Hepatitída C - príznaky a liečba, prvé príznaky. Vedľajšie účinky antivírusovej terapie

Retrospektívna štúdia chronickej hepatitídy C (CHC) naznačuje, že v priemere u 20 % pacientov sa v priebehu 20-30 rokov vyvinie cirhóza pečene (LC). Rýchlosť tvorby cirhózy závisí od množstva faktorov. Pomalý nárast fibrózy pri chronickej hepatitíde C sa pozoruje u mladých žien pri absencii faktorov, ako je steatóza pečene, syndróm preťaženia železom a zneužívanie alkoholu. O rýchlom vzniku cirhózy rozhoduje viacero príčin: pokročilý vek pri infekcii, mužské pohlavie, systematická konzumácia alkoholu viac ako 50 g/deň, prítomnosť koinfekcie vírusmi hepatitídy B a/alebo HIV, nadváha (> 28 kg /m²), heterogenita v géne hemochromatózy, polymorfizmus génov pre množstvo cytokínov, ktoré hrajú kľúčovú úlohu vo fibrogenéze. Priemerný čas na rozvoj cirhózy u osôb infikovaných po 40. roku života a zneužívajúcich alkohol je 13 rokov a u mladých žien bez príjmu alkoholu sa cirhóza vyvinie po 42 rokoch. U 32 % pacientov s chronickou hepatitídou C je priebeh stabilný a nie je sprevádzaný progresiou ochorenia.

Dôležitým faktorom fibrogenézy je pretrvávajúca aktivita CHC podľa laboratórnych údajov a morfologických znakov. U pacientov s trvalo normálnymi hladinami sérových transamináz je riziko vzniku CP C 5 %, zatiaľ čo prítomnosť 3 – 5-násobného zvýšenia sérovej ALT je spojená s rýchlou tvorbou CP C u 50 % pacientov. Ukázalo sa tiež, že rizikové faktory progresie fibrózy sú: prítomnosť fibrózy v pečeňovom tkanive pri prvej biopsii, steatóza pečene a vek pacientov. Rýchlosť progresie fibrózy je určená predchádzajúcou fibrózou, steatózou a lobulárnou hepatitídou. Pri chronickej hepatitíde C s nízkym stupňom aktivity (IHA podľa Knodella 4-8 bodov) je 7-10 % pacientov ohrozených rozvojom cirhózy C, pri chronickej hepatitíde C s vysokým stupňom aktivity (IHA - viac ako 13 bodov), cirhóza sa môže vyvinúť u 71% pacientov po 7 rokoch. Prospektívna štúdia 404 pacientov s kompenzovaným LC C ukázala, že počas 85,7 ± 36 mesiacov sledovania sa u 28 % pacientov vyvinula aspoň jedna komplikácia LC C, vrátane hepatocelulárneho karcinómu (HCC) u 19 %, ascitu u 17 %, krvácanie z kŕčových žíl pažeráka (EVV) - v 5%, dekompenzácia CP C (Child V/C) - v 17%, encefalopatia - v 2%.

Vysoký výskyt LC C pri chronickej infekcii HCV a riziko závažných komplikácií u tejto skupiny pacientov určujú ciele antivírusovej terapie (AVT). Hlavným cieľom liečby je eradikácia vírusu hepatitídy C a dosiahnutie stabilnej remisie chronickej hepatitídy C, avšak možnosť dosiahnutia udržateľnej virologickej odpovede (SVR) u pacientov s cirhózou C je výrazne nižšia ako u pacientov s chronickej hepatitídy C. Nedávne štúdie ukázali, že AVT pomáha znižovať závažnosť fibrózy, preto u pacientov s cirhózou C bez virologickej odpovede je cieľom antivírusovej liečby spomaliť progresiu ochorenia, znížiť riziko vzniku dekompenzácia cirhózy a rozvoj jej komplikácií, vrátane HCC, B-bunkového lymfómu, kryoglobulinémie, extrahepatálnych prejavov, portálnej hypertenzie a hepatocelulárnej insuficiencie.

Zaujímavé sú štúdie M. Curryho a kol., (2005), ktorí skúmali vplyv dlhodobej terapie nízkymi dávkami peginterferónu α-2b na dynamiku portálnej hypertenzie u pacientov s chronickou hepatitídou C s fibrózou v štádiu F3 resp. cirhóza C (F4). Štúdia COPILOT zahŕňala 267 pacientov liečených kolchicínom 0,6 mg dvakrát denne a 270 pacientov liečených pegintrónom 0,5 µg/kg jedenkrát týždenne počas 4 rokov. Obe skupiny predstavovali pacienti, ktorí nereagovali na kombinovanú liečbu interferónom a ribavirínom. 83 % pacientov v každej skupine malo cirhózu C, 40 % z nich malo príznaky portálnej hypertenzie zistené pri endoskopii (vvvv alebo portálna gastropatia). EGDS sa vykonávalo v intervaloch 2 rokov. Predbežné výsledky štúdie boli zverejnené.

U 5 pacientov s cirhózou C, ktorí nedostávali β-blokátory na úpravu portálnej hypertenzie, sa pred liečbou pegintronom meral portálny tlak. Po 2 rokoch liečby opakovaným EGDS sa nový EVV objavil u 11 zo 66 pacientov liečených kolchicínom a pretrvával u 5 zo 66 pacientov liečených monoterapiou pegintronom. U všetkých 5 pacientov bol počiatočný portálny tlak 15 mm Hg. Art., po 24 týždňoch liečby v priemere 6 mm Hg. čl. Krvácanie z EVV po 2 rokoch bolo zaznamenané u 11 (9 %) pacientov liečených kolchicínom a u jedného (1 %) pacienta liečeného pegintronom. Ascites a hepatocelulárna insuficiencia boli tiež častejšie detegované počas liečby kolchicínom (20 pacientov) ako s pegintrónom (13 pacientov). Dlhodobá liečba nízkymi dávkami pegintronu u pacientov s LC C teda môže spomaliť tvorbu EVV, znížiť portálny tlak, zabrániť krvácaniu z EVV a iným komplikáciám portálnej hypertenzie u pacientov s LC C, ktorí nedosiahli SVR v predchádzajúcich kombinovaná liečba interferónom a ribavirínom.

