізодефіцитної анемії

Дефіцит заліза вважається найпоширенішою причиною анемії у світі. Залізодефіцитна анемія (ЗДА) проявляється затримкою розумового та моторного розвитку дітей і зниженням працездатності у дорослих. Під час вагітності ЗДА може бути причиною перинатальної смерті, недоношеності та низької ваги дитини при народженні (Kasperet al., 2015). Важливим аспектом проблеми є також коморбідність, оскільки анемія погіршує стан пацієнта із будь-якою патологією. ...

23.01.2020 Неврологія Настанови з діагностики та лікування прогресивної атаксії

Прогресивна атаксія – ​група рідкісних і складних неврологічних розладів, про які медпрацівникам нерідко бракує знань. До вашої уваги представлено огляд рекомендацій щодо діагностування та лікування цього стану, розроблених групою підтримки пацієнтів з атаксією De Silva et al. у Великій Британії (Orphanet Journal of Rare Diseases, 2019; 14 (1): 51). Атаксія може бути симптомом багатьох поширених станів, однак дані настанови сфокусовані саме на прогресивній, зокрема спадковій атаксії Фрідрейха, ідіопатичній спорадичній мозковій атаксії та специфічних нейродегенеративних розладах. ...

Catad_tema Патология беременности - статьи

Некоторые аспекты диагностики и лечения железодефицитных состояний в практической деятельности на современном этапе

А.Л. Тихомиров, С.И. Сарсания, Е.В. Ночевкин Московский государственный медико-стоматологический университет

Железодефицитная анемия является самой распространенной патологией в мире. В обзоре представлены современные данные по диагностике и ее лечению, приводятся режимы дозирования некоторых препаратов железа.

Ключевые слова: железодефицитная анемия, диагностика, лечение.

Some aspects of diagnosis and treatment of iron deficiency conditions in current clinical practice
A.L.Tikhomirov, S.I.Sarsaniya, E.V.Nochevkin Moscow State Medico-Stomatological University, Moscow
Iron deficiency anemia is a most common pathology in the world. This review presents current data regarding its diagnosis and treatment including dosing regimens of some iron medications.
Key words: iron deficiency anemia, diagnosis, treatment.

Введение

Несмотря на возросший интерес врачей к решению проблем железодефицитной анемии (ЖДА) и железодефицитных состояний, до сих пор данная нозология является самой распространенной патологией в мире после респираторных вирусных инфекций. В настоящее время общепризнано, что ЖДА является универсальным «интердисциплинарным» клинико-лабораторным феноменом, с которым сталкиваются врачи всех специальностей. Большой арсенал лекарственных средств для лечения, новые достижения в диагностике, не способствуют снижению числа больных железодефицитной анемией, что заставляет в очередной раз возвращаться к решению насущной проблемы. Учитывая данные многолетних исследований, на наш взгляд, это связано с неадекватным ведением этапов прелатентного и латентного дефицита железа, неадекватным назначением терапевтических доз, низким комплаен-сом к проводимой терапии, отсутствием достаточного по времени этапа поддерживающей терапии. Мы также не согласны с мнением некоторых авторов, что клиническая симптоматика при железодефи-цитной анемии проявляется поздно, когда уровень Hb падает до 50 г/л. Наоборот, при тщательном сборе анамнеза, уже латентный дефицит железа возможно предположить по жалобам пациента.

Эпидемиология

По данным Минздрава России, за 2000 г. было отмечено 1 278 486 случаев болезней крови и кроветворных органов, из них более 86% приходится на анемии. Железодефицитная анемия представляет серьезную проблему для здоровья общества, оказывая значительное влияние на физиологическое, психическое развитие, поведение и работоспособность. Исследование Всемирной организации здравоохранения и Мирового банка свидетельствуют о том, что ЖДА является третьей по распространенности причиной временной потери трудоспособности у женщин в возрасте 15-44 года.

С точки зрения значимости для общественного здравоохранения распространенность ЖДА в популяции, по мнению экспертов ВОЗ, может быть: умеренной - от 5 до 19,9%; средней - от 20 до 39,9% и значительной - 40% и более. При этом, экспертами ВОЗ отмечено, что при распространенности анемии более 40% проблема перестает быть чисто медицинской и требует принятия мер на государственном уровне. К таким мерам относятся фортификация (обогащение наиболее употребляемого населением продукта питания железом) и саплиментация (применение препаратов железа населением, представляющим собой группы риска развития анемии). В соответствии с решением, принятым Генеральной Ассамблеей ООН в 2002 г., руководители национальных систем здравоохранения должны способствовать разработке и внедрению комплекса территориально адаптированных мер, направленных на снижение распространенности анемии. К тому же мероприятия, направленные на борьбу с анемией, должны соответствовать принципам доказательной медицины.

В программе ЮНИСЕФ «Micronutrient Initiative* показана взаимосвязь между ЖДА и следующими экономически значимыми факторами: снижением реальной работоспособности, увеличением материнской смертности, негативным влиянием на развитие ребенка. Недостаток железа у младенцев и детей (латентный или клинически выраженный) связан с комплексом негематологических симптомов, включая задержку умственного и психомоторного развития. Перинатальный дефицит железа способствует нарушению миелинизации нервных волокон (Chapman и соавт., 1995).

В настоящее время во всем мире отмечается высокая распространенность железодефицитной анемии, которая рассматривается как клинико-гемато-логический симптомокомплекс, характеризующийся нарушением образования гемоглобина вследствие дефицита железа в сыворотке крови и костном мозге и развитием трофических нарушений в органах и тканях.

По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, частота анемии увеличилась за последние 10 лет более чем в 6 раз. Возрастные группы, в которых анемия встречается чаще, -это женщины детородного возраста, беременные и дети в возрасте 12-17 лет. Распространенность ЖДА у детей меняется с возрастом. В период быстрого роста дефицит железа достигает более 50%, при этом превалируют девочки (они быстрее растут, и у них появляются менструальные кровопотери). Так, проведенное в Японии исследование, показало, что латентная форма недостатка железа развивается у 71,8% школьниц уже через три года после начала менструации (Kagamimori и соавт.).

Среди детей от многоплодной беременности и детей с опережающим обычные нормы ростом ЖДА, на первом году жизни, выявляется более чем в 60% случаев. В пожилом возрасте половая разница постепенно исчезает, даже наоборот, отмечается преобладание мужчин с дефицитом железа. В отдельных группах населения частота встречаемости же-лезодефицитных состояний достигает 50 и даже 70-80%. (В.А.Александрова, Н.И.Александрова, 2002; WHO 2001). По данным официальной статистики МЗ СР России из числа женщин, закончивших беременность, в 1995 г. имели анемию 34,4%, а в2000 г. - 43,9%.

Анемия, изменяя гомеостаз материнского организма вследствие обменных, волемических, гормональных, иммунологических и других нарушений, способствует развитию акушерских осложнений (М.М.Шехтман, 2000; G.T.Bondevik, B.Eskeland, 2000; Б.Г.Давыдова, 2000; О.И.Линева, Ф.Н.Гильмиярова,2001).

Наряду с истинной ЖДА существует скрытый дефицит железа, который в Европе и России составляет 30-40%, а в некоторых регионах (Север, Северный Кавказ, Восточная Сибирь) - 50-60%. Дефицит железа определяется у 20-25 % всех младенцев, 43% детей в возрасте до 4 лет и до 50% подростков (девочки) (ВОЗ, 1992).

В соответствии с предложенной В.А. Бурлевым и соавт. (2006 г.) классификацией различают три стадии дефицита железа: предлатентный, латентный и манифестный.

Предлатентный дефицит железа характеризуется снижением запасов микроэлемента, но без уменьшения расходования железа на эритропоэз. Латентный дефицит железа - полное истощение запасов микроэлемента в депо, однако признаков развития анемии еще нет. Манифестный дефицит железа, или железодефицитная анемия - возникает при снижении гемоглобинового фонда железа и проявляется симптомами анемии и гипосидероза.

Обмен железа

Железо - жизненно важный для человека элемент, представлен в различных молекулярных системах: от маленьких комплексов в растворе до мак-ромолекулярных белков в мембране клеток и орга-нелл. Входит в состав гемоглобина, миоглобина, играет первостепенную роль во многих биохимических реакциях, принимает участие в росте клеток и пролиферации. В комплексе с порфирином, будучи включенным в структуру соответствующего белка, железо обеспечивает связывание и высвобождение кислорода, принимает участие в целом ряде важных окислительно-восстановительных процессов.

Участвует в активности оксидоредукции многочисленных митохондриальных энзимов, в синтезе ДНК (в составе коэнзима редуктазы рибонуклеотидов).
Железосодержащие биомолекулы выполняют следующие основные функции:

1. Транспорт электролитов (цитохромы, железосе-ропротеиды).
2. Транспорт и депонирование кислорода(миогло-бин, гемоглобин и др.).
3. Участие в формировании активных центров окислительно-восстановительных ферментов (оксида-зы, гидроксилазы и др.).
4. Транспорт и депонирование железа (трансфер-рин, ферритин и др.).
5. Запас железа или в форме ферритина (легко мо-билизируемая форма резерва) или в форме гемо-сидерина (трудно мобилизуемая форма резерва). Плазматический транспорт включает трансфер-ритиновое железо и составляет приблизительно 1% железа от общего объема организма.
6. Обеспечение функций иммунокомпетентных клеток.
7. Также были открыты два основных регулятора го-меостаза железа - протеин HFE и гепцидин.

В работах последних лет, некоторыми исследователями доказана роль гепцидина в контроле энтеро-цитарного, плацентарного и макрофагального метаболизма железа. Регуляция обмена железа связана с печенью и ее эндокринной функцией. Главным регулятором метаболизма железа в организме служит гормон гепатоцитов гепцидин. Гепцидин синтезируется в печени, его продукция усиливается цитокина-ми ИЛ1, ИЛ6 и ИЛ8 при воспалении, острофазном ответе и при перегрузке железом. Гемоювелин, мембранный белок, кодируемый в первой хромосоме и являющийся корецептором фактора морфогенеза костей, стимулирует печеночную продукцию гепци-дина, а его растворимые фрагменты подавляют геп-цидинообразование. Мишень гепцидина - белок ферропортин, экскретирующий железо из клеток, которые его накапливают. Ферропортин способствует переходу железа из энтероцитов в кровь. Гепци-дин подавляет его экспрессию. Также гепцидин снижает экспрессию транспортера DMTI, что уменьшает всасывание железа (Т. Ганц и соавт., 2002).

Механизмы регуляции продукции гепцидина

Продукция гепцидина в печени регулируется 3 главными факторами:

Запасами железа (изменения содержания в циркуляции связанного с трансферрином железа воспринимаются гепатоцитами, которые усиливают продукцию гепцидина в ответ на повышение уровня железа или снижают ее, реагируя на уменьшение количества циркулирующего железа);
эритропоэтической активностью (выделяются факторы, которые угнетают синтез гепцидина, что ведет к увеличению количества доступного для эритрона железа);
воспалением (воспалительные стимулы через повышение уровня ИЛ 6 запускают продукцию геп-цидина. Регуляция гепцидина обеспечивает необходимую степень проявления его основных биологических эффектов, к которым относятся угнетение всасывания в кишечнике и мобилизации из депо железа и увеличение его депонирования в макрофагах).

Первые 2 механизма непосредственно связаны с главной функцией гепцидина - регуляцией обмена железа. Информация об объеме депо железа постоянно передается гепатоцитам через гипотетический «регулятор резерва», который улавливает колебания запасов железа.

Роль такого регулятора может играть концентрация комплекса железа с трансферрином. На поверхности гепатоцитов этот комплекс взаимодействует с трансферриновыми рецепторами 1 типа (ТРФ1). При этом рецепторы трансферрина 2 типа (ТРФ2) образуют комплекс с белком.

Ранее было доказано, что гепцидин присутствует в сыворотке крови и моче человека, однако, по данным группы исследователей под руководством профессора Джаянта Арнольда (Великобритания, май 2010), гепцидин можно обнаружить в различных биологических жидкостях (слюна, желчь, перитоне-альная, плевральная жидкость). Эти данные могут быть важны для понимания этиопатогенеза анемии при хронических заболеваниях.

Мембранный протеин HFE (ранее называемый HLA-A) регулирует эндоцитоз рецептора трансфер-рина в клетку. Повреждение структуры протеина HFE может привести к неконтролируемому ускорению захвата железа в клетку и, таким образом, к ге-мохроматозу. Увеличение концентрации железа в организме наблюдается относительно редко, в результате чего клетками печени, кишечника и макрофагами синтезируется атипический белок HFE, усиливающий всасывание железа в желудочно-кишечном тракте и активно связывающий циркулирующее в крови железо с образованием нерастворимых комплексов. Они накапливаются во многих тканях организма (сердце, печени, поджелудочной железе, почках, коже и др.), необратимо нарушая их структуру и функцию. Постепенно у больных развиваются тяжелый сахарный диабет, сердечная и печеночная недостаточность, приводящие к смерти через 4-6 лет, если не будет начато своевременное лечение.

В норме процессы обмена железа в организме строго регулируются, поэтому их нарушение сопровождается либо его дефицитом, либо его избытком. Естественно, в организме есть приспособительные механизмы для предотвращения ферродефицита, в частности, повышение всасываемости железа в тонкой кишке, однако если не устранить причину фер-родефицита, происходит «срыв» адаптационных механизмов.

У женщин суточная потребность в железе составляет 1,5-1,7 мг при обильных менструальных кровотечениях она возрастает до 2,5-3 мг. Значительно увеличивается суточная потребность в железе в период беременности и нормально протекающих родов (в 2 раза), лактации (в 10 раз).

При потерях крови с выведением из организма более 2 мг железа в сутки развивается дефицит железа. Для естественного восстановления запаса железа в организме после родов потребуется 4-5 лет, а после обильной менструации - до полугода. Поэтому восполнять «утраченное» железо при помощи диеты - нерационально, а порой и опасно.

У беременных значительная часть усвоенного железа поступает в плаценту, костный мозг, печень. В первом триместре беременности и частично во втором происходит увеличение запасов железа, об этом свидетельствуют показатели гемоглобина: 120-135 г/л. Со второй половины беременности, особенно в третьем триместре и послеродовом периоде, содержание резервного железа снижается. Соответственно ниже и показатели гемоглобина - от 118 до 122 г/л. Даже при физиологическом течении беременности и отсутствии признаков ЖДА концентрации сывороточного железа достоверно снижается.

Основным источником железа для человека являются пищевые продукты животного происхождения (мясо, свиная печень, почки, сердце, желток), которые содержат железо в наиболее усвояемой форме (в составе гемма). Количество железа в пище при полноценном и разнообразном питании составляет 10-15 мг Fe/сут, из которых только 10-15% усваивается организмом. Усвоение железа из продуктов снижается после их тепловой обработки, при замораживании, длительном хранение. При анемии усвоение железа увеличивается до 30%. Железо абсорбируется преимущественно в двенадцатиперстной и проксимальных отделах тощей кишки.

В физиологических условиях всасывание железа в кишечнике состоит из последовательных стадий: захват щеточной каймой клеток слизистой оболочки; мембранный транспорт; внутриклеточный перенос и образование запасов в клетке; освобождение из клетки в кровоток (Strai S.K.S., Bomford A., McArdleH.I. , 2002 г.).

В кишечнике взрослого человека всасывается примерно 1-2 мг железа в сутки. Энтероциты ворсинок двенадцатиперстной кишки и проксимальной части тощей кишки ответственны почти за полную абсорбцию геминического и негеминического железа. Эти энтероциты являются результатом созревания и миграции мультипотентных исходных клеток, располагающиеся в дуоденальных криптах. Чтобы попасть из интестинального просвета в плазму, железо должно пересечь апикальную мембрану, сам энтероцит, а затем базолатеральную мембрану. Часть железа после поступления в энтероцит остается в нем и выводится при его отмирании и слущивании. Чем больше запасы железа в организме, тем большее его количество выводится таким путем.

Механизмы всасывания различны для двух типов всасывания железа, присутствующего в пище: неге-мового и гемового. Легче абсорбируется железо в составе гемма, нежели вне него. Гемовое железо всасывается как железопорфириновый комплекс с помощью специальных рецепторов, не подвержено влиянию различных факторов в просвете кишечника.

Негемовое железо всасывается как разновидность железа поступающего из солей железа. Абсорбция негемового железа определяется диетой и особенностями желудочно-кишечной секреции. Всасывается в виде железа, образующегося из комплексов Fe (III). Находится под влиянием обмена таких железосвя-зывающих белков, как трансферрин, муцины, интегрины и мобилферрины.

В индустриально развитых странах среднее содержание негемового железа в пище значительно выше, чем в развивающихся, и составляет 10-14 мг. Однако, по мнению ряда зарубежных авторов, даже в развитых странах женщины, придерживаясь модных диет, испытывают недостаток железа в пище (A.L.Heath, S.J.Fairweather-Tait, 2002 г.).

Абсорбцию железа тормозят: танины, содержащиеся в чае, карбонаты, оксалаты, фосфаты, эти-лендиаминтетрауксусная кислота, используемая в качестве консерванта, молоко, растительные волокна, отруби, антацидные препараты, тетрациклины. Аскорбиновая, лимонная, янтарная кислоты, фруктоза, цистеин, сорбит, никотинамид - усиливают всасывание железа.

Гемовые формы железа мало подвержены влиянию пищевых и секреторных факторов. Степень абсорбции железа зависит как от его количества в потребляемой пище, так и от биодоступности.

Обмен железа между тканевыми депо осуществляется специфическим переносчиком - плазматическим белком трансферрином, который представляет собой JЗ-глобулин, синтезируемый в печени. Трансферрин, содержащий железо, связывается с поверхностными рецепторами эритрокариоцитов, после чего начинается эндоцитоз: железо остается связанным с митохондриями клеток, а трансферрин без железа как апотрансферрин возвращается в сосудистое русло. Лишь одна треть трансферрина насыщена железом, остальное хранится в виде апо-трансферрина.

При повышеной потребности в железе, цикл рецептора трансферрина ускоряется и все больше рецепторов располагается на поверхности клетки. При этом внешняя (внеклеточная) часть рецептора все чаще подергается атаке экстрацеллюлярных протеаз. В результате воздействия протеаз от рецептора отделяется и попадает в кровь довольно стабильный фрагмент - пептид с молекулярной массой 95 кД, называемый «растворимым» рецептором трансферрина (soluble transferring receptor sTfR), концентрацию которого в сыворотке крови можно определить при помощи иммунологических методов. Уровень sTfR в крови отражает активность цикла рецептора трансферрина. Считается, что, связывая железо, трансферрин одновременно предохраняет ткани от действия активных радикалов кислорода, а также тормозит рост микробов, нуждающихся в железе.

В норме концентрация трансферрина в плазме составляет 250 мг/дл, что позволяет плазме связывать 250-400 мкг железа на 100 мл плазмы. Это так называемая общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС). В норме трансферрин насыщен железом на 20-45%. Насыщение менее чем на 20% расценивается как недостаточно активный кругооборот железа, т.е. наступает железодефицитный эритропоэз. Перенос железа через плаценту является активным процессом, т.к. транферрин не проникает через плацентарный барьер и идет только от матери к плоду, создавая повышенный, по сравнению с матерью, уровень сывороточного железа. Не соединившееся с трансферрином железо поступает в костный мозг (где включается в гем нормобла-стов), клетки печени (запасы ферритина) и другие клетки, где в составе более 70 железосодержащих ферментов участвует в различных физиологических процессах. Чем выше насыщение трансферри-на железом, тем выше утилизация железа тканями.

Баланс железа в организме регулируется также взаимодействием между гепцидином и рецепторами транспортировки железа ферропортинами. Гепцидин связывается с ферропортином, что приводит к снижению поступления железа из клеток. Чрезмерное количество гепцидина в организме может привести к развитию анемии. В то же время недостаток данного гормона приводит к избыточному накоплению железа в органах и тканях, что может их повредить.

В молекуле ферритина железо локализуется внутри протеиновой оболочки (апоферритин), которая может поглощать Fe 2 + и окислять его до Fe 3 +. Синтез апоферритина стимулируется железом. В норме концентрация ферритина в сыворотке тесно коррелирует с его запасами в депо, при этом концентрация ферритина, равная 1 мкг/л, соответствует 10 мкг железа в депо. Уровень сывороточного ферри-тина зависит не только от количества железа в тканях депо, но и от скорости высвобождения ферри-тина из тканей. Гемосидерин представляет собой деградированную форму ферритина, в которой молекула теряет часть протеиновой оболочки и денатурируется. Большая часть депонированного железа находится в виде ферритина, однако по мере увеличения количества железа увеличивается и его часть, существующая в виде гемосидерина. Ферри-тин накапливается в макрофагах печени, селезенке, и, как показали исследования последних лет - в головном мозге. Концентрация железа в головном мозге достигает 21,3 мг на 100 мг, тогда как в печени - всего 13,4 мг на 100 мг. (П.А.Воробьев, 2000).

Ферритин обеспечивает легкодоступный резерв для синтеза железосодержащих соединений и представляет железо в растворимой, неионной, нетоксичной форме. Запасы железа расходуются и возмещаются медленно и, поэтому, недоступны для экстренного синтеза гемоглобина при компенсации последствий острого кровотечения или других видов кровопотерь (Worwood, 1982).

У плода запасы железа создаются матерью: во время беременности она передает через плаценту будущему ребенку около 300 мг железа. Наиболее активно процесс передачи железа происходит на 28-32-й неделе беременности и нарастает параллельно увеличению массы плода: примерно 22 мг железа в неделю. Часть железа накапливается в запасах плаценты в виде плацентарного ферритина и при снижении запасов железа у матери начинает высвобождаться из плацентарных запасов, обеспечивая растущие потребности плода в железе. Насыщение плода железом может быть снижено при фетоплацентарной недостаточности, при патологическом течении беременности, многоплодной беременности. После рождения ребенок получает железо с грудным молоком. Если у кормящей матери в период беременности имелся некомпенсированный дефицит железа, то и в молоке будет отмечаться недостаточная его концентрация. Вместе с тем, растущий ребенок потребляет большое количество железа, истощая, даже в норме, его запасы в собственном депо.

Физиологические потери железа с мочой, потом, калом, волосами, ногтями, независящие от пола составляют 1-2 мг/сут; у менструирующих женщин -2-3 мг/сут. Однако при обильной менструации женщина за несколько дней может потерять от 50-150 мг железа, а при наличии таких заболеваний как миома матки, эндометриоз, потеря может доходить до 500 мг. При кормлении грудью большое количество железа теряется с молоком (табл. 1).

Суммарная потеря железа, связанная с нормально протекающей беременностью, родами и лактацией, составляет около 1400 мг, и для ее восполнения требуется 2-3 года.

Таким образом, потребность в железе существенно варьирует в зависимости от пола, возраста, физиологического состояния и других факторов.

Этиология ЖДА

Хронические постгеморрагические ЖДА

1. Маточные кровотечения. Меноррагии различного генеза, гиперполименорея (menses более 5 дней, особенно при появлении первых менструаций до 15 лет, при цикле менее 26 дней, наличие сгустков крови более суток), нарушение гемостаза, аборты, роды, миома матки, аденомиоз, внутриматочные контрацептивы, злокачественные опухоли.
Генез патологической кровопотери при подслизи-стой миоме матки связан, прежде всего, с ростом и локализацией миоматозных узлов, увеличением менструирующей поверхности, а также особенностями строения сосудов, кровоснабжающих подсли-зистые узлы (в этих сосудах утрачена адвентициаль-ная оболочка, что повышает их проницаемость). Причины возникновения патологической менструальной кровопотери при аденомиозе определяются, прежде всего, поражением мышечного слоя матки.

2. Кровотечения из ЖКТ. При выявлении хронической кровопотери проводится тщательное обследование пищеварительного тракта «сверху донизу» с исключением заболеваний ротовой полости, пищевода, желудка, кишечника, глистная инвазия анкилостомой.
У взрослых мужчин, женщин после менопаузы основной причиной железодефицита являются кровотечения из ЖКТ, которые могут спровоцировать: язвенная болезнь, диафрагмальная грыжа, опухоли, гастриты (алкогольные или вследствие лечения са-лицилатами, стероидами, индометацином).
У детей кровотечения из ЖКТ также могут играть роль в развитии дефицита железа, особенно при анафилактических реакциях на свежее молоко, гельминтозах и протозоонозах кишечника.
Нарушения в системе гемостаза могут привести к кровотечениям из ЖКТ.

3. Донорство (у 40% женщин приводит к скрытому дефициту железа, а иногда, главным образом, у женщин-доноров с многолетним стажем (более 10 лет) - провоцирует развитие ЖДА. При сдаче 500 мл крови теряется 250 мг железа (5-6% всего железа организма). Потребность в железе у женщин-доноров составляет 4-5 мг.
При обследовании больших групп доноров в Москве отклонения в показателях обмена железа и признаки железодефицита были отмечены у 20,6-49,3% обследованных (Левина А.А., 2001; Кози-нец Г.И., 2003). Частое взятие крови из вены у длительно болеющих и многократно обследующихся пациентов также может быть причиной дефицита железа.

4. Другие кровопотери: носовые, почечные, ятро-генные, искусственно вызванные при психических заболеваниях.

5. Кровоизлияния в замкнутые пространства: легочный гемосидероз, гломические опухоли, особенно при изъязвлении, эндометриоз.

ЖДА, связанные с повышенной потребностью в железе

Это - беременность, лактация, период полового созревания и интенсивного роста, воспалительные заболевания, интенсивные занятия спортом, лечение витамином В 12 у больных с В 12 дефицитной анемией.

Во время гестации железо усиленно расходуется вследствие интенсификации обмена веществ: в I триместре потребность в нем не превышает потребность до беременности, во II триместре увеличивается до 2-4 мг, в III триместре возрастает до 10-12 мг/сут. За весь гестационный период на кроветворение расходуется 500 мг железа, из них на потребности плода - 280-290 мг, плаценты - 25-100 мг. К концу беременности неизбежно наступает обеднение железом организма матери в связи с депонированием его в фетоплацентарном комплексе (около 450 мг), увеличением объема циркулирующей крови (около 500 мг) и в послеродовом периоде в связи с физиологической кровопотерей в III периоде родов (150 мг) и лактацией (400 мг). Процесс всасывания железа на протяжении беременности усиливается и составляет в I триместре 0,6-0,8 мг/сут, во II триместре 2,8-3 мг/сут, в III триместре до 3,5-4 мг/сут. Однако это не компенсирует повышенный расход железа, особенно в период костномозгового кроветворения плода (16-20 нед беременности) и увеличивается масса крови в материнском организме. Уровень депонированного железа у 100 % беременных к концу гестационного периода снижается.

Одним из наиболее важных патогенетических механизмов развития анемии беременных является неадекватно низкая продукция эритропоэтина (ЭПО). В угнетении продукции эндогенного ЭПО играет роль избыточная продукция провоспалительных цитокинов и прежде всего TNF-a, которая может иметь несколько причин, важнейшая из которых -латентно текущие инфекции (прежде всего уроге-нитальные). Установлено, что плацента в условиях гипоксии способна в больших количествах продуцировать провоспалительные цитокины. Помимо состояний гиперпродукции провоспалительных цито-кинов, вызванных собственно беременностью, возможна их гиперпродукция при сопутствующих хронических заболеваниях (хронические инфекции, ревматоидный артрит и др.).

ЖДА, связанные с нарушением поступления железа

Это - алиментарная (нутритивная) ЖДА. Неполноценное питание с преобладанием мучных и молочных продуктов. При сборе анамнеза необходимо учитывать особенности питания (вегетарианство, соблюдение постов, диеты). Некоторые вещества, присутствующие в рыбе и мясе, увеличивают биодоступность негемового железа. Таким образом, мясо одновременно является и источником гемового железа и усиливает всасывание негемового железа (Charlton, Bothwell, 1982). Имеет значение и сниженное содержание микроэлементов (меди, марганца, кобальта) в воде и пище.

Нарушение всасывания железа бывает одной из причин его недостатка. У некоторых больных, нарушенная абсорбция железа в кишечнике может маскироваться общими синдромами, такими как стеа-торрея, спру, целиакия или диффузный энтерит. Недостаточность железа часто возникает после резекции кишечника, желудка, гастроэнтеростомии. Атрофический гастрит и сопутствующая ахлоргид-рия также могут уменьшать всасывание железа. Плохой абсорбции железа могут способствовать снижение продукции соляной кислоты, уменьшение времени, необходимого для всасывания железа.

В последние годы изучается роль хеликобактер-ной инфекции в развитии ЖДА. Отмечено, что в некоторых случаях обмен железа в организме при эра-дикации неликобактера может нормализоваться и без дополнительных мер (Kurekci A.E., et al., 2005).

ЖДА, связанные с нарушением транспорта железа

Эти ЖДА связаны с врожденной антрансферри-немией, наличием антител к трансферрину, снижением трансферрина за счет общего дефицита белка. В очень редких случаях причиной анемии является нарушение образования гемоглобина вследствие недостаточного использования железа (нарушение взаимообмена железа между протоплазмой и ядром).

В последние годы были проведены исследования, которые выявили предрасположенность к ЖДА у лиц, имеющих в генотипе мутантную форму гена цитохрома 4501А1. Работы такого рода продолжаются. (Морозова А., 2001).

Также имеются работы, в которых исследователи выясняли причину отсутствия у некоторых детей с железодефицитной анимией (ЖДА), ответа на принятие адекватной дозы железа внутрь. Исследовали 5 семей, в которых более чем у одного члена семьи наблюдался хронический дефицит железа в организме. В результате специалисты обнаружили разнообразные мутации в гене TMPRSS6. Дефицит белка TMPRSS6 вызывает в организме продукцию геп-цидина - гормона, который блокирует всасывание железа в кишечнике. В норме гепцидин синтезируется в организме, чтобы предотвратить в нем избыток железа. Но у пациентов с железорефрактерной ЖДА, несмотря на недостаток железа в организме, гепцидин синтезируется в огромных количествах, полностью блокируя всасывание этого элемента через кишечник.

Клиника ЖДА

Клиническая картина ЖДА складывается из общих симптомов анемии, обусловленных гемической гипоксией и признаков тканевого дефицита железа (сидеропенический синдром). Однако необходимо помнить, что на клиническую диагностику анемиивлияют множество факторов (толщина кожи, степень ее пигментации и многое др.).

Общеанемический синдром: слабость, повышенная утомляемость, головокружение, головные боли (чаще в вечернее время), одышка при физической нагрузке, ощущение сердцебиения, синкопальные состояния, мелькание «мушек» перед глазами при невысоком уровне АД, часто наблюдается умеренное повышение температуры, нередко сонливость днем и плохое засыпание ночью, раздражительность, нервность, конфликтность, плаксивость, снижение памяти и внимания, ухудшение аппетита. Выраженность жалоб зависит от адаптации к анемии. Лучшей адаптации способствует медленный темп анемизации.

Сидеропенический синдром обусловлен дефицитом ряда ферментов (цитохромы, пероксидазы, су-кцинатдегидрогеназа и др.), в состав которых входит железо. Дефицит этих ферментов, возникающий при ЖДА, способствует развитию многочисленных симптомов:

1. Изменение кожи и ее придатков (сухость, шелушение, легкое образование трещин, бледность). Волосы тусклые, ломкие, «секутся», рано седеют, усиленно выпадают. У 20-25% больных отмечаются изменения ногтей: истончение, ломкость, поперечная исчерченность, иногда ложкообразная вогнутость (койлонихия).
2. Изменения слизистых оболочек (глоссит с атрофией сосочков, трещины в углах рта, ангулярный стоматит).
3. Изменения со стороны ЖКТ (атрофический гастрит, атрофия слизистой пищевода, дисфагия). Затруднение глотания сухой и твердой пищи.
4. Мышечная система. Нарушение синтеза миогло-бина приводит к развитию миастении (вследствие ослабления сфинктеров появляются императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удерживать мочу при смехе, кашле, иногда ночное недержание мочи у девочек). Следствием миастении могут быть и невынашивание беременности, осложнения в процессе беременности и родов (снижение сократительной способности мио-метрия). Мышечная слабость может быть связана и с дефицитом железосодержащего фермента аглицерофосфатоксидазы.
5. Пристрастие к необычным запахам.
6. Извращение вкуса. Наиболее часто у детей и подростков. Выражается в стремлении есть что-либо малосъедобное.
7. Сидеропеническая миокардиодистрофия, склонность к тахикардии, гипотонии.
8. Нарушения в иммунной системе (снижается уровень лизоцима, В-лизинов, комплемента, некоторых иммуноглобулинов, снижение уровня Т- и В-лимфоцитов, что способствует высокой инфекционной заболеваемости при ЖДА и появлению вторичного иммунодефицита комбинированного характера).(М/Ж), 2001).

Доказано, что гепцидин способствует повышению естественной резистентности организма к инфекции, прежде всего, благодаря прямому бактерицидному действию. Кроме того, как ключевой железо-регуля-торный гормон он в условиях инфекционного процесса инициирует системную перестройку обмена железа, снижающую его доступность для микроорганизмов. Клинико-морфологическим проявлением этой перестройки служит так называемая анемия воспаления (анемия хронических заболеваний), тяжесть которой коррелирует с неблагоприятным течением хронического гепатита В и С, а также онкологических, почечных и сердечных заболеваний. Имеются сведения о вовлечении гепцидина в процессы супрессии опухолей, контролируемые геном р53 (О.А.Смиронов).

Добавление гепцидина к инфицированным хла-мидиями макрофагам также усиливало внутримак-рофагальный рост бактерий (P.Paradkar, I.De Dome-nico, N.Durchfort и соавт., 2008). Напротив, истощение запасов железа в макрофагах при использовании хелаторов угнетало внутриклеточное развитие бактерий. С этих позиций роль гепцидина для иммунитета конкретного хозяина выглядит неоднозначно, хотя изменения метаболизма железа, происходящие в организме в ответ на провоспалитель-ные стимулы, безусловно, тесно связаны с флогоген-ной регуляцией продукции гепцидина.

9. Изменения со стороны нервной системы (повышенная утомляемость, шум в ушах, головокружение, головные боли, снижение интеллектуальных возможностей).

При дефиците железа нарушается миелинизация нервных стволов, что, по-видимому, носит необратимый характер, снижается количество и чувствительность D2-рецепторов в аксонах. В исследованиях отмечено снижение электрической активности в полушариях и затылочных долях мозга. Некоторые авторы связывают с дефицитом железа нарушения мышления, снижение когнитивных функций и памяти, развитие болезни Паркинсона и Альцгей-мера. Участие железа в деятельности дофаминерги-ческой и опиатной нейромедиаторных систем, в процессах миелинизации нервных стволов ЦНС делает понятными неврологические проявления желе-зодефицитной анемии (П.А.Воробьев, 2001).

В исследовании, включавшем 69 студентов, было доказано, что активность левого полушария и умственные способности зависили от уровня железа в организме (Tucker et. Al.,1984). Отмечено также, что снижение уровеня ферритина, приводит к слабой активности не только левого полушария, но и затылочной доли обоих полушарий.

10. Функциональная недостаточность печени (при длительном и тяжелом течении анемии). На фоне гипоксии возникает гипоальбуминемия, гипо-протромбинемия, гипогликемия.

11. Изменения со стороны половой системы (нарушение менструального цикла, причем встречаются как меноррагии, так и олигоменорея).
При этом отмечено, что у больных миомой матки гиперполименорея не является определяющим фактором в развитии анемии. На развитие дефицита железа у таких больных оказывают выраженное влияние половые гормоны, их соотношение, а также медиаторы воспаления (интерлейкины, фактор некроза опухолей).
12. Нарушение гормональной функции коры надпочечников - дефицит синтеза андрогенов и глю-кокортикостероидов с развитием субклинического гипокортицизма с элементами гипоандро-гении и гипокортизолизма.

13. Нарушение гормональной функции щитовидной железы - дефицит синтеза йодтиронинов (Т 3 ,Т 4) с развитием субклинического гипотиреоза.