V posledných rokoch prešla AVT významnými zmenami: od roku 2000 zaujala popredné miesto v liečbe chronickej hepatitídy C a kompenzovanej cirhózy C kombinovaná liečba pegylovanými interferónmi α-2a a 2b a ribavirínom. Prognostické faktory odpovede na liečbu sa podarilo upraviť množstvo vedľajších účinkov AVT, čo umožnilo dosiahnuť SVR u 56 – 63 % pacientov s chronickou hepatitídou C, ktorí boli zaradení do liečby. Adherencia pacienta k liečbe, adekvátne dávky liekov a trvanie AVT môžu zvýšiť SVR až o 72 – 75 %. Najväčší efekt kombinovanej liečby chronickej hepatitídy C sa pozoruje u pacientov s HCV genotypmi 2 alebo 3: krátky priebeh liečby (24 týždňov) s vysokou adherenciou k liečbe pegylovaným IFN-α a ribavirínom umožňuje dosiahnuť úspech v 84 -94 % prípadov.

K zvýšeniu účinnosti AVT prispieva povinné predpisovanie kombinovanej AVT (IFN-α a ribavirín) primárnym pacientom, voľba optimálnych dávok liekov a dĺžka liečby v závislosti od genotypu HCV a vírusovej záťaže. Okrem toho je potrebné korigovať faktory nepriaznivej odpovede na liečbu (steatóza, cholestáza, syndróm preťaženia železom) a vedľajšie účinky AVT (depresia, hemolytická anémia s ribavirínom, leukocytopénia a trombocytopénia pri liečbe IFN-α, dysfunkcia štítnej žľazy). Suboptimálne dávky liekov používaných počas AVT a nedostatočná dĺžka liečby prispievajú k vytvoreniu skupiny pacientov s chronickou hepatitídou C rezistentných na antivírusovú liečbu, čo si vyžaduje opakovanie kúry AVT. Ukázalo sa teda, že pri 48-týždňovej kombinovanej AVT bola SVR dosiahnutá u 72 % pacientov s HCV genotypom 1b a nízkou vírusovou záťažou. Následná exacerbácia chronickej hepatitídy C bola pozorovaná u 3 % pacientov. Zároveň pri 24-týždňovej AVT bola SVR pozorovaná len u 51 % pacientov tejto kategórie a exacerbácia chronickej hepatitídy C a obnovenie virémie 6-18 mesiacov po ukončení AVT boli pozorované u 40 % pacientov. .

Napriek úspechom posledných rokov zostávajú kategórie ťažko liečiteľných pacientov s chronickou hepatitídou C, medzi ktoré patria pacienti s HCV genotypom 1 a vysokou vírusovou záťažou a pacienti s cirhózou C.

Zistilo sa, že HCV genotyp 1 a vysoká vírusová záťaž sú nezávislými prediktormi slabej odpovede na liečbu. Dôvody nie sú úplne jasné. Študuje sa význam mutácií v génoch E2 a NS5A HCV (neštrukturálna oblasť NS5A určuje citlivosť na interferón). Eliminácia hepatocytov infikovaných HCV genotypu 1 počas AVT je pomalšia ako u iných genotypov. V prvých 1-2 týždňoch liečby vírusová záťaž klesá o 1,6 log kópií/ml u HCV genotypu 1 a o 2,9 log kópií/ml u genotypu 2. Miera úmrtia infikovaných hepatocytov je 0,1 za deň u pacientov s genotypom 1 a 0,26 za deň pre genotyp 2, čo sa vysvetľuje rozdielmi v imunitnej odpovedi u pacientov a poskytuje základ pre diskusiu o potrebe agresívnejšej a možno dlhšej AVT u HCV genotypu 1.

Stratégia liečby u pacientov s cirhózou a chronickou hepatitídou C, ktorí sú infikovaní HCV genotypu 1 a majú vysokú vírusovú záťaž, úzko súvisí. SVR v liečbe IFN α v štandardnom režime pacientov s chronickou hepatitídou C s HCV genotypu 1 nepresahuje 10 %, bez ohľadu na dĺžku liečby – 24 alebo 48 týždňov. Pri použití kombinovanej liečby (IFN α / ribavirín) počas 48 týždňov sa SVR u takýchto pacientov zvýši na 28 – 36 %, pričom zostáva signifikantne nižšia ako SVR u HCV genotypov 2 a 3 (64 – 79 %). Liečba chronickej hepatitídy C s HCV genotypu 1 počas 48 týždňov poskytuje lepšie výsledky (46 – 52 %) ako po 24 týždňoch (29 – 42 %). Genotyp HCV teda určuje stratégiu AVT pre CG C a LC C.

Úroveň vírusovej záťaže, rovnako ako genotyp vírusu, neovplyvňuje variant a závažnosť CG C. Vysoká vírusová záťaž (viac ako 2x10 6 kópií / ml alebo viac ako 800 000 IU / ml) sa môže zistiť u chronických hepatitída nízkej, strednej, vysokej aktivity, s minimálnymi zmenami v pečeni alebo s LC C. Úroveň virémie však jednoznačne ovplyvňuje frekvenciu dosahovania SVR: pegylovaný IFN α-2b 1,5 μg/kg raz týždenne v kombinácii s ribavirínom pri dávke 800 mg / deň s vysokou vírusovou záťažou poskytuje SVR v 42% prípadov a pri nízkej - v 78%.

V posledných rokoch bola vyvinutá metóda hodnotenia úspešnosti terapie založená na štúdiu kinetiky vírusu v ranom štádiu AVT. Včasná virologická odpoveď predpovedá SVR. Vysoká adherencia pacientov s chronickou hepatitídou C k liečbe a vyhodnotenie prognózy AVT na základe údajov včasnej virologickej odpovede v 4. alebo 12. týždni umožnilo zvýšiť efektivitu terapie v skupine všetkých liečených pacientov s chronickou hepatitídou C až na 90 %. K zvýšeniu počtu pacientov s včasnou virologickou odpoveďou prispieva aj odmietnutie štandardných liečebných režimov IFN-α (3 milióny IU 3-krát týždenne) s prechodom na kombinovanú AVT.