К числу осложнений ЖДА у беременных и плода относятся:

Плацентарная недостаточность (18-24%);
угроза невынашивания и преждевременных родов (11-42%);
гестоз (40-50%), преимущественно отечно-протеи-нурическая формы;
слабость родовых сил (10-15%);
несвоевременное излитие околоплодных вод у каждой 3-ей беременной;
гипотоническое кровотечение (7-10%);
послеродовые септические осложнения (12%);
эндометрит (12%);
мастит (2%);
гипогалактия (39%);
многоводие.

У плода: внутриутробная гипоксия, гипотрофия, анемия. Следует отметить, что тяжесть анемии у плода всегда менее выражена, чем у матери. Это объясняется компенсаторным ростом экспрессии плацентарных белков, отвечающих за транспорт железа к плоду. Тем не менее, такие новорожденные имеют вдвое меньшие запасы железа по сравнению с детьми, рожденными здоровыми женщинами

Тяжелая степень ЖДА в последующие месяцы и годы жизни ребенка может сопровождаться нарушением гемоглобинобразования, задержкой роста, умственного и моторного развития, снижением памяти, нарушением поведения, хронической гипоксией, снижением показателей иммунного статуса, повышенной предрасположенности к инфекциям.

На сегодняшний день получено достаточно подтверждений, что наиболее драматическим последствием анемии для здоровья человека является повышение риска материнской и детской смертности.

Широкая распространенность анемии среди пациентов с хирургической патологией способна увеличить риск послеоперационных осложнений и смертности.

Лабораторная диагностика ЖДА

Выделяют три последовательных этапа обеднения организма железом (по Гейнриху), для каждого этапа характерны определенные изменения лабораторных данных (табл. 2).

I. Прелатентный дефицит железа. (Отсутствие анемии - гемоглобиновый фонд сохранен. Сидеропе-нический синдром не выявляется, уровень сывороточного железа в норме, сохранен транспортный фонд. Снижены запасы железа в организме -снижение уровня ферритина).

II. Латентный дефицит железа. (Сохранение гемог-лобинового фонда железа - анемии нет, появление клинических признаков сидеропенического синдрома, снижение уровня сывороточного железа, повышение ОЖСС, эритроциты могут быть микроцитарными и гипохромными).

III. Железодефицитная анемия.

Критерии постановки диагноза ЖДА:

1. Снижение уровня гемоглобина, цветового показателя.

2. Уровень эритроцитов, как правило, снижен, но возможны случаи ЖДА с нормальным уровнем эритроцитов, но сниженным гемоглобином. Гипо-хромные анулоциты, склонность к микроцитозу, анизо-и пойкилоцитозу (неодинаковая величина, различные формы). Снижается среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН). Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная или несколько повышена. При исследование крови пациента с манифестным дефицитом железа на автоматическом анализаторе необходим обязательный просмотр мазка периферической крови, при котором выявляются морфологические изменения RBC, характерные для манифестного дефицита железа.

3. Снижение уровня сывороточного железа (гипо-ферремия). Важно помнить, что уровень железа в сыворотке (СЖ) не патогномоничный, низко чувствительный и неспецифичный признак ЖДА. Показатель СЖ нестабилен, так как содержание железа в сыворотке подчиняется суточным биологическим ритмам и меняется в зависимости от диеты.

4. Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС). Вычитая из ОЖСС уровень сывороточного железа, определяют латентную железосвязывающую способность сыворотки (норма 28,8-50,4 мкмоль/л), при дефиците железа она повышена. Общая железосвязывающая способность сыворотки коррелирует с уровнем трансферрина в сыворотке, но соотношение между ними нелинейно и нарушается при состояниях, влияющих на связывающую способность транс-феррина и железосвязывающих белков.

5. Снижение насыщения трансферрина железом. Насыщение трансферрина железом (НТЖ) - является расчетным коэффициентом и находится в прямой зависимости от уровня СЖ и в обратнойзависимости от уровня ОЖСС. НТЖ численно отражает степень заполнения железо-транспортных вакансий. Однако важно помнить и знать, что насыщение трансферрина железом может снижаться при: воспалении, инфекции, злокачественных новообразованиях, болезнях печени, нефротиче-ском синдроме, а увеличиваться при беременности, принятии оральных контрацептивов (положительное влияния эстрогенов на синтез ТФ). Содержание ТФ в крови при нормальной беременности повышается с максимумом на 30-34-й неделе. В третьем триместре беременности концентрация ТФ в сыворотке может повыситьсяна 50%.

6. Гематокрит используют для суждения о выраженности анемии, при которой, как правило, отмечается его снижение.

7. Уровень ретикулоцитов чаще нормален, но возможны варианты. Небольшое повышение - при значительной кровопотере, а также при лечении препаратами железа. Современные гематологические анализаторы позволяют измерить содержание гемоглобина в ретикулоците. При дефиците железа содержание гемоглобина в ретикулоците уменьшается независимо от наличия или отсутствия воспалительного процесса. Определение содержания гемоглобина в ретикулоците является информативным показателем эффективности проводимой терапии (Thomas Ch., Thomas L., 2002).

8. Уменьшение запасного фонда железа: снижение ферритина сыворотки. По мнению многих исследователей, одного этого показателя достаточно для выявления анемии, однако повышение фер-ритина как острофазового белка при наличии в организме воспалительного процесса может маскировать дефицит железа, поэтому для установления правильного диагноза следует использовать комплекс клинико-морфо-биохимических критериев. Уровень ферритина повысится независимо от уровня железа в организме при лихорадке, остром и хроническом воспалении, ревматоидном артрите, при острых и хронических болезнях печени, при беременности может не соответствовать степени анемии (влияние субклинически протекающих инфекций). Уровень ферритина может снижаться при гипотиреозе и дефиците витамина С.

9. Тест абсорбции 59Fe 3+ . Тест, позволяющий определить истощение депонированного железа. Примерно в 60% случаев выявляется повышение абсорбции более 50% при норме 10-15%.

10. Нередко тенденция к лейкопении, количество тромбоцитов чаще нормально, при более выпаженной кровопотере возможен тромбоцитоз.

11. Десфераловый тест. (Снижение выведения железа с мочой).

В последнее время, с целью повышения качества диагностики, исследуют концентрацию трансфер-риновых рецепторов (TfR). TfR - трансмембранный белок, который присутствует практически на всех клетках. Представляет лишь отдельную, экстрамем-

бранную, трансферрин-комплексную порцию рецептора. Две трети всех TfR находятся в красном костном мозге. Его уровень пропорционален общему количеству рецепторов ткани, а концентрация зависит от клеточной потребности в железе и от роста клетки. Эти факторы лежат в основе использования TfR как критерия активности эритропоэза и маркера адекватности снабжения железом костного мозга. Параметр TfR является чувствительным индикатором дефицита железа. При низком внутриклеточном уровне железа синтез TfR усиливается. Исследуя концентрацию сывороточного TfR появляется возможность выявить дефицит железа на клеточном уровне. При этом концентрация TfR не завитсит от наличия инфекции, воспаления, пола, возраста, беременности.

Таким образом, TfR, ферритин, гемоглобин - обеспечивают полную картину запасов железа и функциональный статус.

Однако этот метод пока широко не используется из-за его сложности и отсутствия международного стандарта оценки показателя TfR (Bierner J. и соавт.,2002).

K.Punnonen, K.Irjala, A.Rajamciki предлагают исследовать отношение sTfR/log ferritin , т.к. ни потребность в железе, ни количество депонированного железа не являются информативными по отдельности. Их одновременное определение позволило рассчитать индекс, объединяющий sTfR и ферритин. Наиболее часто используемый индекс - отношение концентрации растворимых трансферриновых рецепторов к логарифму концентрации ферритина (sTfR/log ferritin). Повышение величины этого индекса отражает дефицит железа лучше, чем любой из вышеупомянутых параметров. Дискриминационные значения для индекса sTfR/log ferritin в значительной степени зависят от метода, используемого для определения sTfR и ферритина. Кроме того, на величине этого индекса сказывается повышение уровня фер-ритина при островоспалительных реакциях, в связи с чем были предложены различные дискриминационные значения для пациентов с нормальным (<5 мг/л) и повышенным уровнем C-реактивного белка (СРБ) (>5 мг/л).

Индекс sTfR/log ferritin 3,2 указывает на истощение запасов железа в депо. У пациентов с индексом <3,2 объем железа в депо достаточный. У больных с уровнем СРБ >5 мг/л дискриминационное значение индекса - 2, поскольку содержание ферритина как белка острой фазы повышается при воспалительных заболеваниях независимо от запасов железа в организме. В результате, индекс sTfR/log ferritin снижается, а дискриминационное значение перемещается к 2.

Лабораторные показатели оценки обмена железа

Лабораторные показатели, используемые для оценки железа, приводятся в табл. 3.

Появляется все больше исследований, указывающих на возможность использования гепцидина с диагностическими целями. Единственным препятствием для более широкого изучения гепцидина пока являются методические ограничения. В настоящее время в связи с отсутствием надежных наборов для ИФА гепцидина используются трудоемкие, дорогостоящие и в основном полуколичественные методы, включающие исследование мРНК, иммуногистохи-мию, иммуноблоттинг, масс: спектрометрию и др. (E.H.Kemna, H.Tjalsma, H.Willems и соавт., 2008).

Представляет интерес для диагностики ЖДА и недавно изученное вещество - неоптерин, которое регулирует производство эритропоэтина путем подавления гена эритропоэтина. Концентрация сывороточного неоптерина обратно пропорциональна концентрации гемоглобина, таким образом, она может использоваться для выявления истинной причины аномального синтеза гемоглобина и показывать, что именно послужило причиной дефицита железа или воспаления.

Классификация манифестного дефицита железа по степени тяжести:

Легкая: гемоглобин - 120-90 г/л;
средней тяжести: гемоглобин - 89-70 г/л;
тяжелая: гемоглобин - менее 70 г/л.

Лечение ЖДА

Лечение ЖДА должно включать следующие этапы:

A. Купирование анемии.
Б. Терапия насыщения (восстановление запасов железа в организме).
B. Поддерживающая терапия.

В начале лечения ЖДА надо помнить о том, что воспалительные заболевания занимают в структуре гинекологических заболеваний первое место и если у больной есть воспалительные заболевания органов малого таза то, перед антианемической терапией надо провести адекватную противовоспалительную терапию, иначе, если сохраниться очаг воспаления, все то железо, которое будет получать больной будет стремиться в очаг воспаления. Биологический смысл - торможение железо-зависимого деления бактерий. Также адекватная коррекция гормональных нарушений нередко способствует восстановлению нормального метаболизма железа в организме и достаточной продукции сывороточного эритропоэтина.

Продолжительность каждого этапа для каждого больного - индивидуальна. Надо учитывать, что в тех случаях, когда источник кровотечения удалить не представляется возможным (возраст больной, сопутствующие заболевания и т.д.) - главной и основной задачей будет регулярное соблюдение принципа поддерживающей терапии.

И в то же время некоторые авторы считают, что ферротерапия должна длиться 6 мес и более, тогда как другие исследователи считают такой длительный прием железа неоправданным. Это связано с тем, что с развитием анемии происходит активация свободных радикалов, что мешает восстановлению интенсивности эритропоэза. При пониженном ан-тиоксидантном потенциале в организме, длительное использование препарата железа (больше 3-х месяцев) и перегрузка им тканей, может усилить пере-кисное окисление липидов, вызвать гипперпродук-цию свободных радикалов, в результате чего может развиться оксидантный стресс, деструкция мамбра-ны эритроцитов и как следствие, гемолиз (А.А.Головин, 1992 г., О.Ю.Синевич, М.И.Степнов, 2002 г.). Потому предлагают проводить ферротерапию не более 3-х месяцев.

Во время проведения всех трех этапов лечения ЖДА должен осуществляться качественный мониторинг феррокинетических показателей и диспансерное наблюдение 2 раза в год. Именно такой режим диспансерного наблюдения - эффективен и позволяет своевременно купировать рецидивы заболевания и предотвращать их развитие, назначая профилактические курсы ферротерапии., особенно в сложных ситуациях риска - при беременности, кормлении грудью, в климактерическом периоде, при присоединении инфекций, что ведет к безрецидивному течению заболевания и выздоровлению.

При медикаментозном лечении и профилактике ЖДА во время беременности необходимо руководствоваться принципами ВОЗ, которые заключаются в следующем: все беременные с самого начала беременности (но не позднее 3-го месяца) и далее в течение 3 мес лактации должны получать 50-60 мг элементарного железа в сутки для профилактики ЖДА. При выявлении у беременной ЖДА суточная доза увеличивается в 2 раза.

Анализ 50, 80 и 95% охвата беременных женщин с аплиментацией показал, что только 67% женщин с анемией получают эффективную дозу железа из-за недостаточной приверженности лечению.

Все препараты железа разделяют на две группы:

1. Ионные железосодержащие препараты (солевые, полисахаридные соединения двухвалентного железа).
2. Неионные соединения, к которым относятся препараты трехвалентного железа, представленные железо-протеиновым комплексом и гидроксид-полимальтозным комплексом (Мальтофер). Железо (Ш)-гидроксид полимальтозный комплекс

(ГПК) - это водорастворимый, макромолекулярный комплекс многоядерной гидроокиси железа (III) и частично гидролизованного декстрина (полимальтозы). Ядро этого комплекса гидроокиси железа (III) окружено нековалентно связанными молекулами полимальтозы. Данная молекула велика, диффузия ее через мембрану слизистой оболочки кишечника в 40 раз меньше, чем у гексамерного соединения железа (II). Этот комплекс стабилен, не высвобождает ионов железа в физиологических условиях. Железо в полинуклеарном «ядре» связано со структурой, подобной сывороточному ферритину. (Geisser, Mueller, 1987).

Неионные соединения железа всасываются путем активной абсорбции. Fe (III) переносится на транс-феррин и ферритин непосредственно из препарата, затем депонируется. Это объясняет невозможность передозировки препаратов в отличие от солевых соединений железа, всасывание которых происходит по градиенту концентрации. Напомни, что при своем окислении в трехвалентное состояние в слизистой оболочке ЖКТ двухвалентные соли железа образуют свободные радикалы, обладающие повреждающим эффектом. Именно с этим связывают побочные проявления, наблюдающиеся при ферроте-рапии солями двухвалентного железа (гастроинте-стинальные расстройства:боль, тошнота, рвота, диарея). В отличие от солей двухвалентного железа препараты трехвалентного железа не обладают про-оксидантными свойствами и лучше переносятся.(Bader D. et al., 2001, Горохова С.Г., 2004).

Причиной повреждающего действия является также способность солей двухвалентного железа диссоциировать в водных растворах на двух- и трехвалентные ионы, которые взаимодействуя с различными молекулами, образуют растворимые и нерастворимые соединения (M.A.Idoate Gastearena и соавт., 2003).

Фармакологические свойства и потенциальная токсичность ГПК отличаются от таковых широко используемого железосодержащего соединения сульфата железа (II). Препараты сульфата железа довольно часто вызывают дозозависимые побочные реакции (желудочно-кишечные расстройства, изменение окраски эмали зубов).

Интерес к препарату Мальтофер вызвало проведенное ранее исследование, в котором была доказана его низкая токсичность. Так исследования на белых мышах показали, что применение препарата Мальтофер в дозе, равной 2000 мг Fe/кг, не вызывает никаких токсических эффектов. При этом подчеркивалось, что дозировка 2000 мг/кг означает одновременный прием: 200 мл капель Мальтофер (более 6 флаконов) младенцем массой до 5 кг; 5000 мл сиропа Мальтофер (более 33 флаконов) ребенком массой тела 25 кг; 1200 жевательных таблеток Маль-тофер (40 упаковок № 30) беременной женщиной с массой тела 60 кг. На практике прием такого количества препарата практически невозможен. (Geisser et al., Drug res., 1992; Forster R., Int. J. of Cl. Ph., 1993; Mueller A. Drug res., 1974). Вследствие необходимости большого объема исследуемого раствора, и в связи с тем, что ГПК практически нетоксичен, дальнейших испытаний более высоких доз препарата не проводилось.

Практическое отсутствие токсичности у ГПК объясняется тем, что вместо пассивной диффузии, происходит активный транспорт ионов железа и конкурентный обмен лигандами, уровень которых определяет скорость процесса абсорбции железа, при отсутствии в любой момент свободных ионов железа. В противоположность этому, у лиц с нормальным содержанием железа или даже при его избытке в организме происходит всасывание железа из его простых солей. Пассивная диффузия свободных ионов железа может вызывать побочные реакции или интоксикацию, особенно в тех случаях, когда препарат принимается несколько раз в день. Это происходит оттого, что транспортная система активного насыщения может оказаться переполненной и свободные ионы железа получают возможность проникать в кровоток. (Geisser, Mueller, 1987).

В 1992 г., Geisser и соавторы проанализировал токсические эффекты нескольких препаратов железа (Fe-Ma: Мальтофер; Fe-DiSoCi: комплекс декстрин железа/сорбитол/лимонная кислота; Fe-SuGl: комплекс сахароза железа/глюконовая кислота; Fe-AA: железо аскорбиновая кислота/аллоксановая кислота; Fe-ChS: хондроитинсульфат железа) путем гисто-патологического исследования печени, почек, надпочечников, легких и селезенки после внутривенного введения 200 мг тестируемого препарата на кг массы тела мыши. После введения препарата Мальтофер было обнаружено несколько очагов некроза в ткани печени через 4 и 14 дней (спустя 14 дней наблюдалась фаза регенерации). Эти изменения контрастировали с тяжелыми и обширными поражениями, наблюдаемыми при назначении других препаратов железа, таких как, например, аскорбинат железа. Однако меньшие дозы этих препаратов, например, 100 мг Fe на кг массы тела, вызывали значительно менее выраженную некротизацию тканей или вообще их не повреждали. Отмечено также, что отложения железа, происходящего из ГПК, обнаруживалась, в основном, в РЭС, а не в паренхиме печени. Этот факт отражает несомненное преимущество данного соединения, т.к. индуцируемое железом пе-рекисное окисление липидов, происходящее только в паренхиме, не может быть вызвано данным препаратом. Таким образом, экспериментально, с помощью гистологических исследований, было подтверждено, что Мальтофер не вызывает повреждений печени. Препарат железа клинически безопасен, когда отложения железа располагаются преимущественно в РЭС. По результатам гистологических исследований, ГПК не оказывает повреждающего действия на ткани почек, надпочечников или легких. Однако концентрация железа в этих органах выше по сравнению с комплексом декстрана железа, из-за более быстрой элиминации последнего с сывороткой и меньшей стабильности комплекса.