Štúdia včasnej virologickej odpovede založená na kvantitatívnej analýze HCV-RNA pomocou vysoko citlivej PCR vám umožňuje identifikovať pacientov, ktorí nereagujú na AVT. Ak sa po 12-týždňovej AVT s pegylovaným IFN-α a ribavirínom hladina HCV-RNA znížila o dva alebo viac desatinných logaritmov, ale vírusová RNA je stále detegovaná v krvi, potom sa odporúča pokračovať v AVT ďalších 12 týždňov a potom znovu vyšetriť HCV-RNA. Pri jeho negatívnom výsledku sa SVR pohybuje od 42 do 78 % v závislosti od vírusovej záťaže. Ako vhodná sa javí 72-týždňová kúra AVT, teda predĺženie liečby až na 1,5 roka, čo môže výrazne zlepšiť výsledky liečby. Pri pretrvávajúcej virémii s poklesom jej hladiny v 12. týždni o menej ako dva desatinné logaritmy sa SVR pohybuje od 0 do 5 %, čo umožňuje v skorých štádiách buď opustiť neperspektívnu terapiu HCV genotypu 1, alebo ju upraviť, alebo prejsť na udržiavaciu liečbu pegylovaným IFN α-2a (90 μg) alebo IFN α-2b (0,5 μg/kg), aby sa spomalila progresia cirhózy C a zabránilo sa rozvoju HCC a lymfómu.

Genotyp 1b a vysoká vírusová záťaž teda určujú kategóriu „náročných“ na liečbu pacientov s chronickou hepatitídou C. Vo vzťahu k tejto skupine pacientov je potrebné striktne dodržiavať pravidlo používania maximálnych účinných dávok pegylovaných IFN α-2b (1,5 μg/kg) alebo IFN α-2a (180 μg) v kombinácii s ribavirínom v dávke vyššej ako 13 mg/kg počas trvania liečby 48 – 52 týždňov. Je známe, že pegylovaný IFN a-2a a 2b sa navzájom líšia vo farmakokinetike a farmakodynamike. Nezávislé porovnávacie hodnotenie kinetiky virologickej odpovede na pegylovaný IFN α-2a v dávke 180 μg/týždeň a IFN α-2b v dávke 1,5 μg/kg/týždeň sa uskutočnilo pri kombinácii s ribavirínom v dávke 15 mg/kg/deň u primárnych pacientov s chronickou hepatitídou C. Na konci liečby virologická odpoveď na kombinovanú liečbu pegIFN α-2a/ribavirínom a pegIFN α-2b/ribavirínom u pacientov s HCV genotypom 1 bolo 55 % a 76 %, čo nám umožňuje odporučiť použitie pegIFN α-2b ako súčasť kombinovanej AVT u tejto kategórie pacientov. V súčasnosti množstvo autorov navrhuje vyhodnotiť skorú virologickú odpoveď v 4. týždni a pri absencii virologickej odpovede modifikovať liečbu. Používa sa indukčná liečba pegylovaným IFN α-2b v dávke 3 μg/kg/týždeň počas 4 týždňov alebo 2 μg/kg/týždeň počas 8 týždňov s následným užívaním lieku v dávke 1,5-1,0 μg/. kg/týždeň.

Trojitý režim kombinovanej AVT so zahrnutím amantadínu 200 mg navyše k pegylovanému IFN-α a ribavirínu nemá žiadne výhody oproti konvenčnému režimu v liečbe chronickej hepatitídy C genotypu 1b s vysokou vírusovou záťažou.

V r. ), pegylovaný IFN a-2a (180 mcg za týždeň) a ribavirín (1000-1200 mg/deň) počas 24 týždňov. Včasná virologická odpoveď v 12. týždni liečby bola dosiahnutá u 47,8 % pacientov, virologická odpoveď po 24 týždňoch liečby sa udržala u 39,1 % pacientov s chronickou hepatitídou C, čo predstavuje „náročnú“ skupinu na liečbu. Ďalšie liečivo (α-tymozín-1) neprinieslo žiadne nové vedľajšie účinky a pacienti ho dobre znášali.

Nové stratégie v liečbe „ťažkých“ pacientov s HCV genotypom 1 a vysokou vírusovou záťažou zahŕňajú predĺženie kombinovanej AVT na 72 týždňov u pacientov, ktorí nedosiahnu skorú virologickú odpoveď v 4. týždni, čo umožňuje zvýšiť SVR z 22 % (pri 48 týždňová liečba) až o 51 % a znižuje frekvenciu exacerbácií.

Zdôvodnením liečby chronickej hepatitídy C s pokročilým štádiom fibrózy alebo vytvorenou LC C boli údaje o zníženom riziku dekompenzácie cirhózy a vzniku HCC, ako aj o regresii fibrózy u 60 % pacientov dostávajúcich AVT. Prítomnosť portálnej fibrózy alebo cirhózy C sa považuje za nezávislý faktor nízkej miery SVR u pacientov infikovaných HCV. Pacienti s cirhózou C vo všeobecnosti reagujú slabo na štandardnú monoterapiu IFN-alfa s SVR 5 až 20 %. Účinnosť kombinovanej terapie s IFN-α a ribavirínom bola v tejto skupine 5-29 %. Použitie pegylovaného IFN-α ako súčasti kombinovanej terapie kompenzovanej cirhózy C alebo chronickej hepatitídy C s premosťujúcou fibrózou umožnilo zvýšiť SVR na 44 – 50 %.

Treba poznamenať, že aj pri monoterapii pegylovaným IFN-α možno dosiahnuť histologické zlepšenie u 54 % pacientov s kompenzovanou cirhózou C. V komparatívnej štúdii účinnosti pegylovaného IFN α-2a a 2b u pacientov s cirhózou C sa zistila, prítomnosť premosťujúcej fibrózy bola negatívnym prognostickým faktorom na dosiahnutie včasnej virologickej odpovede. Na konci 24-týždňovej AVT bola virologická odpoveď v 1. skupine pacientov s cirhózou C 83 %, v 2. — 60 %. Pegylovaný IFN a-2a teda môže byť liekom voľby v kombinovanej terapii cirhózy C. Aj pri absencii virologickej odpovede na kombinovanú AVT pri cirhóze C dochádza k zlepšeniu histologického obrazu v pečeni (pokles IHA a GIS).

Najvýraznejšie zlepšenie morfologických údajov nastáva pri dosiahnutí SVR, ktoré je sprevádzané zlepšením kvality života pacientov s cirhózou C aj napriek prítomnosti pokročilého štádia ochorenia. Zaujímavé sú údaje Poynarda et al.(2000), ktorí sledovali 3010 pacientov s chronickou hepatitídou C s opakovanou biopsiou pečene (pred AVT a 6-12 mesiacov po jej ukončení) s použitím rôznych liečebných režimov: monoterapia IFN α-2b, kombinovanú AVT s IFN α alebo pegylovaným IFN α-2b a ribavirínom počas 48 týždňov. U viac ako tretiny pacientov, ktorí dosiahli SVR, sa zlepšil histologický obraz (GIS a IHA) v pečeni, u tretiny pacientov bez virologickej odpovede bola zaznamenaná aj morfologická dynamika. Analýza biopsií pečene u pacientov s chronickou hepatitídou C, ktorí sa zúčastnili štyroch multicentrických štúdií, ukázala, že u 75 (49 %) zo 153 pacientov sa cirhóza C po ukončení liečby GIS (hladina fibrózy) znížila o 1-3 body, čo naznačuje možnosť regresie fibrózy s CP C pod vplyvom pretrvávajúcej účelovej AVT.

V posledných rokoch sa uskutočnili pokusy o antivírusovú liečbu dekompenzovanej cirhózy C (dieťa B a C). Je známe, že 40 % všetkých ortotopických transplantácií pečene sa vykonáva v súvislosti s LC C. Pacienti s perzistujúcou virémiou majú vysoké riziko reakcií odmietnutia štepu a infekcie darcovskej pečene vírusom hepatitídy C s rýchlym rozvojom (do 5-7 rokov ) LC C a/alebo HCC v transplantovanej pečeni. V rokoch 2003-2004 objavili sa prvé publikácie o použití AVT s nízkymi dávkami interferónu a ribavirínu pri dekompenzovanej cirhóze C u kandidátov na transplantáciu pečene. Navrhuje sa začať liečbu IFN-α 3 milióny IU denne a ribavirínom 800 mg/deň 4 mesiace pred navrhovanou operáciou. Režim denného podávania interferónu môže znížiť frekvenciu syndrómu podobného chrípke, liečba počas 4 mesiacov umožňuje dosiahnuť maximálne zníženie virémie (pred operáciou). U 9 ​​(30 %) z 30 pacientov s dekompenzovanou cirhózou C (Child B alebo C) dosiahlo virologickú odpoveď v 12. týždni, u 6 z nich (20 %) avirémia pretrvávala po transplantácii pečene. Podobné údaje o možnosti rozvoja SVR u 18-20 % prípadov dekompenzovanej cirhózy C publikoval celý rad autorov, dĺžka sledovania takýchto pacientov trvá viac ako 3,9 roka.

Je známe, že konzumácia alkoholu výrazne zvyšuje úmrtnosť na vírusovú cirhózu: päťročné prežívanie pacientov dosahuje iba 43 %, pričom sa výrazne líši v prípade dieťaťa A (66 %), dieťaťa B (50 %) a dieťaťa C (25 %). skupiny cirhózy. Pri pokračujúcej konzumácii alkoholu sa riziko úmrtia u pacientov s cirhózou C zvyšuje v prítomnosti faktorov, ako je pokročilý vek, hepatocelulárna dysfunkcia (Dieťa B alebo C), gastrointestinálne krvácanie, koinfekcia (HBV, HCV), fajčenie a absencia príznaky akútneho zneužívania alkoholu.hepatitída pri biopsii pečene. Medzi mechanizmy vplyvu alkoholu na progresiu HCV infekcie patrí aktivácia replikácie, zvýšenie diverzity kvázidruhov a mutácií vírusu, zvýšenie apoptózy hepatocytov, potlačenie imunitnej odpovede hostiteľa, zvýšenie steatózy. a hladiny železa v pečeni sú zaznamenané. To všetko vedie k rýchlemu rozvoju ochorenia, vysokému výskytu CP C a HCC a nízkej účinnosti liečby interferónom. Účinnosť AVT pri chronickej hepatitíde C u ľudí, ktorí pijú alkohol, je 3-krát nižšia ako štandardné ukazovatele SVR: pri monoterapii IFN sa SVR znižuje na 7-8 % v porovnaní s 25 % u pacientov, ktorí nepijú alkohol; v kombinovanej terapii - až 12-4% v porovnaní so 41%. Neexistujú žiadne bezpečné dávky alkoholu pre pacientov s chronickou hepatitídou C. Odporúča sa úplne prestať užívať 6 mesiacov pred navrhovanou AVT, čo zlepšuje výsledky antivírusovej liečby, ale SVR nedosahuje ukazovatele charakteristické pre pacientov, ktorí nemali piť alkohol v minulosti. Návrat k príjmu alkoholu po ukončení AVT zvyšuje riziko exacerbácie chronickej hepatitídy C a návratu virémie.

U pacientov s chronickou hepatitídou C v štádiu cirhózy alebo v prítomnosti premosťujúcej fibrózy (F3) je riziko vzniku nežiaducich účinkov liečby interferónom vyššie ako u menej pokročilých štádií fibrózy. Ukázalo sa však, že frekvencia ich detekcie a potreba vysadiť AVT sa v skupinách pacientov liečených pegylovaným IFN-α alebo IFN-α v štandardnom režime významne nelíši. PEGylovaný IFN a-2a má výraznejší myelosupresívny účinok ako IFN a-2b. Hematologická toxicita pri použití pegylovaného IFN α sa prejavuje v prvých 4 týždňoch liečby, potom sa dosiahne stabilná hladina leukocytov a krvných doštičiek. Obzvlášť rýchlo ich počet klesá po prvej dávke liekov. AVT sa predpisuje pacientom s kompenzovanou cirhózou C s hladinou leukocytov 3000/mmYo a krvných doštičiek 50 000/mmYo. So znížením hladiny neutrofilov na 600/mm³ a hladiny krvných doštičiek na 20 000/mm³ sa IFN α ruší.

Modifikácia dávky pegylovaného IFN-α alebo ribavirínu (zníženie dávky alebo vysadenie lieku) v dôsledku vedľajších účinkov bola zaznamenaná u 50 % pacientov s LC C. V závislosti od dosiahnutia včasnej virologickej odpovede v 12. týždni liečby boli navrhnuté rôzne možnosti liečby LC C: pokračovanie kombinovanej liečby v najúčinnejších dávkach počas 36 týždňov po dosiahnutí skorej virologickej odpovede; liečba nízkymi dávkami pegylovaného IFN α-2b (0,5 µg/kg) počas 5 rokov pri absencii takejto odpovede v týždni 4 (EPIC3) alebo nízkymi dávkami pegylovaného IFN α-2a (90 µg) počas 4 rokov (HALT -OD).