При изучении хронической токсичности ни одно из гематологических лабораторных исследований не выявило у экспериментальных животных признаков повреждения, которые могли бы быть отнесены за счет исследуемого вещества (Hausmann, Mueller, 1984). Гистопатологические исследования проводились у животных, которые получали 10 мг железа/кг в день и у всех контрольных животных. В желудочно-кишечном тракте не было обнаружено изменений слизистой или признаков эрозий, воспаления, язв или кровотечений.

При проведении цитогенетических тестов in vitro не обнаружено мутагенной активности ГПК. Мутагенный потенциал ГПК изучали в культуре лимфоцитов человека in vitro (Adams, 1996). ГПК, независимо от дозы, не вызывал статистически значимого увеличения метафазных циклов, содержащих хромосомные аберрации, как в присутствии так и в отсутствии смеси S-9 по сравнению с контрольным раствором. Все вещества, составляющие группу положительного контроля, а именно митомицин С и цик-лофосфамид, индуцировали статистически значимое увеличение пропорции аберрантных клеток.

Мальтофер обладает высокой терапевтической эффективностью (как следствие высокой биодоступности). Высокая эффективность обусловлена особенностями его всасывания, которая обеспечивается активным физиологическим транспортным механизмом. В результате этого железо непосредственно из препарата переносится на трансферрин и ферритин, в блоке с которым депонируется. При этом прослеживается обратная корреляция между содержанием железа в организме и его всасыванием. Отсутствие диссоциации и активный механизм всасывания позволяют усвоить до 60% принятой дозы. Для сравнения: из препаратов солей железа (II) усваивается до 20% от принятой дозы. Мальтофер не активирует процессы свободно-радикального окисления (СРО). Благодаря системе активного всасывания исключается этап окисления Fe 2+ в Fe 3+ , что лимитирует Fe+-аскорбатзависимое СРО. Высокое содержание элементарного железа в препарате позволяет проводить адекватное лечение и профилактику ЖДА и ЖДС (1 таблетка Мальтофера содержит 100 мг элементарного железа). Наличие различных лекарственных форм позволяет легко и точно осуществлять дозировку (капли, сироп, жевательные таблетки) Многими исследователями отмечена его хорошая переносимость: все гастральные симптомы сведены к минимуму (отсутствие болей в желудке, тошноты, рвоты, запоров). Важно отсутствие взаимодействия Мальтофера с пищей и лекарственными препаратами, а отсутствие потемнения зубов при приеме жидких форм препарата, только повышает его комплаентность. Установлено, что препарат Мальтофер обладает такой же терапевтической эффективностью, как и препараты двухвалентного железа, но вызывает в 4 раза меньше побочных реакций со стороны ЖКТ.

Особое место занимает Мальтофер Фол (жевательные таблетки), содержащие 100 мг железа и 0,35 мг фолиевой кислоты в одной таблетке. Фо-лиевая кислота, как и железо, играет важную роль во многих физиологических процессах. Фолиевая кислота (ФК) - это группа витаминов, главным представителем которых является птероилглутами-новая кислота (фолацин). ФК участвует в синтезе ряда аминокислот (серина, глицина, гистидина, ме-тионина) и, что особенно важно, метидина - компонента ДНК. Играет ключевую роль в процессах деления клетки. Ткани с высокой скоростью деления клеток, такие как костный мозг, слизистая кишечника, характеризуются высокой потребностью в фолиевой кислоте. Во время беременности, когда происходит интенсивное новообразование клеток, значение фолиевой кислоты резко возрастает. Участие ее в пуриновом обмене определяет значение ее для нормального роста, развития и пролиферации тканей, в частности для процессов кроветворения и эмбриогенеза. Фолиевая кислота участвует в гемопоэзе. Гематологическая патология в результате истощения запасов этой кислоты проявляется нарушением созревания как эритроцитов, так и миелоидных клеток, что приводит к анемии и лейкопении. Иногда возможна и тромбоцитопения. При беременности часто формируется отрицательный баланс фолиевой кислоты, обусловленный интенсивной ее утилизацией на нужды клеточного воспроизводства в растущем организме плода. Более того, она используется для обеспечения роста матки, плаценты, а также непрерывно усиливающегося эритропоэза в гемопоэтических органах женщины. Поэтому при беременности наблюдается прогрессивное снижение уровня фолиевой кислоты не только в плазме, но прежде всего в эритроцитах. Особенно высокая концентрация фолиевой кислоты нужна при беременности двойней, отслойке плаценты, гестозе. Именно недостаточное снабжение фолиевой кислотой вызывает нарушения в децидуальных и хориальных клетках. Источником более высокого содержания фолиевой кислоты в крови беременных по сравнению с небеременными может также быть плацента. С потерей организмом столь мощного депонирующего органа, как плацента, в крови родильниц резко снижается концентрация фолиевой кислоты. Лактация сопровождается усиленной утилизацией фолиевой кислоты. Скрытый дефицит фолиевой кислоты отмечается до 1/3 от общего числа беременных. Достаточный уровень фолиевой кислоты необходим, прежде всего, для нормального развития плода. Полноценное формирование нервной системы плода невозможно при дефиците фолиевой кислоты в организме женщины до беременности и на ранних ее сроках.

Преимущества препарата Мальтофер. В физиологических условиях ГПК стабилен, имеет приятный вкус. Окрашивание эмали зубов весьма маловероятно, даже после длительного применения. ГПК не диссоциирует в желудочно-кишечном тракте с высвобождением ионов железа. Препарат демонстрирует хорошую переносимость со стороны желудочно-кишечного тракта, что обеспечивает регулярный прием препарата. Мальтофер может приниматься внутрь вместе с пищей, что обеспечивает регулярный прием препарата. ГПК демонстрирует высокую безопасность, не наблюдается перенасыщения организма железом. ГПК не порождает окислительные процессы, приводящие к повреждению клеток.

Препарат Мальтофер применяли при ЖДА любой степени тяжести, обусловленной беременностью, миомой матки, аденомиозом, гиперпластическими процессами в эндометрии и другими гинекологическими заболеваниями.

Препарат Мальтофер выпускается:

Мальтофер капли 30 мл: содержит 50 мг железа в 1 мл;
Мальтофер раствор для приема внутрь 20 мг железа в 1 мл;
Мальтофер сироп 150 мл: содержит 10 мг железа в 1 мл;
Мальтофер жевательные таблетки: содержат 100 мг железа.
Мальтофер Фол жевательные таблетки, содержащие 100 мг железа и 0,35 мг фолиевой кислоты в одной таблетке.

Режим дозирования препарата.

Для купирования легкой степени ЖДА: Мальтофер 1 таблетка 1 раз в день;
Средняя степень тяжести: Мальтофер по 1 таблетке 2 раза в день;
Тяжелая степень тяжести: Мальтофер по 1 таблетке 2 раза в день.

Применение проводится под контролем показателей клинического анализа крови, ОЖСС, сывороточного железа, ферритина, уровня латентного дефицита железа.

По нашим данным, Мальтофер вызывал значительное увеличение уровня гемоглобина и ферри-тина, эритроцитов, особенно на 2-й неделе приема препарата. Гемоглобин увеличился на 2,5%, уровень ферритина на 2,1% соответственно.

Беременным при любой степени тяжести заболевания рекомендуется: Мальтофер Фол по 1 таблетке 2 раза в день. Длительность поддерживающей терапии зависит от наличия беременности и прогноза основного гинекологического заболевания.

Было доказано, что препарат Мальтофер Фол может успешно предотвращать и лечить анемию во время беременности, и в том числе, во втором триместре беременности, когда потребность в железе самая высокая. При применении препарата Мальто-фер у беременных, ни в одном случае не было отказа от приема препарата. Мальтофер Фол оценен как высокоэффективный препарат железа, обладающий отличной переносимостью. Все вышеперечисленное является существенными факторами, обеспечивающими регулярный и длительный прием препарата

При продолжающихся меноррагиях: Мальтофер по 6 капель в сутки/10 мл сиропа, в течение 5-7 дней после окончания каждой менструации. При беременности препарат следует принимать в течении всего периода беременности и в течение, как минимум, 3 месяцев лактации.

Лечение ЖДА, ЖДС, поддерживающая терапия, профилактические мероприятия могут осуществляться любыми лекарственными формами, что обеспечивает высокий комплаенс к проводимой терапии. Также возможен переход с одной лекарственной формы на другую. Отсутствие зависимости от приема пищи является важным аспектом во время лечения не только у беременных женщин, но и в послеоперационном периоде у гинекологических больных. Кроме того, у данного лекарства есть преимущество и с точки зрения безопасности его хранения в доме, где есть дети.

Таким образом, принимая во внимание хорошую переносимость, низкую токсичность и высокую степень утилизации неионизированного, макромоле-

кулярного, водорастворимого железа из ГПК у больных анемией, можно считать его оптимальным препаратом для лечения различных железодефи-цитных состояний.

Литература

1. Аркадьева Г.В. Диагностика и лечение ЖДА. М.: 1999.
2. ВОЗ. Официальный ежегодный отчет. Женева, 2002.
3. Iron deficiency anemia assessment, prevention and control. A guid for programme managers - Geneva: World Health Organization, 2001 (WHO/NHD/01.3).
4. Дворецкий Л.И. ЖДА. Ньюдиамид-АО. М.: 1998.
5. Ковалева Л. Железодефицитная анемия. М.: Врач. 2002; 12:4-9.
6. Серов В.Н., Орджоникидзе Н.В. Анемия - акушерские и перинатальные аспекта. М.: ООО «Волга-Медиа», РМЖ. 2004; 12: 1 (201): 12-15.
7. G. Perewusnyk, R. Huch, A. Huch, C. Breymann. British Jornal of Nutrition. 2002; 88: 3-10.
8. Strai S.K.S., Bomford A., McArdle H.I. Iron transport across cell membranes:molecular uderstanding of duodenal and placental iron uptake. Best Practise & Research Clin Haem. 2002; 5: 2: 243-259.
9. Kemna E.H., Tjalsma H., Willems H. et al. Hepcidin: from discovery to differential diagnosis. Haematologica. 2008; 93: 90-97.
10. Fleming R. Iron and inflammation: cross:talk between path: ways regulating hepcidin. J. Mol. Med. 2008; 86: 491-494.
11. Шеффер Р.М., Гаше К., Хух Р., Краффт А. Железное письмо: рекомендации по лечению железодефицитной анемии. Гематология и трансфузиологияю 2004; 49 (4): 40-48.
12. Бурлев В.А., Орджоникидзе Н.В., Соколова М.Ю., Сулейма-нова И.Г., Ильясова Н.А. Возмещение дефицита железа у беременных с бактериально-вирусной инфекцией. Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. 2006; 3: 11-14.
13. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И. Рациональная терапия и современные принципы диагностики железодефицитных состояний в акушерско-гинекологической практике. Фарматека. 2009; 1; 32-39.
14. Долгов В.В., Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтарь М.Е. Лабораторная диагностика анемий. М.: 2001; 84.
15. Левина А.А., Казюкова Т.В., Цветаева Н.В. и соавт. Гепсидин как регулятор гомеостаза железа. Педиатрия. 2008; 1: 67-74.

Цель занятия: Изучить патогенез, клинику и лабораторную диагностику анемий.

Конкретные цели занятия:

Что студент должен знать:

Патогенез железодефицитной анамии

Патогенез мегалобластной анамии

Патогенез анамии при хронических заболеваниях

Принципы лабораторной диагностики анемий.

Изменение гематологических показателей при различных анемиях

Что должен уметь:

Правильно назначить лабораторные исследования необходимые для подтверждения диагноза анемия.

Определить характер анемии по изменениям в гематологическом исследовании.

АНЕМИИ

Ане­мия мо­жет быть про­яв­ле­ни­ем ши­ро­чай­ше­го спек­тра раз­лич­ных за­боле­ва­ний и, со­от­вет­ствен­но, яв­ля­ет­ся од­ним из са­мых рас­про­стра­нен­ных ви­дов па­то­ло­гии.

Рас­про­стра­нен­ность и раз­но­об­ра­зие ане­мий яв­ля­ют­ся пред­по­сыл­ка­ми к воз­ник­нове­нию дос­та­точ­но час­то встре­чаю­щих­ся ди­аг­но­сти­че­ских и так­ти­че­ских оши­бок. Кро­ме то­го, до сих пор дис­ку­ти­ру­ют­ся не­ко­то­рые во­про­сы клас­си­фи­ка­ции, этио­ло­гии, па­то­ге­не­за, ди­аг­но­сти­ки и ле­че­ния ане­мий. Ане­мия ха­рак­те­ри­зу­ет­ся умень­ше­ни­ем ко­ли­че­ст­ва ге­мо­гло­би­на, ко­то­рое про­яв­ля­ется сни­же­ни­ем его кон­цен­тра­ции в еди­ни­це объ­е­ма кро­ви. По­это­му при оп­ре­де­ле­нии вы­ра­жен­но­сти ане­мии луч­ше ори­ен­ти­ро­вать­ся на по­ка­за­те­ли ге­мо­гло­би­на.

Та­ким об­ра­зом, для взрос­лых муж­чин ане­мия - это сни­же­ние кон­цен­тра­ции ге­мо­гло­би­на в пе­ри­фе­ри­че­ской кро­ви ме­нее 135 г/л, для взрос­лых жен­щин - ме­нее 115 г/л. У но­во­ро­ж­ден­ных ниж­ней гра­ни­цей нор­маль­ной кон­цен­тра­ции ге­мо­гло­би­на счи­та­ет­ся 150 г/л. У де­тей стар­ше 3 ме­ся­цев при­зна­ком ане­мии бу­дет со­дер­жа­ние ге­мо­гло­би­на 110 г/л. При про­ве­де­нии се­рии ис­сле­до­ва­ний кро­ви у од­но­го боль­но­го сни­же­ние кон­цен­тра­ции ге­мо­гло­би­на на 10 г/л долж­но рас­це­ни­вать­ся как ане­мия.

Кон­цен­тра­ция ге­мо­гло­би­на оп­ре­де­ля­ет­ся об­щим его со­дер­жа­ни­ем в пе­ри­фе­ри­че­ской кро­ви и объ­е­мом плаз­мы. При де­гид­ра­та­ции (ожо­ги, обиль­ный диу­рез, и пр.) кон­цен­тра­ция ге­мо­гло­би­на мо­жет быть нор­маль­ной да­же при зна­чи­тель­ном умень­ше­нии об­ще­го его ко­ли­че­ст­ва. И на­обо­рот, кон­цен­тра­ция ге­мо­гло­би­на мо­жет быть сни­же­на при нор­маль­ном об­щем его ко­ли­че­ст­ве у боль­ных с уве­ли­чен­ным объ­е­мом плаз­мы (не­дос­та­точ­ность кро­во­об­ра­ще­ния, бе­ре­мен­ность).

Как пра­ви­ло, ане­мия яв­ля­ет­ся про­яв­ле­нием ­ка­ко­го-ли­бо за­бо­ле­ва­ния, а не са­мо­стоя­тель­ным ви­дом па­то­ло­гии. Кро­ме то­го, сле­ду­ет под­черк­нуть, что ане­мия обыч­но не яв­ля­ет­ся един­ст­вен­ным син­дро­мом дан­но­го ви­да па­то­ло­гии и важ­но пом­нить о не­ге­ма­то­ло­ги­че­ских его про­яв­ле­ни­ях.

Рас­про­сра­нен­ность ане­мий ши­ро­ко варь­и­ру­ет в за­ви­си­мо­сти от по­ла, воз­рас­та на­се­ле­ния, а так­же со­ци­аль­но-бы­то­вых и эт­но­гра­фи­че­ских ус­ло­вий. Со­от­но­ше­ние раз­лич­ных ви­дов ане­мий так­же зна­чи­тель­но раз­ли­ча­ет­ся в раз­ных ре­гио­нах. В сред­нем ане­мия вы­яв­ля­ет­ся бо­лее чем у 10% на­се­ле­ния.

КЛИ­НИ­ЧЕ­СКИЕ ПРИ­ЗНА­КИ АНЕ­МИЙ

Кли­ни­че­ские при­зна­ки ане­мий за­ви­сят от фор­мы па­то­ло­гии, вы­ра­жен­но­сти и про­дол­жи­тель­но­сти су­ще­ст­во­ва­ния ане­мии. Ане­мия при­во­дит к сни­же­нию ок­си­ге­на­ции ор­га­нов и тка­ней, ко­то­рая мо­жет быть ком­пен­си­ро­ва­на улуч­ше­ни­ем кро­во­снаб­же­ния (по­вы­ше­ни­ем час­то­ты сер­деч­ных со­кращ­ений и удар­но­го объ­е­ма) и умень­ше­ни­ем срод­ст­ва ге­мо­гло­би­на к ки­сло­ро­ду с по­мо­щью 2,3-ДФГ. Вы­ра­жен­ность ане­ми­че­ско­го син­дро­ма мо­жет ши­ро­ко варь­и­ро­вать и оп­ре­де­ля­ет­ся че­тырь­мя ос­нов­ны­ми фак­то­ра­ми:

1. Ско­рость раз­ви­тия ане­мии. Бы­ст­ро раз­вив­шая­ся ане­мия со­про­во­ж­да­ет­ся зна­чи­тель­но бо­лее вы­ра­жен­ной сим­пто­ма­ти­кой, чем мед­лен­но раз­вив­шая­ся, при ко­то­рой есть вре­мя для адап­та­ции сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы и вы­ра­бот­ки нуж­но­го ко­ли­че­ст­ва 2,3-ДФГ в эрит­ро­ци­тах.