Indikácie pre opakované cykly AVT boli stanovené: prítomnosť HCV genotypov 2 alebo 3; čiastočná odpoveď v predchádzajúcom priebehu AVT, F3- a F4-štádiá fibrózy. Kontraindikácie opakovaných liečebných cyklov sú: pokročilý vek, genotyp 1, cirhóza C s hyperbilirubinémiou, vysoká vírusová záťaž, vysoký index telesnej hmotnosti, minimálne zmeny v pečeni pri biopsii (HAI menej ako 4 body) a pokračujúce užívanie alkoholu alebo drog .

AVT kompenzovanej a dekompenzovanej cirhózy pri chronickej hepatitíde C teda rieši rad nasledujúcich úloh: spomalenie dekompenzácie cirhózy, zníženie úmrtnosti na jej komplikácie (krvácanie z kŕčových žíl, hepatocelulárna insuficiencia a pod.), prevencia vzniku HCC. a prevencia reaktivácie infekcie po transplantácii pečene, ako aj zlepšenie kvality života pacientov a zabezpečenie ich sociálnej rehabilitácie. V počiatočných štádiách infekcie HCV poskytuje AVT nepochybne najlepšie výsledky: miera SVR pri liečbe akútnej hepatitídy C dosahuje 90%, hCG - 60-70%, čo prevyšuje účinnosť liečby cirhózy pegylovaným IFN-α a ribavirín (30-50 %). Naše skúsenosti s AVT chronickej hepatitídy C s nízkym stupňom aktivity umožňujú hovoriť o vysokej účinnosti liečby u tejto kategórie pacientov. Použitie pegylovaného IFN α-2b (1,5 μg/kg) a ribaverínu (viac ako 10,6 mg/kg) pri liečbe primárnych pacientov s krátkym trvaním ochorenia (5,9±5,7 rokov), prevažne nízkym stupňom aktivity a slabou fibrózou (F1 ), ako aj nízku vírusovú záťaž, sme dostali trvalú virologickú odpoveď v 86 % prípadov, vrátane 77 % pacientov s HCV genotypom 1, vrátane 5 pacientov v štádiu cirhózy C.

Literatúra

1. Collier J.D., Woodall T., Wight D.G.D. a kol. Predikcia štádia progresívnej fibrózy pečene pri následnej biopsii pečene pri chronickej infekcii vírusom hepatitídy C. J. Vírusová hepatitída, 2005; 12:74-80.
2. Niederau C., Lange S., Heintgest T. a kol. Prognóza chronickej hepatitídy C: Výsledky veľkej, perspektívnej kohortovej štúdie. Hepatológia, 1998; 28:1687-1695.
3. Curry M., Cardenas A., Afdhal N. H. Vplyv udržiavacej liečby Peg-Intronom na portálnu hypertenziu a jej komplikácie: výsledky štúdie COPILOT. J. Hepatol., 2005; 42(2):95.
4. Fried M. W., Shiffman M., Reddy R. a kol. Peginterferón alfa-2a plus ribavirín na liečbu chronickej infekcie vírusom hepatitídy C. N Engl J. Med., 2002; 347:975-982.
5. Manns M., McHutchison J., Gordon S. a kol. Peginterferón alfa-2b plus ribavirín v porovnaní s interferónom alfa-2b plus ribavirínom na počiatočnú liečbu chronickej hepatitídy C: randomizovaná štúdia. Lancet, 2001; 358:958-965.
6. Luise S., Bernardinello E., Cavalletto L. a kol. Kinetic of Virolological Response Duning Peg-IFNS pri chronickej hepatitíde C. J. Hepatol 2004; 40(1):A490.
7. Berg T., von Wagner M., Hinrichsen H. a kol. Porovnanie 48 alebo 72 týždňov trvajúcej liečby pegiterferónom alfa-2a (40 kD) (Pegasys) plus ribavirínom (Copegus) u doteraz neliečených pacientov s chronickou hepatitídou C infikovaných HCV genotypom 1. Hepatológia 2003; 38(1): 317A.
8. Hadziyannis S.J., Papatheodoridis G.V. Peginterferón-(2a (40 kDa) pre chronickú hepatitídu C. Expert Opin. Pharmacother. 2003; 4:541-551.
9. Poynard T., Marcellin P., Lee S.S. a kol. Randomizovaná štúdia interferónu alfa 2b plus ribavirínu počas 48 týždňov alebo 24 týždňov oproti interferónu alfa 2b plus placebu počas 48 týždňov na liečbu chronickej infekcie vírusom hepatitídy C. Lancet 1998; 352:1426-1432.
10. Poynard T., McHutchison J., Manns M. a kol. Vplyv pegylovaného interferónu alfa-2b a ribavirínu na fibrózu pečene u pacientov s chronickou hepatitídou C. Gastroenterol. 2002; 122: 1303-1313.
11. Forns X., Navasa M., Rodes J. Liečba infekcie HCV u pacientov s pokročilou cirhózou. Hepatológia, 2004; 40:498.
12. Nikulkina E. N., Krel P. E., Lopatkina T. N. Kombinovaná liečba peginterferónom alfa-2b (pegintron) a ribavirínom (Rebetol) u primárnych pacientov s chronickou hepatitídou C // Klinická farmakológia a terapia. - 2004. - č. 13 (2). - S. 48-52.

T. N. Lopatkina, Kandidát lekárskych vied, docent

MMA ich. I. M. Sechenov, Moskva

Hepatitída C je zápalové ochorenie pečene, vzniká pod vplyvom vírusu hepatitídy C. Účinná vakcína, ktorá by dokázala pred týmto vírusom ochrániť, v prírode jednoducho zatiaľ neexistuje a ani sa tak skoro neobjaví.

Ide o dva typy - akútne a chronické. V 20% prípadov majú ľudia s akútnou hepatitídou dobrú šancu na uzdravenie a v 80% telo pacienta nedokáže prekonať samotný vírus a ochorenie sa stáva chronickým.

K prenosu vírusu dochádza prostredníctvom infekcie krvou. Dnes je na svete 150 miliónov ľudí, ktorí sú nositeľmi chronickej hepatitídy C a každý rok na hepatitídu C zomiera 350 000 pacientov.

Vo všeobecnosti sa prvé príznaky hepatitídy C objavia 30-90 dní po infekcii. Preto ak sa cítite zle, apatia, únava a iné pre vaše telo nezvyčajné javy, potom sa radšej poraďte s lekárom. Je to nevyhnutné na to, aby lekár stanovil presnú diagnózu a na základe nej zvolil najefektívnejšiu liečbu.