2. Вы­ра­жен­ность ане­мии. Уме­рен­но вы­ра­жен­ная ане­мия (со­дер­жа­ние ге­мо­гло­би­на бо­лее 90 г/л) мо­жет не со­про­во­ж­дать­ся спе­ци­фи­че­ски­ми жа­ло­ба­ми и сим­пто­ма­ми, в то вре­мя как даль­ней­шее сни­же­ние ге­мо­гло­би­на обыч­но со­про­во­ж­да­ет­ся кли­ни­че­ски­ми про­яв­ле­ния­ми ане­ми­че­ско­го син­дро­ма.

3. Воз­раст боль­но­го. По­жи­лые па­ци­ен­ты пе­ре­но­сят ане­мию ху­же, чем мо­ло­дые, по­сколь­ку ком­пен­са­тор­ные воз­мож­но­сти сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы у них, как пра­ви­ло, сни­же­ны.

4. Срод­ст­во ге­мо­гло­би­на к ки­сло­ро­ду. Ане­мия, в об­щем, со­про­во­ж­да­ет­ся по­вы­ше­ни­ем со­дер­жа­ния 2,3-ДФГ в эрит­ро­ци­та­хи “сдви­гом впра­во” кри­вой дис­со­циа­ции ки­сло­ро­да в кро­ви, в свя­зи счем ки­сло­род лег­че от­да­ет­ся тка­ням.

При сбо­ре жа­лоб и анам­не­за осо­бое вни­ма­ние сле­ду­ет об­ра­тить на сле­дую­щие при­зна­ки:

при­зна­ки кро­во­по­те­ри (ме­ле­на, ге­ма­ту­рия, ме­нор­ра­гия, мет­рор­ра­гия);

при­зна­ки па­то­ло­гии ге­мо­ста­за (по­сле­опе­ра­ци­он­ные кро­во­те­че­ния, спон­тан­ные кро­во­во­из­лия­ния, кро­во­те­че­ния при ро­дах и т.п.);

при­ме­не­ние ме­ди­ка­мен­тов, ко­то­рые мо­гут вы­звать де­прес­сии кро­ве­тво­ре­ния, ге­мо­лиз и т.д.;

при­зна­ки по­ра­же­ния нерв­ной сис­те­мы и же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та, ха­рак­тер­ные для де­фи­ци­та ви­та­ми­на В 12 (па­ре­сте­зии, на­ру­ше­ние по­ход­ки. бо­ли в язы­ке, зло­вон­ный стул);

при­зна­ки но­во­об­ра­зо­ва­ния (сни­же­ние мас­сы те­ла. не­мо­ти­ви­ро­ван­ная ли­хо­рад­ка, ос­сал­гии и пр.);

про­фес­сио­наль­ные вред­но­сти (ио­ни­зи­рую­щие из­лу­че­ния, тя­же­лые ме­тал­лы, аро­ма­ти­че­ские уг­ле­во­до­ро­ды и т. д.);

пе­ре­не­сен­ные ин­фек­ции (ге­па­тит при апла­сти­че­ской ане­мии, ин­ду­ци­ро­ван­ные ин­фек­ци­ей ге­мо­лиз, крас­но­кле­точ­ная апла­зия);

ха­рак­тер пи­та­ния (де­фи­цит про­дук­тов, со­дер­жа­щих же­ле­зо, ви­та­ми­ны В 12 , Е, фо­лие­вую ки­сло­ту, на­ли­чие из­вра­ще­ний вкук­са при­де­фи­ци­те же­ле­за);

Кро­ме то­го, име­ет зна­че­ние пол боль­ног (на­сле­дуе­мые с Х хро­мо­со­мой де­фи­ци­ты глю­ко­зо-6-фос­фат­де­гид­ро­ге­на­зы и фос­фог­ли­це­рат­ки­на­зы у муж­чин), его воз­раст (ане­мии у но­во­ро­ж­ден­ных как пра­ви­ло свя­за­ны с вро­ж­ден­ной па­то­ло­ги­ей син­те­за ге­мо­гло­би­на, де­фи­цит ви­та­ми­на В 12 ча­ще встре­ча­ет­ся у по­жи­лых и т.п.) и эт­ни­че­ская ха­рак­те­ри­сти­ка, на­при­мер, та­лас­се­мии ча­ще встре­ча­ют­ся у жи­те­лей За­кав­ка­зья и Сред­ней Азии. Сле­ду­ет вы­яс­нить, не бы­ло ли у род­ст­вен­ни­ков боль­но­го ане­мии, жел­ту­хи, желч­но­ка­мен­ной бо­лез­ни, т.е. при­зна­ков на­след­ст­вен­ной ане­мии.

Объ­ек­тив­ные при­зна­ки ане­мий мож­но раз­де­лить на об­щие и спе­ци­фи­че­ские для от­дель­ных ви­дов ане­мий. К наи­бо­лее час­то встре­чаю­щим­ся об­щим при­зна­кам ане­мии мож­но от­не­сти блед­ность ко­жи, сли­зи­стой по­лос­ти рта, конъ­юнк­ти­вы, ног­те­во­го ло­жа, кож­ных скла­док на ла­до­нях и т.д. По­яв­ле­ние блед­но­сти свя­за­но с дву­мя ос­нов­ны­ми при­чи­на­ми: сни­же­нием кон­цен­тра­ции ге­мо­гло­би­на и пе­ре­рас­пре­де­ле­ни­ем кро­во­то­ка для улуч­ше­ния ок­си­ге­на­ции жиз­нен­но­важ­ных ор­га­нов. По­это­му точ­но оп­ре­де­лить сте­пень ане­мии с по­мо­щью этих при­зна­ков труд­но. Счи­та­ет­ся, что блед­ность конъ­юнк­ти­вы по­яв­ля­ет­ся при кон­цен­тра­ции ге­мо­гло­би­на 100 г/л.

Спе­ци­фич­ные для от­дель­ных ви­дов ане­мий объ­ек­тив­ные при­зна­ки вклю­ча­ют кой­ло­ни­хии при­ де­фици­те же­ле­за, жел­ту­ху при ге­мо­ли­ти­че­ской или ме­га­лоб­ла­ст­ной ане­мии, яз­вы го­ле­ней при сер­по­вид­нок­ле­точ­ной ане­мии, де­фор­ма­ции кос­тей та­лас­се­мии и т.д.

При объ­ек­тив­ном ис­сле­до­ва­нии боль­но­го с ане­ми­ей осо­бое вни­ма­ние сле­ду­ет об­ра­тить на сле­дую­щие при­зна­ки:

ко­жа: ги­пер­пиг­мен­та­ция (ане­мия Фан­ко­ни), жел­ту­ха (ге­мо­ли­ти­че­ские ане­мии, ме­га­лоб­ла­ст­ные ане­мии, апла­сти­че­ская ане­мия), под­кож­ные кро­во­из­лия­ния (апла­сти­че­ская ане­мия, ин­фильт­ра­ция ко­ст­но­го моз­га зло­ка­чес­вен­ны­ми клет­ка­ми, им­мун­ная ане­мия и тром­бо­ци­то­пе­ния), ин­фек­ци­он­ные эк­зан­те­мы(ане­мия при хро­ни­че­ских ин­фек­ци­он­ных за­бо­ле­ва­ни­ях);

лим­фа­де­но­па­тия (ин­фильт­ра­ция ко­ст­но­го моз­га зло­ка­чес­вен­ны­ми клет­ка­ми, ане­мия при хро­ни­че­ских вос­па­ли­тель­ных и зло­ка­че­ст­вен­ных за­бо­ле­ва­ни­ях);

бо­лез­нен­ность кос­тей (лей­коз, зло­ка­че­ст­вен­ная лим­фо­ма, со­лид­ные опу­хо­ли);

ро­то­вая по­лость: глос­сит. (де­фи­цит ви­та­ми­на В 12 , же­ле­за), ан­гу­ляр­ный сто­ма­тит(де­фи­цит же­ле­за), кро­во­из­лия­ния(апла­сти­че­ская ане­мия, лей­коз), уре­ми­че­ский за­пах (ане­мия при уре­мии);

брюш­ная по­лость: ге­па­то­ме­га­лия спле­но­ме­га­лия(лей­коз, лим­фо­ма, со­лид­ные опу­хо­ли, вро­ж­ден­ная ге­мо­ли­ти­че­ская ане­мия, по­то­ло­гия пе­че­ни), ас­цит(со­лид­ные опу­хо­ли, лим­фо­ма) и дру­гие при­зна­ки но­во­об­ра­зо­ва­ния;

ор­га­ны та­за. пря­мая киш­ка: при­зна­ки кро­во­те­че­ния, но­во­об­ра­зо­ва­ния;

нерв­ная сис­те­ма: на­ру­ше­ние чув­ст­ви­тель­но­сти. на­ру­ше­ние виб­ра­ци­он­ной чув­ст­ви­тель­но­сти, не­ус­той­чи­вость в по­зе Ром­бер­га(де­фи­цит ви­та­ми­на В 12), ме­нин­ге­аль­ные зна­ки (ней­ро­лей­коз);

эн­док­рин­ная сис­те­ма: при­зна­ки ги­по­ти­ре­о­за.

ЛА­БО­РА­ТОР­НЫЕ ПРИ­ЗНА­КИ АНЕ­МИЙ

Ла­бо­ра­тор­ные при­зна­ки ане­мий яв­ля­ют­ся ос­но­вой ди­аг­но­сти­ки ане­мий. Осо­бое зна­че­ние име­ют раз­ме­ры эрит­ро­ци­та и его объ­ем, со­дер­жа­ние ге­мо­гло­би­на в эрит­ро­ци­те, фор­ма эрит­ро­ци­та, па­то­ло­ги­че­ские вклю­че­ния в эрит­ро­ци­тах. в по­след­ние го­ды все ши­ре в вне­дря­ет­ся в прак­ти­ку при­ме­не­ние со­вре­мен­ных ав­то­ма­ти­че­ских ана­ли­за­то­ров пе­ри­фе­ри­че­ской кро­ви, с по­мо­щью ко­то­рых мож­но бы­ст­ро и вы­со­кой точ­но­стью оп­ре­де­лить, по­ми­мо обыч­ны[ па­ра­мет­ров (кон­цен­тра­ция ге­мо­гло­би­на, со­дер­жа­ние эрит­ро­ци­тов, ге­ма­ток­рит), сред­ний объ­ем эрит­ро­ци­та, сред­нее со­дер­жа­ние ге­мо­гло­би­на в эрит­ро­ци­те, сред­нюю кон­цен­тра­цию ге­мо­гло­би­на в эрит­ро­ци­те и ин­декс ани­зо­ци­то­за.

1. Раз­мер эрит­ро­ци­та. При ане­ми­ях эрит­ро­ци­ты мо­гут быть нор­маль­но­го раз­ме­ра (нор­мо­ци­тар­ные), а так­же боль­ше (мак­ро­ци­тар­ные) и мень­ше нор­мы (мик­ро­ци­тар­ные).

Ано­маль­ные раз­ме­ры эрит­ро­ци­тов мо­гут встре­чать­ся и при не­ко­то­рых фи­зио­ло­ги­че­ских со­стоя­ни­ях. У но­во­ро­ж­ден­ных в те­че­ние пер­вых не­сколь­ких не­дель раз­ме­ры эрит­ро­ци­тов зна­чи­тель­но пре­вы­ша­ют нор­му, за­тем они ста­но­вят­ся мень­ше нор­мы и по­сте­пен­но в те­че­ние не­сколь­ких лет дос­ти­га­ют нор­маль­ных раз­ме­ров. При нор­маль­ной бе­ре­мен­но­сти от­ме­че­но уме­рен­ное уве­ли­че­ние раз­ме­ров эрит­ро­ци­тов да­же при от­сут­ст­вии дру­гих при­чин мак­ро­ци­то­за на­при­мер, де­фи­ци­те фо­лие­вой ки­сло­ты. В не­ко­то­рых слу­ча­ях мож­но вы­явить со­че­та­ние мик­ро­ци­то­за и мак­ро­ци­то­за (на­при­мер, од­но­вре­мен­ный де­фи­цит же­ле­за и ви­та­ми­на В 12), при этом сред­ний объ­ем эрит­ро­ци­тов мо­жет быть нор­маль­ным.

Оп­ре­де­ле­ние раз­ме­ров эрит­ро­ци­тов с по­мо­щью све­то­во­го мик­ро­ско­па про­из­во­дит­ся при под­сче­те кри­вой Прайс-Джон­са (диа­метр эрит­ро­ци­тов) или с помощью автоматического анализатора крови (объем эритроцитов, гистограмма, индекс анизоцитоза).

Наличие эритроцитов разных размеров называется анизоцитозом.

2. Определение цветового показателя и содержания гемоглобина в эритроците (MCH) позволяет разделить анемии на гипохромные, нормохромные и гиперхромные.

Поскольку гемоглобин составляет основную часть эритроцита, существует отчетливая зависимость между размерами эритроцита и содержанием в нем гемоглобина, т. е. микроцитарные анемии как правило гипохромные, макроцитарные - гиперхромные, а нормоцитарные - нормохромные.

Определение размеров эритроцитов и содержания в них гемоглобина позволило создать полезную для клинической работы морфологическую классификацию анемий. Эта классификация позволяет с помощью минимального количества признаков с достаточной точночтью определить патогенез анемии и выработать тактику диагностического поиска. Кроме того, аномальные показатели эритроцитов могут выявляться и при номальном или субнормальном содержании гемоглобина, например, макроцитоз на ранней стадии дефицита витаминВ 12 или фолиевой килоты. В этих случаях возможно раннее выявление и лечение патологии.

3. Форма эритроцитов имеет важное значение для диагностики анемий, особенно гемолитических.

4. Аномальные включения в эритроцитах, выявляемые при микроскопическом исследовании, также могут помочь в диагностике анемий.

5. Содержание ретикулоцитов в норме составляет 0,5-2,0% или 25-75 х 10*12/л. При сохраненном эритропоэзе снижение количества эритроцитов сорповождается выработкой эритропоэтина, ускоренным выходом ретикулоцитов в периферическую кровь и ретикулоцитозом. Эта рекция особенно выражена при гемолитических анемиях, когда развивается эритроидная гиперплазия. Другими причинами ретикулоцитоза могуть быть:

1. Острая кровопотеря;

2.Восстановление ранее поврежденного эритропоэза, например, ретикулоцитарный криз после начала лечения витамином В 12 ;

3. Метастазы опухолей в костный мозг.

Отсутствие ретикулоцитоза у больного с анемией свидетельствует о нарушении эритропоэза или дефекте выраборотки эритропоэтина. У больных с выраженной анемией необходимо производить коррекцию количества ретикулоцитов в зависимовти от количества эритроцитов, иначе возможна диагностическая ошибка.

Применение автоматических анализаторов крови может сопровождаться диагностическими ошибками. Можно выделить два источника этих ошибок: технические нарушения и особенности крови больного (при лейкоцитозе > 25 x 10*9/л искусственно повышается гемоглобин из-за снижения прозрачности; при очень высоком лейкоцитозе лейкоциты могут считаться вместе с эритроцитами; при наличии холодовых антител в высоком титре и образовании агрегатов эритроцитов искусственно снижается гемоглобин и повышается МСНС - кровь надо подогреть).

7. Исследование костного мозга обязательно при обследовании больного с любой неясной анемией. Особенно диагностическая ценность исследования костного мозга при анемии вследствие нарушения продукции эритроцитов. При этом, чем тяжелее анемия, тем выше информативность показателей морфологии костного мозга.

Показанием к проведению трепанобиопсии является диагностика апластической анемии, милопролиферативных заболеваний, остеомиелофиброза, метастазов опухолей и пр.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АНЕМИЙ

Начальную дифферинциальную диагностику анемий можно провести на основании результатов клинического обследования больного и общеклинического анализа крови. Диагностический поиск начинается с выяснения патофизиологических причин развития анемии. Прежде всего необходимо выяснить: связана ли анемия с кровопотерей, с нарушеним продукции эритроцитов или с их повышенным разрушением. Источником ошибки прииспользовании этого алгоритма может быть применение количества ретикулоцитов без коррекции.

Для более подробной диагностики анемий на основе показателей общеклинического анализа крови можно использовать предлагаемый алгоритм. В данном случае возможна ошибка в случае комбинированных дефицитов (Fe+B 12 , Fe+фолиевая кислота), когда эритроцитарные индексы могут быть нормальными.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Железодефицитная анемия, т.е. анемия, развивающаяся, когда количество железа, поступающего в костный мозг, недостаточно для нормальной продукции эритроцитов. ЖДА - наиболее распространенная причина анемии во всем мире. В европейских странах дефицит железа выявляется примерно у 20% женщин и 2% мужчин.

Метаболизм железа

Железо является одним из самых распространенных элементов земной коры, и при этом его дефицит - основная причина анемий. Это кажущееся противоречие объясняется высокой частотой кровопотерь и ограниченной способностью желудочно-кишечного тракта к всасыванию железа.

Средняя суточная диета содержит 10-15 мг железа, из которого абсорбируется только 5-10%. Обычно в сутки всасывается не более 3,5 мг железа. При некоторых состояниях, например, дефиците железа или беременности,доля абсорбируемого железа может увеличиться до 20-30%, но все равно основная часть диетического железа не утилизируется.

Ежедневная потребность в железе зависит в основном от пола и возраста (таб.16), особенно она велика при беременности, у подростков и менструирующих женщин. Именно у этой категории людей наиболее высока вероятность развития дефицита железа, если возникает дополнительная его потеря или недостаточное поступление.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Главной причиной возникновения дефицита железа является хроническая кровопотеря в результате маточных и желудочно-кишечных кровотечений. Один мл цельной крови содержит примерно 0,5 мг железа, так что, несмотря на усиление всасывания железа у таких лиц, хроническая потеря даже небольших объемов крови приводит к дефициту железа. У женщин дефицит железа чаще возникает вследствие меноррагий (потеря более 80 мл крови в течение менструального цикла) или других вариантов гинекологической патологии. Тем не менее всем больным с железодефицитной анемии показано тщательное обследование желудочно-кишечного тракта для выявления возможного источника кровопотери.