Ako sa prenáša hepatitída C?

Čo to je? K infekcii dochádza najmä kontaktom s krvou infikovanej osoby. Hepatitída C sa prenáša aj pri lekárskych zákrokoch: odber krvi a transfúzia, chirurgické zákroky, manipulácie u zubára.

Zdrojom infekcie môžu byť manikúrové nástroje, tetovacie strojčeky, ihly, nožnice, žiletky atď. Ak dôjde k porušeniu kože alebo slizníc, kontakt s krvou infikovanej osoby môže viesť k infekcii.

Zriedkavo sa hepatitída C prenáša sexuálnym kontaktom. Infikovaným tehotným ženám hrozí, že sa vírusom nakazí aj dieťa pri narodení.

Najťažšie tolerovať priebeh vírusu:

• alkoholikov.
• osoby trpiace inými chronickými ochoreniami pečene vrátane iných.
• starší ľudia a deti.

Ochorenie hepatitídy C sa neprenáša v kontaktoch v domácnostiach prostredníctvom objatí, stisku rúk, pri tejto chorobe môžete používať bežný riad a uteráky, ale nemôžete používať spoločné predmety osobnej hygieny (holiace strojčeky, nožnice na nechty, zubné kefky). Prenosový mechanizmus ochorenia je len hematogénny.

Symptómy hepatitídy C

Vo väčšine prípadov vírusová hepatitída C prebieha pomaly, bez výrazných symptómov, zostáva roky nediagnostikovaná a prejavuje sa už výraznou deštrukciou pečeňového tkaniva. Často sa u pacientov prvýkrát diagnostikuje hepatitída C, keď už majú hepatocelulárnu rakovinu pečene.

Inkubačná doba hepatitídy trvá od 1 do 3 mesiacov. Ani po skončení tohto obdobia sa vírus nemusí nijako prejaviť, kým nebude poškodenie pečene príliš zrejmé.

Po infekcii sa 10 – 15 % pacientov samo vylieči, u zvyšných 85 – 90 % sa rozvinie primárna chronická hepatitída C bez akýchkoľvek špecifických príznakov (ako bolesť, žltačka a pod.). A len v ojedinelých prípadoch sa u pacientov vyvinie akútna forma so žltačkou a závažnými klinickými prejavmi, čo pri adekvátnej terapii vedie k úplnému vyliečeniu pacienta z hepatitídy C.

Prvé príznaky hepatitídy C u žien a mužov

Po dlhú dobu symptómy prakticky neobťažujú pacientov. V akútnom období sa ochorenie prejavuje len slabosťou, únavou, niekedy prebieha aj pod rúškom respiračnej vírusovej infekcie s bolesťami svalov a kĺbov. Môžu to byť prvé príznaky hepatitídy C u žien alebo mužov.

Žltačka a akékoľvek klinické prejavy hepatitídy sa vyvíjajú u veľmi malého percenta infikovaných (tzv. ikterická forma ochorenia). A to je skutočne vynikajúce - pacienti sa okamžite obrátia na špecialistov a choroba má čas na vyliečenie.

Väčšina nakazených však nosí hepatitídu C na nohách: pri anikterickej forme si buď vôbec nič nevšimnú, alebo nevoľnosť pripisujú prechladnutiu.

chronická hepatitída

Charakteristickým znakom chronickej hepatitídy C je latentný alebo asymptomatický priebeh po mnoho rokov, zvyčajne bez žltačky. , detekcia anti-HCV a HCV RNA v krvnom sére po dobu minimálne 6 mesiacov sú hlavnými príznakmi chronickej hepatitídy C. Najčastejšie sa táto kategória pacientov objaví náhodou, pri vyšetrení pred operáciou, pri lekárskom vyšetrení atď.

Priebeh chronickej hepatitídy C môže byť sprevádzaný takými imunitne sprostredkovanými extrahepatálnymi prejavmi ako zmiešaná kryoglobulinémia, mesangiokapilárna glomerulonefritída, tardívna kožná porfýria.

Fotka

Na fotografii poškodenie pečene s dlhým priebehom hepatitídy.

Formuláre

Prítomnosťou žltačky v akútnej fáze ochorenia:

1. Ikterický.
2. Anikterický.

Podľa dĺžky toku.

1. Akútne (do 3 mesiacov).
2. Zdĺhavé (viac ako 3 mesiace).
3. Chronické (viac ako 6 mesiacov).

Podľa gravitácie.

1. Jednoduché.
2. Stredne ťažké.
3. Ťažký.
4. Fulminant.

Komplikácie.

1. Pečeňová kóma.

1. zotavenie.
2. chronická hepatitída C.
3. Cirhóza pečene.
4. Hepatocelulárny karcinóm.

Podľa charakteru klinických prejavov akútnej fázy ochorenia sa rozlišuje typická a atypická hepatitída C. Medzi typické prípady patria všetky prípady ochorenia sprevádzané klinicky viditeľnou žltačkou a medzi atypické patria anikterické a subklinické formy.

etapy

Ochorenie je rozdelené do niekoľkých štádií, v závislosti od toho, ktorá liečba je predpísaná.

1. Akútna - vyznačuje sa asymptomatickým priebehom. Človek často nemá podozrenie, že je nosičom vírusu a zdrojom infekcie.
2. Chronické – v prevažnej väčšine prípadov (asi 85 %) po akútnom štádiu nastupuje chronický priebeh ochorenia.
3. Cirhóza pečene - vyvíja sa s ďalšou progresiou patológie. Ide o závažné ochorenie, ktoré ohrozuje život pacienta tak samo o sebe, ako aj tým, že ak je prítomné, výrazne sa zvyšuje riziko vzniku ďalších komplikácií, najmä rakoviny pečene.

Charakteristickým znakom vírusu je schopnosť genetických mutácií, v dôsledku čoho možno v ľudskom tele súčasne detegovať približne 40 poddruhov HCV (v rámci jedného genotypu).

Genotypy vírusov

Závažnosť a priebeh ochorenia závisí od genotypu hepatitídy C, ktorý infikoval telo. Doteraz je známych šesť genotypov s niekoľkými podtypmi. Najčastejšie sa v krvi pacientov nachádzajú vírusy 1, 2 a 3 genotypov. Spôsobujú najvýraznejšie prejavy ochorenia.

V Rusku je najbežnejší genotyp 1b. Menej často - 3, 2 a 1a. Hepatitída C spôsobená vírusom genotypu 1b sa vyznačuje ťažším priebehom.