Повышение потребности в железе у младенцев, подростков, беременных и кормящих грудью женщин способствует развитию дефицита железа. У новорожденных имеется запас железа из разрушающегося избыточного количества эритроцитов, однако к 3-6 месяцам эти запасы истощаются в связи с быстрым ростом, и возникает вероятность развития дефицита железа. Увеличение потребности в железе у беременных складывается из увеличения на 35% общего количества эритроцитов, передачи 300 мг железа плоду и кровопотери при родах. В общем, в ходе беременности и рождения ребенка женщина теряет примерно 500 мг железа.

Нарушение всасывания железа редко является единственной причиной железодефицитной анемии. Тем не менее, гастрэктомия (ускоренное прохождение пищи), хронический дуоденит, хронический атрофический гастрит, энтерит могут способствовать возникновению дефицита железа. Следует помнить, что сам дефицит железа способствует развитию хронического атрофического гастрита и дуоденита.

Подсчитано, что у взрослого мужчины, совсем не получающего железа из-за неадекватного поступления его с пищей или нарушения всасывания, железодефицитная анемия возникнет примерно через 8 лет. Поэтому всегда следует предусмотреть возможность одновременного существования нескольких причин дефицита железа.

Редко железодефицитная анемия может быть обусловлена нарушением инкорпорации связанного с трансферрином железа эритроидными клетками вследствие дефекта или отсутствия рецепторов к трансферрину. Эта патология может быть как врожденной, так и приобретенной вследствие появления антител к этим рецепторам.

По мере развития дефицита запасы железа в организме (ферритин, гемосидерин макрофагов ретикулоэндотелиальной системы) полностью истощаются до того как развивается анемия и возникает так называемый латентный дефицит железа. При прогрессировании дефицита возникает железодефицитный эритропоэз, а затем - анемия.

Дефицит железа приводит к развитию не только анемии, но и к негематологическим его последствиям. Они включают в себя замедление развития плода при тяжелом дефиците железа у матерей, изменения кожи, ногтей и слизистых оболочек, нарушение функции мышц, снижение толерантности при отравлениях тяжелыми металлами. Изменение поведения, снижение мотивации, интеллектуальных способностей также отмечены при дефиците железа. Известно, что негематологические проявления дефицита более выражены у детей, чем у взрослых. Восстановление запасов железа обычно приводит к исчезновению указанных изменений.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА

Поскольку дефицит железа обычно развивается постепенно, симптоматика его, особенно в начальном периоде, может быть скудной. По мере прогрессирования заболевания появляются признаки так называемого сидеропенического синдрома: мышечная слабость, снижение работоспособности и толерантности к физической нагрузке, извращения вкуса и обоняния (pica chlorotica - больным нравится вкус мела, извести, запах краски, бензина и пр.), своеобразные изменения кожи, ногтей, волос, слизистых оболочек (глоссит, ангулярный стоматит, легко ломающиеся ногти и пр.). Эти симптомы могут появляться при нормальном содержании гемоглобина, т.е. при латентном дефиците железа.

Снижение концентрации гемоглобина сопровождается появлением признаков анемического синдрома: общей слабости, головокружения, сердцебиения одышки при физической нагрузке и т.п.

У многих больных железодефицитной анемией часто появляются жалобы, связанные с патологией желудочно-кишечного тракта (как правило, атрофического гастрита с ахлоргидрией): боли, чувство тяжести в эпигастральной области после приема пищи, снижение аппетита и т.д.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ

Лабораторные исследования позволяют выявить все этапы развития дефицита железа. Латентный дефицит железа будет характеризоваться резким уменьшением или отсутствием депозитов железа в макрофагах костного мозга, которые выявляются с помощью специальной окраски. Второй признак истощения запасов железа в организме - снижение ферритина в сыворотке крови (N: м -30-300 нг/мл, ж - 20-120нг/мл, дети - 7-140нг/мл).

Железодефицитный эритропоэз сопровождается появлением умеренного гипохромного микроцитоза при нормальной концентрации гемоглобина. Повышается уровень ненасыщенных трансферринов (больше 2/3 от общего N=23-45 мкмоль/л), снижается содержание насыщенных трансферринов (< 2/3 общего) и железа (9-31 мкмоль/л) в сыворотке крови. Увеличивается количество свободного протопофирина в эритроцитах в эритроцитах в связи с недостатком железа для его превращения в гем. Для железодефицитной анемии характерны снижение концентрации гемоглобина, более выраженные гипохромия и микроцитоз эритроцитов, появление анизоцитоза и пойкилоцитоза. Содержание ретикулоцитов нормальное или умеренно сниженное, но может увеличиваться после острой кровопотери. Лейкоцитарная формула обычно не меняется, содержание тромбоцитов нормальное или слегка повышенное. Концентрация железа и насыщенных трансферринов снижена, ненасыщенных трансферринов повышена. Клеточность костного мозга нормальная, может быть умеренная гиперплазия эритодного ростка. Количество сидеробластов резко снижено.

Если больного уже начали лечить препаратами железа или ему проводилась трансфузия эритроцитов, то микроскопии периферической крови могут выявляться “диморфные” эритроциты, т.е. сочетание гипохромных микроцитов и нормальных эритроцитов. При сочетании дефицита железа и витамина В 12 могут определяться одновременно гипохромные микроциты и гиперхромные макроциты.

На­вер­ное од­ни­ми из са­мых рас­про­стра­нен­ных оши­бок в ди­аг­но­сти­ке ане­мий яв­ля­ют­ся ошиб­ки в диф­фе­рин­ци­аль­ном ди­аг­но­зе ги­по­хром­ных мик­ро­ци­тар­ных ане­мий.

Диф­фе­рин­ци­аль­ный ди­аг­ноз про­во­дит­ся с та­лас­се­ми­ей, си­де­роб­ла­ст­ной ане­ми­ей и ане­ми­ей при хро­ни­че­ских за­бо­ле­ва­ни­ях.

При сбо­ре анам­не­за сле­ду­ет об­ра­тить вни­ма­ние на на­ли­чие при­зна­ков кро­во­те­че­ния, хро­ни­че­ских вос­па­ли­тель­ных за­бо­ле­ва­ний. Све­де­ния о на­след­ст­вен­но­сти или про­ис­хо­ж­де­нии боль­но­го мо­гут вы­звать пред­по­ло­же­ние о та­лас­се­мии.

Кли­ни­че­ским от­ли­чи­ем же­ле­зо­де­фи­цит­ных ане­мий от ука­зан­ных яв­ля­ет­ся на­ли­чие си­де­ро­пе­ни­чеч­ко­го­ син­дро­ма. Тща­тель­ное кли­ни­че­ское об­сле­до­ва­ние по­зво­ля­ет вы­явить при­зна­ки хро­ни­че­ско­го вос­па­ли­тель­но­го или злокачественного заболеваия, увеличение сезенки при талассемии.

При дефиците железа микроцитоз и гипохромия выражены пропорциональны степени анемии. Для анемии при хронических заболеваниях характерны небольшие гипохромия и микроцитоз. Врожденные варианты сидеробластной анемии характеризуются выраженной гипохромией и микроцитозом, а для приобретенных выраженный микроцитоз нехарактерен.

При гетерозиготной бета-талассемии или вариантах альфа-талассемии микроцитоз более выражен, чем гипохромия эритроцитов. анизоцитоз меньше, чем при железодефицитной анеми6 а мишеневидность и базофильная пунктация эритроцитов больше. Содержание гемоглобина А2 повышено при бета-талассемии и снижено прижелезодефицитной анемии и альфа-талассемии. Диагноз альфа-талассемии вероятен при исключении других причин гипохромной микроцитарной анемии с нормальным количеством эритроцитов (выраженный микроцитоз).

При талассемии содержание сывороточного железа повышено или нормальное, а у больных анемиями, обусловленными хроническими заболеваниями и дефицитом железа, снижено. Определение концентрации ферритина в периферической крови и содержащих железо макрофагов в костном мозге позволяет отличить железодефицитную анемию от анемии при хронических заболеваниях. Диагноз сидеробластной анемии устанавливается на основании определениисидеробластов в костном мозге.

Если диагностика железодефицитной анемии при выполнении соответствующих исследованиях обычно не представляет существенных проблем, то определение причины ее не всегда бывает простым, а нередко требует настойчивости врача и комплексного обследования больного. Одной из наиболее часто встречающихся ошибок при обследовании и лечении больных ЖДА является невыявление источника кровотечения. Особое внимание следует обратить на больных пожилого возраста, у которых дефицит железа может быть первым признаком злокачественного новообразования.

У девочек-подростков и женщин детородного возраста основной причиной дефицита железа обычно является меноррагия и повторные беременности, хотя следует исключить и другие возможные причины. У мужчин и женщин постменопаузного возраста основной причиной дефицита железа является кровотечение из желудочно-кишечного тракта и диагностический поиск должен быть направлен на выявление его источника. Всем больным с железодефицитной анемией показано тщательное обследование желудочно-кишечного тракта с исследованием кала на скрытую кровь, проведением фиброгастродуоденоскопии, ректороманоскопии. При необходимости показано проведение рентгеноскопии пищевода и желудка, ирригоскопии, фиброколоноскопии, УЗИ и компъютерной томографии органов брюшной полости. Если анализ на скрытую кровь свидетельствует о кровотечении из желудочно-кишечного тракта, а указанные методы не привели к идентификации источника, может быть проведена ангиография сосудов брюшной полости для исключения гемангиомы. точным методом идентификации кровотечения из желудочно-кишечног тракта является прба с радиоактивным хромом, при которой эритроциты больного после инкубации с хромом реинфузируются больному, а затем в течении 5 дней производится радиоактивная оценка кала больного. Обследование желудочно-кишечного тракта позволяет одновременно выявить причины возможного нарушения всасывания железа.

Если маточная и желудочно-кишечная кровопотери не подтверждаются, следует исключить более редкие ее источники (изолированный гемосидероз легких, макрогематурию, а также гемосидеринурию вследствие хронического внутрисосудистого гемолиза),

Следует еще раз подчеркнуть,что недостаток железа в пище и нарушение его всасывания реко бывают единственной причиной дефицита железа.

АНЕМИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Анемия, обусловленная хроническими воспалительными и злокачественными заболеваниями - это вариант анемии, о котором относительномало сведений в нашей литературе, хотя это один из наиболее расространенных видов анемии. Анемия, обусловленная хроническими заболеваниями - это умеренно выраженная (концентрация гемоглобина обычно не менее 90 г/л) непрогрессирующая нормохромная или умеренно гипохромная анемия, которая, как правило, сочетается с гемосидерозом макрофагов ретикулоэндотелиальной системы (РЭС).

Среди заболеваний способствующих развитию таких анемий, можно выделить несколько групп.

В патогенезе анемий, обусловленными хроническими воспалительными и злокачественными заболеваниями, принимают участие по крайней мере три механизма: укорочение продолжительности жизни эритроцитов, нарушение реакции эритропоэза на анемию и нарушение способности макрофагов РЭС отдавать железо эритроидным клеткам.

Абсорбция железа в желудочно-кишечном тракте при таких анемиях нормальная или сниженная, но в любом случае достаточная для поддержания нормальных запасов железа.

Скорость снижения концентрации гемоглобина зависит от вида патологии и от выраженности воспалительного процесса. при инфекционных заболеваниях эта скорость составляет примерно 18 г/л за 1 неделю активного воспалительного периода. Достигнув определенного уровня (обычно 90 г/л), снижение концентрации гемоглобина прекращается.

Клиническая симптоматика.

Клинические признаки анемии, обусловленной хроническими воспалительными или злокачественными заболеваниями, определяются, прежде всего, проявлениями основной патологии. Поскольку снижение гемоглобина обычно небольшое, определяются признаки умеренно выраженного анемического синдрома. Клинически значимого сидеропенического синдрома у таких больных не бывает.

Лабораторные признаки.

1. Умеренно выраженная нормоцитарная нормохромная или умеренная гипохромная анемия;

2. Непрогрессирующая анемия, выраженность которой зависит от активности основного заболевания;

Дифферинциальный диагноз. Анемию, обусловленную хроническими воспалительными или злокачественными заболеваниями, следует отличать от других гипохромных анемий.

Необходимо подчеркнуть, что у таких больных патогенез анемии может быть комплексным. Например, у больных злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта хроническая кровопотеря может привести к дефициту железа, а метастазы в костный мозг - к миелофтизной анемии. Анемия хронических заболеваний при ревматоидном артрите часто сочетается с железодефицитной, вследствие хронических желудочных кровотечений на фоне применения противовоспалительных препаратов. Поэтому у каждого больного необходимо исключить все возможные причины анемии. Если содержание гемоглобина менее 90 г/л, то маловероятно, что единственной причиной его снижения является анемии, обусловленная хроническим заболеванием.

АНЕМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЕМ СИНТЕЗА ДНК МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ

Эта группа анемий характеризуется наличием в костном мозге мегалобластов - клеток эритроидного ряда, в которых вследствие нарушения синтеза ДНК развитие ядра отстает отразвития цитоплазмы. Отставание ядра приводит к образованию необычно крупных клеток с характерной “нежной” структурой ядерного хроматина и хорошо гемоглобинизированной цитоплазмой. Наиболее часто мегалобластные анемии возникают вследствие дефицита витамина В 12 или фолиевой кислоты, другие причины встречаются значительно реже.

Мегалоблатные изменения свойсвенны не только эритроидным клеткам, при соответствующих условиях они могут возникать и в других клетках костного мозга, а также в клетках эпителия желудочно-кишечного тракта и пр.

Витамин В 12 .

Витамин В 12 синтезируется микроорганизмами, человек получает его с пищей. Основными источниками витаминаВ 12 являются продукты животного происхождения (печень, мясо, рыба) в растительных прдуктах витамина В 12 нет.

Обычная диета содержит витамин В 12 в количестве, значительно превосходящем дневную потребность.

Витамин В 12 является коэнзимом для двух биохимических реакций: превращения гомоцистеина в метионин с помощью метилтетрагилрофолата и конверсии метилмалонил коэнзима А в сукцинил коэнзим А.

Фолиевая кислота.

Фолиевая кислота является предшественником большой группы соединений - фолатов, играющих важную роль в метаболических реакциях организма (синтез пуринов и пиримидинов, а также превращение гомоцистеина в метионин и серина в глицин). Нарушение синтеза пиримидина, возникающее при дефиците фолиевой кислоты, приводит к нарушению синтеза ДНК и является биохимической основой мегалобластных анемий.

Вклетки организма из плазмы поступает метилтетрагидрофолат, но для дальнейших биохимических реакций необходимо его превращение в тетрагидрофолат. для этого превращения и нужен витамин В 12 .

Мегалобластные анемии, не связанные с дефицитом витамина в 12 или фолиевой кислоты, также возникают вследствие нарушения синтеза пуринов или пиримидинов.

Удвоение хромосомной ДНК при наличии дефицита пуринов или пиримидинов может нарушаться, что приводит к хромосомным поломкам, гибели клеток в “S” фазе клеточного цикла и неэффективному эритропоэзу.

Этиология и патогенез.

Дефицит витамина В 12 .

Основной причиной дефицита витамина В 12 является пернициозная анемия. Значительно реже он возникает в результате недостатка его в пище, гастрэктомии или патологии кишечника. Дефицит витамина В 12 не возникает вследствие повышения потребности в нем или потери витамина из организма, поскольку запасы в организме истощаются только через 2-4 года после прекращения поступления. Кратковременную инактивацию витамина В 12 в организме может вызвать применение закиси азота при анестезии.

Причиной пернициозной анемии(ПА) является аутоиммунное поражени слизистой желудка, с развитием атрофического гастрита и наушением продукции соляной кислоты и внутреннего фактора.

ПА возникает у женщин чаще, чем (1,6:1), обычно в возрасте старше 60 лет. Нередко встречается сочетание ПА с такими заболеваниями, как аутоиммунный тиреодит, витилиго, недостаточность коры надпочечников, гипогаммаглобулинемия. ПА чаще встечается у людей с 2-ой (А) группой крови, голубыми глазами и ранней сединой. Наконец, у 2-3% больных ПА развивается рак желудка.

Дефицит фолиевой кислоты.

Наиболе частой причиной дефицита фолиевой килоты является неадекватное поступление ее с пищей, особенно в сочетании повышенной потребностью в этом витамине (таб.25). К повышению пторебности в фолиевой кислоте приводит повышеный рост любых клеток организма, включая беременность. В связи с относительно небольшими запасами в организме дефицит фолиевой кислоты может развиться быстро.

Нередко развивается сочетанный дефицит витамина В 12 и фолиевой кислоты. Так, выраженный дефицит одного витамина может привести к поражению слизистой желудочно-кишечного тракта и, тем самым, к дефициту второго. Кроме того, дефицит витамина В 12 может быть причиной дефицита фолатов в клетках.

Поскольку фолиевая кислота и витамин В 12 принимают участие в различных биохимических процессах, их дефицит или нарушение метаболизма приводят к поражению многих органов и систем (таб.26).

Одной из причин неврологических осложнений при дефиците витамина В 12 считают дефицит метионина, что приводит к нарушению образования миелина нервных волокон. Кроме того, нарушение синтеза сукцинил-коэнзима А способствует образованию большого количества нефизиологических жирных кислот, встраивающихся в липиды нейронов, что тоже может привести к поражению нервной системы. Врезультате развивается прогрессирующая нейопатия с поражением периферических чувсвительных нервов, а также задних и боковых стволов спинного мозга (фуникулярный миелоз).

Клинические признаки дефицита витамина В 12 развиваются медленно, постепенно. Клиническая картина состоит из анемического синдрома, симптомов поражения желудочно-кишечного тракта и нервной системы. Иногда клиническая симптоматика может быть сглаженной и анемия выявляется случайно. Нередко такие больные попадают к гематологу после длительного обследования и неэффективного лечения у других специалистов.

При осмотре часто выявляется не только бледность: но и умеренно выраженная желтушность кожи и склер: связанная с с внурикостномозговым гемолизом вследствие неэффективного гемопоэза.