Diagnóza hepatitídy

Hlavnou metódou diagnostiky hepatitídy je stanovenie prítomnosti protilátok proti vírusu hepatitídy C (anti-HCV) a HCV-RNA. Pozitívne výsledky oboch testov potvrdzujú prítomnosť infekcie. Prítomnosť IgM protilátok (anti-HCV IgM) umožňuje rozlíšiť aktívnu hepatitídu od nosičstva (keď neexistujú žiadne IgM protilátky a ALT je v norme).

PCR test na hepatitídu C (polymerázová reťazová reakcia) umožňuje určiť prítomnosť RNA hepatitídy C v krvi pacienta. PCR je povinná pre všetkých pacientov s podozrením na vírusovú hepatitídu. Táto metóda je účinná od prvých dní infekcie a zohráva dôležitú úlohu pri včasnej diagnostike.

Kedy je ťažšie liečiť hepatitídu C?

Podľa štatistík sa hepatitída C ťažšie lieči u mužov, ľudí nad 40 rokov, u pacientov s normálnou aktivitou transamináz, s vysokou vírusovou záťažou, u pacientov s genotypom 1b vírusu. Samozrejme, že prítomnosť cirhózy pečene v čase liečby zhoršuje prognózu.

Účinnosť antivírusovej liečby závisí od mnohých faktorov. Pri dlhom priebehu hepatitídy C nie je ľahké dosiahnuť úplnú eradikáciu vírusu. Hlavnou úlohou je spomaliť proces aktívnej reprodukcie vírusov.

To je vo väčšine prípadov možné pri použití moderných režimov antivírusovej terapie. Pri absencii aktívnej reprodukcie vírusov v pečeni sa závažnosť zápalu výrazne znižuje, fibróza nepostupuje.

Liečba hepatitídy C

V prípade hepatitídy C sa za štandard starostlivosti považuje kombinovaná liečba interferónom-alfa a ribavirínom. Prvý liek je dostupný ako roztok na subkutánnu injekciu pod obchodnými značkami Pegasys® (Pegasys®), PegIntron® (PegIntron®). Peginterferóny sa užívajú raz týždenne. Ribavirin je dostupný pod rôznymi obchodnými názvami a užíva sa ako tableta dvakrát denne.

1. Interferón-alfa je proteín, ktorý si telo syntetizuje samo v reakcii na vírusovú infekciu, t.j. je to vlastne súčasť prirodzenej antivírusovej ochrany. Okrem toho má interferón-alfa protinádorovú aktivitu.
2. Ribavirín ako nezávislá liečba má nízku účinnosť, ale v kombinácii s interferónom výrazne zvyšuje jeho účinnosť.

Trvanie terapie môže byť od 16 do 72 týždňov, v závislosti od genotypu vírusu hepatitídy C, odpovede na liečbu, ktorá je do značnej miery spojená s individuálnymi charakteristikami pacienta, ktoré sú určené jeho genómom.

Kurz antivírusovej terapie využívajúci „zlatý štandard“ môže pacienta stáť od 5 000 do 30 000 USD, v závislosti od výberu liekov a liečebného režimu. Hlavné náklady sú na interferónové prípravky. Pegylované interferóny vyrobené v zahraničí sú drahšie ako bežné interferóny od akéhokoľvek výrobcu.

Vo väčšine regiónov Ruska nie je liečba hradená z povinného zdravotného poistenia a vykonáva sa na náklady regionálnych programov. Napríklad len v Moskve sa ročne vynaloží na liečbu ľudí s hepatitídou C až 2 000 000 000 rubľov, pričom sa ročne ošetrí až 1 500 pacientov. V Moskve je zároveň oficiálne zaregistrovaných 70 000 pacientov. Ukazuje sa, že ich vyliečenie bude trvať 50 rokov.

Okrem štandardnej terapie sa v roku 2018 pacientom s chronickou hepatitídou C, ktorí nie sú vystavení vysokému riziku úmrtia z iných príčin, odporúča užívať bezinterferónové priamo pôsobiace antivirotiká (DAA) počas 8 až 24 týždňov. Najprv je potrebné zvážiť pacientov s vysokým rizikom komplikácií (hodnotených podľa stupňa poškodenia pečene). V súčasnosti režimy AVT bez interferónu používajú inhibítory replikácie troch neštrukturálnych proteínov HCV: proteázy NS3/4A, proteínu rezistentného na interferón NS5A a polymerázy NS5B.

Účinnosť liečby hepatitídy C sa hodnotí biochemickými parametrami krvi (pokles aktivity transamináz) a prítomnosťou HCV-RNA, znížením úrovne vírusovej záťaže.

Novinka v liečbe hepatitídy

Hoci spoločnosť AbbVie Inc., ktorá pozostáva z druhej generácie inhibítorov vírusových proteínov NS3 a NS5A glecaprevir/pibrentasvir, získala schválenie FDA 3. augusta 2017, posledná fáza 3 klinických skúšok vybraných režimov založených na Maviret stále prebieha a bude pokračovať až do 2019 Stanovuje sa najmä optimálne trvanie liečby glecaprevirom/pibrentasvirom pre akútnu hepatitídu C a skúma sa kombinácia glecaprevir/pibrentasvir a sofosbuvir ako liečba „poslednej možnosti“ pre ľudí s multirezistenciou.

Prví pangenotypickí zástupcovia triedy nenukleozidových inhibítorov NS5B polymerázy GSK2878175 a CC-31244 prechádzajú klinickými skúškami fázy I-II. Oba inhibítory možno potenciálne použiť v kombinovanej terapii s oboma inými triedami DAA a nepriamymi antivírusovými liekmi.

Maviret bol oficiálne zaregistrovaný na Ministerstve zdravotníctva Ruskej federácie 13. apríla 2018, potom sa objavil v lekárňach. Priemerné náklady na balík "Mavyret" presahujú 350 tisíc rubľov a cena štandardnej 8-týždňovej liečby dosahuje 600 - 700 tisíc rubľov alebo viac.

Stojí za zmienku, že štandardy starostlivosti o ľudí s hepatitídou C sa rýchlo menia. Sofosbuvir, daklatasvir a kombinácia sofosbuvir/ledipasvir patria medzi režimy uprednostňované usmerneniami WHO a môžu dosiahnuť mieru vyliečenia 95 %.