Поражение желудочно-кишечного тракта характеризуется неприятными ощущениями и болями в языке, появлением болезненных трещин в углу рта, снижением аппетита, ахиллическими поносами, снижением массы тела. При осмотре у таких больных выявляется ангулярный стоматит, ярко красный болезненный язык с атрофированными сосочками - “ лакированный язык“. Иногда определяется умеренно выраженные гепато- и спленомегалия.

Первыми признаками поражения нервной системы при дефиците витамина В 12 являются онемение, парестезии конечностей, затем появляются слабость, нарушение походки и координации, атаксия. Нередко больные падают в темноте. Нейропатия чаще развивается у мужчин. Выраженность рефлексов может быть повышена или снижена, выявляется положительная проба Ромберга, симптом Бабинского.

Психические нарушения варьируют от легкой раздражительности до тяжелой деменции и выраженного психоза. Редко встечается атрофия зрительного нерва.

Дефицит фолиевой кислоты проявляется анемическим синдромом и поражением желудочно-кишечного тракта, которое может быть более выражено, чем при дефиците витамина В 12 . Неврологических расстройств придефиците фолиевой кислоты не бывает.

Лабораторные признаки мегалобластных анемий:

1. Макроцитарная гиперхромная анемия (при сочетании с дефицитом железа может быть менее выраженной).

2. Пойкилоцитоз (овалоциты, дегенеративные формы эритроцитов), тельца Жоли, кольца Кебота. В тяжелых случаях определяются мегалоциты и мегалобласты.

3. Количество ретикулоцитов снижено, отсутствует ритикулоцитарная реакция на анемию.

4. Лейкопения, тромбоцитопения. Характерна гиперпигментация (6 и более сегментов) ядра нейтрофилов, иногда встречаются гигантские палочкоядерные нейтрофилы и метамиелоциты.

5. Костный мозг: выраженная гиперплазия эритроидного ростка, мегалобластный тип кроветворения - увеличение размеров эритротидных клеток, “нежная “ структура ядра отхорошо гемоглобинизированной цитоплазмы. Встечаются гигантские клетки нейтрофильного ряда аномальной формы.

6. Повышение содержания в сыворотке несвязанного билирубина, лактатдегидрогеназы; содержание сывороточного железа и ферритина нормальное.

Обследование пациента может быть проведено амбулаторно, если тяжесть анемии и поражения нервной системы не требует госпитализации. При пернициозной анемииобязательно проведение фиброгастроскопии для выявления хроническогоатрофическогогастрита и исключения рака желудка. Диагноз основывается на специфических изменениях крови и костного мозга. Выраженность лаборатоных признаков обычно пропорционально дефициту витамина В 12 или фолиевой кислоты, поэтому на ранних стадиях заболевания могут быть затруднения в диагностике. Важно помнить, что характерные изменения костного мозга исчезают через 1-2 суток после начала специфической терапии, поэтому стернальная пункция должна быть сделана до применения витамина В 12 или фолиевой кислоты.

Дифференциальный диагноз мегалобластных анемий проводится путем исключения причин дефицита витамина В 12 и фолиевой кислоты. Важно установить, с дефицитом какого именно витамина связана анемия, поскольку назначение больших доз фолиевой кислоты больным пернициозной анемией может привести не только к улучшению гематологических показателей, но и к прогрессированию неврологической симптоматики. Кроме того, больные с дефицитом фолиевой кислоты как правило не нуждаются в многолетней терапии.

При выяснении анамнеза важно оценить характер питания больных (дефицит витамина В 12 чаще бывает у вегетариацев, фолиевой кислоты - плохо питающихся людей), их социальный статус (дефицит фолиевой кислоты - признак бедности), сопутствующие заболевания (дефицит фолиевой кислоты часто возникает у алкоголиков) и ранее проведенное лечение (препараты, влияющие на метаболизм витамина В 12 и фолиевой кислоты).

Наличие характерной неврологической симптоматики свидетествует о дефиците витамина В 12 . Обязательное инструментальное обследование желудочно-кишечного тракта помогает определить причину анемии. Для дефицита витамина В 12 характерен атрофический гастрит с ахлоргидрией. При проведении пробы сгистамином pH желудочного сока у таких больных остается более 5,0.

В сложных случаях возможно определение содержания витамина В 12 и фолиевой кислоты в плазме крови.

АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Апластическая анемия характеризуется панцитопенией (анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией) и аплазией костного мозга.

Распространенность идиопатической апластической анемии широко варьирует в различных регионах и составляет 10-35 случаев на миллион населения в год. Распределение по возрасту достаточно равномерное до 60 лет, после чего частота возникновения апластической анемии возрастает. Идиопатическая апластическая анемия несколько чаще возникает у мужчин.

Классификация. Этиопатогенетически апластические анемии делят на первичные, среди которых выделяют врожденные и приобретенные, и вторичные, возникшие вследствие различных внешних воздействий (таб.11).

Кроме того, апластические анемии делят по степени тяжести. Тяжелой называют апластическую анемию при наличии по крайней мере двух из следующих критериев:

Количество гранулоцитов менее 0,5х10*9/л;

Количество тромбоцитов менее 20х10*9/л;

Количество гранулоцитов после коррекции менее 1%.

А = рет х эр / 5

где А - количество ретикулоцитов после коррекции;

Кроме этих критериев для тяжелой апластической анемии характерна клеточность костного мозга менее 30%. Точная диагностика тяжести апластической анемии принципиально важна для прогноза и правильного лечения заболевания.

Этиология и патогенез.

Этиология апластической анемии определяется видом заболевания, указанным в. Более чем в 50% случаев апластической анемии этиологической фактор выявить не удается и анемия называется идиопатической. Общим для всех апластических анемий является резкое снижение количества плюрипотентных кроветворных клеток и их неспособность обеспечить полноценный гемопоэз.

Клинические проявления.

Клиника апластической анемии может быть различной. Иногда заболевание возникает остро и стремительно прогрессирует. Чаще оно развиается постепенно и проявляется нарастающим анемическим синдромом. Такие больные жалуются на общую слабость, сердцебиение, снижение толерантности к физической нагрузке, одышку и т.д. Тромбоцитопения может привести к развитию геморрагического синдрома: Подкожным кровоизлияниям, кровоточивости десен, меноррагиям, повторным кровотеченям. Нейтропения может манифестировать повторными атипично протекающими инфекциями. В начале заболевания часто возникают ангина, стоматит, пневмония, парапроктит. Угрожающие жизни генерализованные инфекции в начале заболевания возникают относительно редко.

Лабораторные признаки:

1.Нормоцитарная нормохромная или макроцитарная анемия различно степени в зависимости от тяжести болезни. Значительное снижение количества ретикулоцитов, отсутствие ритикулоцитарной реакции на анемию.

2. Лейкопения с селективным снижением количества нейтрофилов. Нередко развивается агранулоцитоз. Морфологически нейтрофилы выглядят нормально, хотя нередко определяется токсическая зернистость; содержание щелочной фосфатазы высокое. В тяжелых случаях развиваются абсолютная моноцитопения, лимфопения.

3. Тромбоцитопения очень характерна для апластической анемии, в тяжелых случаях количество тромбоцитов менее 20х10*9/л. В отличие от иммунной тромбоцитопении размеры тромбоцитов не увеличены.

4. Костный мозг малоклеточный. В миелограмме обычно резко снижено количество мегакариоцитов и миелоидных клеток, в меньшей степени выражено уменьшение количества эритроидных клеток. Характерно увеличение относительного количества клеток лимфоидного ряда и плазматических клеток. Увеличение количества бластов и клетки негематологических опухолей не определяются.

5. Трепанобиопсия является обязательным исследованием при подозрении на апластическую анемию. Характерно почти полное (более 75%) замещение жировой тканью миелоидной. В миелоидной ткани определяются небольшие группы эритроидных клеток, малочисленные гранулоциты и единичные мегакариоциты. В тяжелых случаях в костном мозге встречаются только плазматические клетки.

6. При идиопатической апластической анемии цитогенетическое исследование не выявляет характерных хромосомных аномалий, в отличие от анемии Фанкони, некоторых вариатов миелопоэтического синдрома и острого лейкоза.

Выявление у больного двух- или трехростковой цитопении является показанием для консультации гематолога. Начальное обследование может быть проведено амбулаторно при отсутствии глубокой цитопении, Клинических признаков инфекционных и геморрагических осложнений. В последних случаях необходима срочная госпитализация в специализированный стационар.

Прогноз, исходы заболевания.

Прогноз течения идиопатической апластической анемии определяются, прежде всего, тяжестью заболевания, возрастом больного и вариантом проводимого лечения. Принципиально важно определить тяжесть заболевания, поскольку 50% больных с тяжелой апластической анемией умирают в первые 6 месяцев и вероятность 3-летнего выживания для них не превышает 30%. Примерно такие же перспективы у болных апластической анемией вследствие вирусного гепатита и применения левомицетина. Основной причиной летальных исходов у этих больных являются инфекционные и геморрагические осложнения. У больных моложе 20 лет и пожилых прогноз, как правило, хуже, чем у людей среднего возраста. Применениесовременных методов лечения позволяет резко увеличить продолжительность жизни больных тяжелой апластической анемией.

Идиопатическая апластическая анемия средней степени тяжести характеризуется значительно более благоприятным течением. Возможно острое непродолжительное течение со спонтанной ремиссией. Более часто Залевание протекает хронически, и при адекватном лечении возможна полная длительная ремиссия и выздоровление, хотя нередко в течение длительного времени сохраняется тромбцитопения. При этом сохраняется вероятность рецидивов, которые могут быть тяелыми. Менее вероятна трансформация заболевания в острый лейкоз, миелодисплазию или пароксизмальную ночную гемоглобинурию.

Дифферинциальный диагноз.

Дифферинциальная диагностика апластической анеми проводится путем исключения других причин панцитопении. Тщательный сбор анамнеза необходим для выявления врожденных видов патологии, исключения токсического или радиационного поражения кроветворения, парксизмальной ночной гемоглобинурии, а также инфекционных и аутоиммунных заболеваний. Наличие спленомегалии и/или лимфаденопатии ставит под сомнение возможность апластической анеми. Дефицит витамина В 12 и фолиевой килоты можно исключить с учетом характерных осбенностей клеток крови и костного мозга. Исследование аспирата и трепанобиоптата костного мозга позволяет исключить миелодиспластический синдром, гемобластозы, метастазы опухолей в костный мозг, милофиброз и т. д.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Анемия может быть проявлением широчайшего спектра различных заболеваний и, соответственно, является одним из самых распространенных видов патологии. Распространенность и разнообразие анемий являются предпосылками к возникновению достаточно часто встречающихся диагностических и лечебных ошибок. Знание этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения анемий необходимо для успешной работы врача.

Литература:

Справочник по гематологии: Ростов н/Д.: Феникс, 2000.

Руководство по гематологии: / Под ред. А.И.Воробьёва. – М.:Медицина, 1985.

Руководство по гематологии: в 3т. Т.1. Под ред. А.И.Воробьёва. М.: Ньюдиамед: 2002.

Окороков А.Н. – «Диагностика болезней внутренних органов». Руководство, т. 4. М., 2001 г.

Методики клинических лабораторных исследований. Справочное пособие. Т1./ Под. ред. В.В.Меньшикова - М.,Лабора.2008.-448с.

К.А.Лебедев, И.Д.Понякина. «Иммунограмма в клинической практике. – М.,Наукв.1990. – 224с.

Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://www.neuronet.ru/bibliot/semiotika/

При нарушении в организме синтеза гемоглобина происходит дефицит железа. Это приводит к различным физиологическим патологиям, указывающим на анемию и сидеропению. Исследования показали, что более двух миллиардов человек в мире страдают такой формой болезни разной степени тяжести. Чаще всего ей подвергаются дети, кормящие мамы. Диагностика железодефицитной анемии проводится в клинике, после чего назначают лечение. Врач подбирает диету и препараты в зависимости от возраста и самочувствия пациента, основывается на лабораторных исследованиях

Причины появления

В основной группе риска - женщины детородного возраста. Это обусловлено низким запасом железа в организме, который в три раза меньше, чем у мужчин. Болезнь развивается у 85 % беременных и 45 % молодых девушек и юношей. Часто возникает у детей, которые плохо питаются. Диагностика железодефицитной анемии - это важный момент, позволяющий вовремя оценить риск осложнений.

Недостаток микроэлемента испытывают пациенты, которым необходима повышенная доза. Это дети, подростки, кормящие и беременные. Если рацион несбалансированный, нерегулярный, отсутствуют некоторые важные продукты, происходит недостаток поступления железа в организм. Среди основных источников находится мясо, рыба и печень. Необходимо есть горох, сою, шпинат, яйца, фасоль, чернослив, гречку, черный хлеб.

Есть несколько причин, из-за которых возникает болезнь. Это связано с процессами всасывания, которые нарушаются в организме. Диагностика железодефицитной анемии выявит хронические кровопотери, гемоглобинурию, нарушения транспортировки железа. Если каждый день терять 5-10 мл жидкости, за месяц показатель составит 250 мл. Если вовремя не определить причину, развивается анемия.

Болезнь возникает при обильной менструации, маточных кровотечениях, геморроидальных узлах и анальных трещинах. У детей возникает при гельминтозах, гемосидерозе легких, диатезе. У доноров, которые часто сдают кровь, и пациентов на гемодиалезе. Проблемы обусловлены хроническим энтеритом, резекцией желудка, гастроэктомией.

Развитие ЖДА и степени

Лабораторная диагностика железодефицитной анемии предполагает выявление проблем независимо от того, проявляются они или нет. Скрытые формы могут не беспокоить пациента, поэтому он и не догадывается о состоянии своего здоровья. Есть несколько форм развития болезни:

• Пациент не жалуется на здоровье, а при исследовании выявляют дефицит ферритина.
• Происходит мобилизация транспортного и тканевого железа. Гемоглобин синтезируется. Характеризуется мышечной слабостью, головокружением, признаками гастрита, сохнет кожа. Обследование показывает низкое насыщение трансферрина.
• Пациент чувствует недомогание, гемоглобин низкий, затем уменьшается количество эритроцитов.

Существует несколько степеней анемии по содержанию гемоглобина. После взятия образца крови выявляют наличие железа с показателем 90 г/л, если болезнь только начинает развиваться. На среднюю форму укажет показатель 70-90 г/л. Если пациент чувствует недомогание, форма тяжелая, а в результатах показатель гемоглобина будет ниже 70 г/л.

Когда болезнь определяют с помощью лабораторных исследований, результаты не всегда совпадают с клиническими проявлениями заболевания. В классификации первая степень характеризуется отсутствием плохого самочувствия, поэтому пациент может не знать о состоянии крови. Вторая степень проявляется головокружением и слабостью. С наступлением третьего вида человек становится нетрудоспособным. На следующем этапе - состояние перед комой. На последнем случается летальный исход.

Норма отличается в зависимости от возраста и пола. У новорожденных она составляют 150-220 г/л, а в один месяц - 110-170 г/л. С двух месяцев до двух лет - 100-135 г/л. До 12 лет - 110-150 г/л. У подростков - 115-155 г/л. Для женщин эта цифра составит 120-140 г/л, а для взрослых мужчин - 130-160 г/л.

Что нужно знать о заболевании

Этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение железодефицитной анемии определяет врач-гематолог. Однако в зависимости от вида болезни, компетентен может быть и другой специалист. Чаще всего обращаются к терапевту, который и назначит обследование, выявит причину снижения гемоглобина. Если же знаний будет недостаточно, направит к гематологу.

Практически все разновидности анемий отличаются дефицитом железа, витамина В 12 и фолиевой кислоты. Терапевт назначит лечение, подберет диету, выпишет препараты железа и необходимые витамины. Когда болезнь развивается на фоне патологии системы крови, понадобится узкий специалист.

В случае отсутствия осложнений определить заболевание не сложно. Часто его подтверждают при обследованиях по другому поводу. Сдают общий анализ крови, где выявляют снижение гемоглобина по характерному содержанию эритроцитов. Это служит поводом для проведения лабораторной диагностики железодефицитной анемии таких этапов:

• Гипохромный вид.
• Характер анемии.
• Причины ЖДА.

При трактовке врач обращает внимание на цвет крови, эритроциты. Важно правильно распознать заболевание, так как в некоторых случаях препараты железа назначать нельзя. Это приведет к перегрузке организма веществом.

Диагностика определения железодефицитной анемии проводится в таких случаях:

• Анемия при ферментном дефекте с наследственной характеристикой или после употребления некоторых видов медикаментов.
• При талассемии, связанной с нарушением белковой части гемоглобина. Характеризуется увеличением селезенки, повышенным билирубином.
• Анемия на фоне хронических заболеваний. К группе относят воспалительные болезни инфекционного характера. Сюда относится сепсис, туберкулез, злокачественные опухоли, ревматоидный артрит.

Установление причин болезни

Чтобы избежать ошибок постановки диагноза, проводят дифференциальную диагностику В12- и железодефицитной анемии, придерживаясь правил и рекомендаций. Это позволит назначить своевременное эффективное лечение. Вот некоторые правила проведения исследования:

1. Сначала обследование, потом лечение. Если пациент принимал железо, показатели не отразят истинное количество вещества в крови. Проводить исследование можно через 7-10 дней после отмены лекарства.
2. Используют специальные пробирки, которые промывают дистиллированной водой. Сушат в специальных шкафах.
3. В качестве реактива выступает батофенантралин. Он делает метод максимально точным.
4. Забор крови производят в утреннее время, когда уровень железа выше.

Женщинам нужно знать, что на точность проведения диагностики клиники железодефицитной анемии влияет менструальный цикл, прием оральных контрацептивов и беременность.

Диагностические мероприятия

Для выявления проблемы понадобится опрос пациента. После этого проводят лабораторные исследования крови. В некоторых случаях назначают пункцию костного мозга, так как метод отличается максимальной информативностью. Когда необходимо установить причину развития болезни, исследуют кал на скрытую кровь. При положительном результате ставят диагноз опухоли, язвенного недуга или болезни Крона.

Диагностика железодефицитной анемии у взрослых проходит в присутствии нескольких специалистов. Приглашают эндокринолога, гастроэнтеролога, хирурга, гинеколога и онколога. Они помогут установить истинные причины заболевания и назначить эффективную терапию.

Диагностика железодефицитной анемии основана на определении клинической картины и изменении лабораторных исследований. При ЖДА снижается содержание гемоглобина в эритроците. При норме от 27 показатель равен 20-23 пг. Отличается зона центрального просветления. Происходит ее увеличение, что в соотношении дает результат не в норме 1:1, а 2:1 или 3:1.

Уменьшается размер эритроцитов, они становятся разной формы. Если кровопотеря отсутствует, сохраняется количество лейкоцитов и ретикулоцитов. Снижается число сидероцитов - эритроцитов с гранулами железа. Для повышения идентификации качества проверки используют автоматические устройства.

Выявление заболевания у малышей

Диагностика железодефицитной анемии у детей проводится в лабораторных условиях. Маленьким пациентам делают микроскопическое исследование крови. Признаками является низкий уровень эритроцитов и гемоглобина, гипохромия, наличие эритроцитов разного размера. Если случай сложный, делают биохимию крови. Подтверждением болезни выступает снижение сывороточного железа и трансферрина.

После проведения диагностики железодефицитной анемии у детей необходима корректировка питания. Тяжелая и средняя степень предполагает диетотерапию и медикаментозное лечение. С его помощью восстанавливают запасы железа. После рождения малыш получает железо только через питание, поэтому считается, что естественное кормление, своевременное введение соков помогает поддерживать необходимое количество вещества в норме.

При грудном кормлении всасывание полезного вещества находится на уровне 70 %, а при искусственном кормлении - не более 10 %. Детям с анемией прикорм вводят уже с 5-го месяца. В рационе должны быть каши и пюре с повышенным содержанием железа. С полугода вводят мясо.

У новорожденных дефицит возникает, если проблемы были у беременной мамы. Детям подбирают лекарства с учетом возраста. Дозы могут быть маленькие и средние - от 10 до 45 мг. Чаще всего это капли или сироп. Детям раннего возраста назначают жевательные таблетки.

Проведение исследований

Пациентам предлагают различные методы диагностики железодефицитной анемии. Анамнез изучают с выяснением места проживания. Врач интересуется хобби, занимается ли пациент спортом. Присутствует ли утомляемость и слабость, какие лекарства принимает. Важно питание, так как анемия развивается при отсутствии в рационе продуктов, в составе которых есть железо.

Женщины рассказывают о наличии абортов, сколько было родов. Важно указать регулярность менструации. Имеются ли кровопотери от травм, язвы, миомы. Присутствуют ли заболевания желудка. Для диагностики железодефицитной анемии необходимо сообщить специалисту, были ли резкие колебания веса в большую или меньшую сторону. Указывают наличие перенесенных инфекционных болезней. У некоторых становятся ломкими ногти, седеют волосы в раннем возрасте. При В 12 -анемии возникает жжение языка. У некоторых пациентов анемия возникает на фоне ЖКБ, болезней выделительной системы.

Следующий метод - медицинский осмотр. Обследуют кожу, слизистые, чтобы выделить пигментацию и желтуху. На поверхности могут располагаться ангиомы, кровоподтеки. Увеличенные лимфатические узлы говорят о воспалительном или злокачественном процессе. Проверка пищеварительного тракта происходит с и селезенки для определения их увеличения.

Дифференциальная диагностика В12- и железодефицитной анемии происходит с исследованием крови. Пациент сдает общий анализ, который необходим для исследования всех клеток, определения их объема в жидкой части крови. Биохимический анализ позволяет оценить работу внутренних органов и систем организма. Кал на скрытую кровь покажет наличие кровотечений в ЖКТ.

Специалист подбирает методы определения заболевания по нескольким критериям диагностики железодефицитной анемии. Кроме осмотра, опроса и сдачи анализов, назначают рентген легких, УЗИ, ФГСД, колоноскопию и КТ.

Терапия

Клинические рекомендации по диагностике железодефицитной анемии включают определение причин развития болезни, коррекцию, обучение правильному образу жизни. Помогают выбрать правильное лечение, лекарства и путь их введения. Контролировать переносимость, давать оценку эффективности действия.

Основное лечение направлено на устранение причины развития заболевания. Если это невозможно из-за носовых кровотечений, беременности, используют терапию железосодержащими препаратами.

Выделяют такие лекарства:

• "Гемофер пролонгатум". Выпивают таблетку за час до еды или через два после нее. Курс лечения - полгода. Затем нормализуют уровень железа и принимают средство еще 3 месяца.
• "Сорбифер Дурулес". Принимают за полчаса до еды, запивая водой. Часто назначают беременным. Длительность курса определяют по динамике.
• "Ферро-фольгамма". Принимают два раза в день за полчаса до еды. Терапия длится 2-4 месяца, затем проводят исследования. При необходимости курс увеличивают.

Все препараты доступны в аптеке. Принимают их строго по назначению врача.

После установления клиники и диагностики железодефицитной анемии лечение начинают сразу. Лекарственные средства принимают различными способами. Путь введения отличается в зависимости от ситуации. Чаще всего назначают таблетки. Внутривенно и внутримышечно препараты вводят при нарушении всасывания железа кишечником и для того, чтобы быстро пополнить запасы вещества. Инъекции понадобятся при язвенной болезни желудка, миоме матки, геморрое.

При выборе лечения таблетками минимальная доза составляет 100 мг, максимальная - 300 мг. Назначение зависит от количества дефицита железа в организме. Имеет значение истощение запасов, всасываемость, переносимость. Не запивают чаем, не принимают с кальцием, антибиотиками.

Заболевание у пациентов разного возраста

Когда пациенту назначили диагностику и лечение железодефицитной анемии, следят за проявлением побочных эффектов. У пациента возникает тошнота, запор, металлический привкус во рту. Расстройства проходят при снижении дозы лекарства или приеме после еды.

В зависимости от темпа роста гемоглобина определяют продолжительность терапии. Фармацевтические компании предлагают препараты, которые помогут вести привычный образ жизни. Железосодержащие комплексы имеют в составе дополнительные вещества в виде аскорбиновой кислоты, фруктозы и витаминов.

У девушек-подростков проблемы возникают с появлением менструальных кровопотерь. Подбирают таблетированную форму с витаминами групп А, В, С. После восстановления дополнительные курсы необходимы при обильных месячных или незначительных кровопотерях.

У беременных проблемы возникают со второго триместра. Назначают препараты с аскорбиновой кислотой. Суточная доза не превышает 100 мг. Лечение проводят до родов, чтобы корректировать количество вещества не только у будущей мамы, но и у плода. Это продолжается на протяжении полугода с момента рождения малыша.

У женщин с меноррагиями терапия долгая. Подбирают таблетки с учетом переносимости. После нормализации прием лекарства продолжается еще неделю. Перерывы в лечении небольшие, так как болезнь быстро истощает запасы железа в организме.

При нарушении всасывания препарат вводят с помощью инъекций внутримышечно или внутривенно. Назначают не более 100 мг вещества в сутки, чтобы не возникли побочные реакции. У пожилых людей проблемы возникают при хронических кровопотерях, недостаточности белка. Сюда же относится опухоль в желудке, сочетание ЖДА и анемии В 12 .

Если пожилые люди отказываются от обследования, находятся в тяжелом состоянии, назначают пробное лечение в виде солей железа. Правильность лечения отслеживают с помощью проверки повышения ретикулоцитов через неделю после начала приема препарата.

Образ жизни при заболевании

Важное значение имеет диета. Она поможет ускорить процесс выздоровления. Выбирают продукты, богатые на железо. В рацион включают злаки, фрукты, овощи, рыбу и мясо. Максимальное количество вещества находится в крольчатине, печени и говяжьем мясе. Из продуктов животного происхождения усвояемость составляет 20 %, из фруктов - только 5-7 %. Хорошо всасывается вещество при употреблении аскорбиновой и молочной кислоты.

Настоящими кладовыми вещества считают гречку и яблоки. Следует отказаться от чая и кофе, так как напитки препятствуют всасыванию микроэлемента. Специалисты советуют не только полагаться на правильное питание, а каждый год проводить курс приема железа на протяжении трех месяцев. Женщины от 15 до 50 лет подбирают дозу от 30 до 60 мг в сутки - в зависимости от возраста.

Для устранения анемии необходимы общеукрепляющие нагрузки, физиотерапевтические процедуры. Обязательно обследование желудочно-кишечного тракта. Важно следить за состоянием здоровья, своевременно обращаться к врачу и сдавать анализы.

Подход к анемии требуется адекватный, так как состояние может стать опасным, возникнет угроза жизни пациента. Избавиться от патологии можно при приеме препаратов. Обязательно выясняют причину кровотечений, иначе лекарства будут неэффективными. Избежать осложнений можно, если при прохождении курса лечения сдавать анализы и контролировать показатели гемоглобина и изменения в организме.

Комплексное исследование количественного и качественного состава форменных элементов и биохимических показателей крови, которое позволяет оценить насыщенность организма железом и обнаружить недостаточность данного микроэлемента даже до появления первых клинических признаков железодефицита.

Результаты исследований выдаются с бесплатным комментарием врача.

Синонимы русские

Сидеропения, гипоферремия.

Синонимы английские

Iron deficiency test.

Метод исследования

Колориметрический фотометрический метод, SLS (натрий лаурил сульфат) – метод, кондуктометрический метод, проточная цитофлуориметрия, иммунотурбидиметрия.

Единицы измерения

Мкмоль/л (микромоль на литр), *10^9/л, *10^12/л, г/л (грамм на литр), % (процент), фл (фемтолитр), пг (пикограмм).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

1. Исключить из рациона алкоголь за 24 часа до исследования.
2. Прекратить принимать пищу за 8 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
3. Не употреблять лекарственные препараты в течение 24 часов перед анализом (по согласованию с врачом).
4. Исключить прием лекарственных препаратов, содержащих железо, в течение 72 часов до исследования.
5. Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение и не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Нехватка железа встречается довольно часто. Около 80-90 % всех форм анемий связано с дефицитом данного микроэлемента.

Железо содержится во всех клетках организма и выполняет несколько важных функций. Основная его часть входит в состав гемоглобина и обеспечивает транспорт кислорода и углекислого газа. Некоторое количество железа является кофактором внутриклеточных ферментов и участвует во многих биохимических реакциях.

Железо из организма здорового человека постоянно выводится с потом, мочой, слущивающимися клетками, а также менструальными выделениями у женщин. Для поддержания количества микроэлемента на физиологическом уровне необходимо ежедневное поступление в организм 1-2 мг железа.

Всасывание данного микроэлемента происходит в двенадцатиперстной кишке и верхних отделах тонкой кишки. Свободные ионы железа токсичны для клеток, поэтому в организме человека они транспортируются и депонируются в комплексе с белками. В крови железо переносится белком трансферрином к местам использования или накопления. Апоферритин присоединяет железо и образовывает ферритин , который является основной формой депонированного железа в организме. Его количество в крови взаимосвязано с запасами железа в тканях.

Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) является непрямым показателем уровня трансферрина в крови. Она позволяет оценить максимальное количество железа, которое может присоединить транспортный белок, и степень насыщения трансферрина микроэлементом. При уменьшении количества железа крови насыщение трансферрина снижается и, соответственно, ОЖСС возрастает.

Дефицит железа развивается постепенно. Вначале возникает отрицательный баланс железа, при котором потребности организма в железе и потери данного микроэлемента превышают объемы его поступления с пищей. Это может быть связано с потерей крови, беременностью, скачками роста в период полового созревания или недостаточным употреблением продуктов, содержащих железо. В первую очередь железо мобилизируется из запасов ретикулоэндотелиальной системы для компенсации потребностей организма. Лабораторные исследования в этот период выявляют уменьшение количества ферритина сыворотки крови без изменения других показателей. Вначале клинические симптомы отсутствуют, уровень железа в крови, ОЖСС и показатели клинического анализа крови находятся в пределах референсных значений. Постепенное истощение депо железа в тканях сопровождается повышением ОЖСС.

На этапе железодефицитного эритропоэза синтез гемоглобина становится недостаточным и развивается железодефицитная анемия с клиническими проявлениями малокровия. В клиническом анализе крови обнаруживаются небольшие бледноокрашенные эритроциты , снижаются показатели МНС (среднее количество гемоглобина в эритроците), MCV (средний объем эритроцита), МСНС (средняя концентрация гемоглобина в эритроците), падает уровень гемоглобина и гематокрит . При отсутствии лечения количество гемоглобина в крови прогрессивно снижается, изменяется форма красных кровяных телец, сокращается интенсивность деления клеток в костном мозге. Чем глубже дефицит железа, тем ярче становится клиническая симптоматика. Утомляемость переходит в выраженную слабость и вялость, утрачивается трудоспособность, бледность кожных покровов становится более выраженной, изменяется структура ногтей, появляются трещины в углах губ, возникает атрофия слизистых, кожа становится сухой, шелушащейся. При дефиците железа у больного меняется способность чувствовать вкус и запах – возникает желание есть мел, глину, сырые крупы и вдыхать запахи ацетона, бензина, скипидара.

При своевременной и правильной диагностике железодефицита и причин, вызвавших его, лечение препаратами железа позволяет восполнить запасы этого элемента в организме.

Для чего используется исследование?

• Для ранней диагностики железодефицита.
• Для дифференциальной диагностики анемий.
• Для контроля за лечением препаратами железа.
• Для обследования лиц, у которых существует высокая вероятность железодефицита.

Когда назначается исследование?

• При обследовании детей в период интенсивного роста.
• При обследовании беременных.
• При симптомах недостаточности железа в организме (бледность кожных покровов, общая слабость, утомляемость, атрофия слизистой языка, изменение структуры ногтей, аномальные вкусовые предпочтения).
• При выявлении гипохромной микроцитарной анемии по данным клинического анализа крови.
• При обследовании девушек и женщин с обильными менструальными выделениями и маточными кровотечениями.
• При обследовании ревматологических и онкологических больных.
• При контроле за эффективностью применения препаратов, содержащих железо.
• При обследовании пациентов с астенией неясного генеза и выраженной утомляемостью.

Что означают результаты?

Референсные значения

• Железо в сыворотке

• Железосвязывающая способность сыворотки: 45,3 - 77,1 мкмоль/л.
• Латентная железосвязывающая способность сыворотки: 27,8 - 53,7 мкмоль/л.
• Лейкоциты

• Эритроциты

• Гемоглобин

• Гематокрит

• Средний объем эритроцита (MCV)

• Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH)

• Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC)

• Тромбоциты

Начальные проявления железодефицита (отрицательный баланс железа, скрытый дефицит):

• ОЖСС и клинический анализ крови без признаков анемии.

Железодефицит без анемии:

• снижение уровня ферритина в сыворотке крови;
• увеличение ОЖСС;
• клинический анализ крови без патологии.

Железодефицитная анемия:

• снижение уровня ферритина в сыворотке крови;
• увеличение ОЖСС;
• в клиническом анализе крови признаки гипохромной микроцитарной анемии (снижение МНС, MCV, МСНС, уровня гемоглобина и гематокрита).

Причины снижения уровня железа

• Хроническая кровопотеря:
  • желудочно-кишечные кровотечения при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрое, полипозе, дивертикулезе, неспецифическом язвенном колите или болезни Крона;
  • маточные кровотечения при фибромиоме матки, раке шейки матки, эндометриозе, дисфункции яичников, обильные менструальные выделения;
  • легочные кровотечения при бронхоэктатической болезни, раке, туберкулезе, легочном гемосидерозе;
  • гематурия при поликистозе почек, раке почек, полипах и опухолях мочевого пузыря;
  • носовые кровотечения при болезни Рандю – Ослера;
  • гельминтоз (анкилостомоз).
• Повышенное расходование железа:
  • беременность и лактация;
  • период полового созревания (в связи с интенсивным ростом мышечной массы, а также менструальными кровотечениями у девочек с развитием раннего хлороза).
• Нарушение всасывания железа:

• • мальабсорбция (после субтотальной и тотальной резекции желудка, резекции больших участков тонкой кишки, хроническом энтерите);
  • диета с низким содержанием железа, вегетарианство.

Другие причины изменения показателей обмена железа при нормальном или повышенном уровне ферритина (состояния, связанные с перераспределением железа и/или его относительным дефицитом, которые необходимо дифференцировать с железодефицитным состоянием):

• хронические воспалительные заболевания (ревматические болезни, туберкулез, бруцеллез);
• анемия других этиологий (гемолитическая, мегалобластическая, сидеробластическая, талассемия);
• миелодиспластический синдром;
• острый миелобластный или лимфобластный лейкоз;
• отравление свинцом;
• гемохроматоз или гемосидероз;
• острые и хронические болезни печени;
• новообразования (рак молочных желез, рак почек, злокачественная лимфома, болезнь Ходжкина);
• гипертиреоз;
• тяжелая почечная недостаточность.

Что может влиять на результат?

Факторы, искажающие результат:

• переливание крови и ее компонентов;
• использование рентгеноконтрастных внутривенных препаратов незадолго до исследования;
• алкогольная болезнь печени, острые и хронические воспалительные заболевания, новообразования;
• гемодиализ;
• прием препаратов, содержащих железо;
• применение пероральных контрацептивов и антитиреоидная терапия.

Важные замечания

• Изменения в клиническом анализе крови и ОЖСС при нормальном содержании ферритина в сыворотке требуют дополнительного обследования пациента и исключения других причин анемии. Неправильная диагностика анемии приводит к неадекватному лечению и прогрессированию болезни.
• Так как железодефицит часто возникает как осложнение другого заболевания, важно выявить причину потери микроэлемента и устранить ее.

Литература

1. Harrison"s Principles of Internal Medicine. 16 th ed. NY: McGraw-Hill; 2005: 2607 p.
2. Fischbach F.T., Dunning M.B. A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests, 8th Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2008: 1344 p.
3. Wilson D. McGraw-Hill Manual of Laboratory and Diagnostic Tests 1st Ed. Normal, Illinois, 2007: 666 p.