Vedľajšie účinky antivírusovej terapie

Ak je indikovaná liečba interferónmi, nemožno sa vyhnúť vedľajším účinkom, ale sú predvídateľné.

Po prvých injekciách interferónu sa u väčšiny ľudí vyskytne syndróm. Po 2-3 hodinách teplota vystúpi na 38-39 0 C, môže sa objaviť zimnica, bolesti svalov a kĺbov, nápadná slabosť. Trvanie tohto stavu môže byť od niekoľkých hodín do 2-3 dní. Do 30 dní je telo schopné zvyknúť si na zavedenie interferónu, takže do tejto doby syndróm podobný chrípke zmizne. Slabosť a únava pretrvávajú, no treba to tolerovať.

Pokiaľ ide o ribavirín, je zvyčajne dobre znášaný. Ale pomerne často sa vo všeobecnej analýze krvi zaznamenávajú javy miernej hemolytickej anémie. Môžu sa vyskytnúť príznaky miernej dyspepsie, zriedkavo bolesť hlavy, zvýšená hladina kyseliny močovej v krvi, veľmi zriedkavo sa vyskytuje intolerancia lieku.

Ako dlho žijú ľudia s hepatitídou C, ak sa neliečia?

Je veľmi ťažké jednoznačne povedať, koľko ľudí žije s hepatitídou C, podobne ako s infekciou HIV. U priemerného počtu pacientov sa cirhóza pečene môže vyvinúť približne za 20-30 rokov.

V percentách, v závislosti od veku osoby, sa cirhóza vyvíja:

• u 2 % pacientov infikovaných pred dosiahnutím veku 20 rokov;
• u 6% tých, ktorí dostali vírus vo veku 21-30 rokov;
• u 10 % infikovaných vo veku 31-40 rokov;
• u 37 % pacientov vo veku 41-50 rokov;
• u 63 % infikovaných starších ako 50 rokov.

Väčšina štúdií tiež ukázala, že vývoj fibrózy závisí od pohlavia. U mužov sa táto patológia vyvíja oveľa rýchlejšie a v závažnejšej forme, aj keď je liečená.

Na otázky odpovedala profesorka Khukhlina A.S., prednostka oddelenia vnútorného lekárstva, doktorka lekárskych vied, profesorka, terapeutka a gastroenterológka najvyššej kategórie.

Čo je vírusová hepatitída? Aké typy vírusov tohto typu môžu spôsobiť ochorenie u ľudí?

Vírusová hepatitída je skupina infekčných ochorení s prevládajúcou zápalovou léziou pečene a syndrómom intoxikácie. Najčastejšie môžu hepatitídu spôsobiť vírusy hepatitíd: A, B, C, D, G, E, TTV, Sen atď.. Na vzniku hepatitídy sa podieľa aj cytomegalovírus, vírus Epstein-Barrovej atď.. Uvedené vírusy hepatitídy spôsobujú akútnu vírusovú hepatitídu a vírus Epstein-Barr spôsobuje infekčnú mononukleózu, ktorá tiež spôsobuje zápal pečene. Akútne hepatitídy B, B + D, C sú chronické, môžu prejsť do cirhózy pečene a viesť k rozvoju rakoviny rôznej lokalizácie, čím sa výrazne skracuje dĺžka života človeka.

Je pravda, že najnebezpečnejšia z nich je vírusová hepatitída C? Čo to je a čo je najhrozivejšie?

Vírusová hepatitída C (HCV) zostáva hlavnou výzvou pre národnú zdravotnú starostlivosť: v poslednom čase sa zvýšil počet pacientov s cirhózou pečene, rakovinou pečene, rakovinou pankreasu, obličiek, maternice – ochoreniami, ktoré sa vyskytujú za asistencie vírusu hepatitídy C Úmrtnosť na hepatitídu C sa v nasledujúcich 5 rokoch zvýšila 2,5-krát. Desaťročné prežitie pacientov s cirhózou pečene je asi 50%. Nebezpečenstvo vírusu hepatitídy C spočíva v tom, že sa vyznačuje primárnym chronickým priebehom bez žltačky s minimálnym zoznamom klinických príznakov. To je dôvod, prečo pacienti nevyhľadávajú lekársku pomoc pred rozvojom nezvratných komplikácií, pretože v skutočnosti choroba neustále postupuje. Hepatitída C je diagnostikovaná najčastejšie náhodne alebo s nástupom príznakov v 2. – 4. štádiu fibrózy pečene, alebo už pri prechode hepatitídy do cirhózy. Tieto zmeny sú nezvratné, pretože progreduje zlyhanie pečene, pridružujú sa poruchy funkcie mozgu (encefalopatia), funkcie obličiek (hepatorenálny syndróm) a poruchy zrážanlivosti krvi (krvácanie), na ktoré pacient umiera.

Kde a ako sa možno vírusom hepatitídy C nakaziť a je pravda, že na infekciu stačí aj kvapka ľudskej krvi, ktorá je viditeľná len pod mikroskopom?

Áno, skutočne, na infekciu sa stačí porezať žiletkou, na ktorej zostane krv pacienta s vírusovou hepatitídou C, nesterilizovaná 30 minút pri teplote 60-1000 °C po použití infikovaným osoba. A takých prípadov je veľa.

Ľudia, ktorí injekčne užívajú drogy a používajú použité injekčné ihly, a tí, ktorí dostali krvné transfúzie pred rokom 1987, sú vystavení najvyššiemu riziku, že sa nakazia vírusom hepatitídy C. Stredné (stredne zvýšené) riziko HCV je u pacientov na hemodialýze (umelý obličkový prístroj), u osôb, ktorým bol transplantovaný orgán (transplantácia) alebo ktorým bola krvná transfúzia pred rokom 1992, a u všetkých, ktorí zo zdravotných dôvodov dostali krv od darcu, a potom boli pozitívne testované na HCV markery, osoby s ochorením pečene neznámej príčiny, deti narodené matkám infikovaným HCV. Do ďalšej kategórie (zvýšené riziko) patria zdravotníci, ktorí prichádzajú do kontaktu s krvou pacienta infikovaného vírusom HS, ľudia, ktorí majú sex s mnohými partnermi, alebo s jedným infikovaným partnerom, ľudia, ktorí často vykonávajú manikúru, pedikúru, piercing, tetovanie, holenie s možným poškodením kože, ktoré sú obsluhované v salónoch, kde personál nedodržiava pravidlá asepsie a antisepsy a opakovane použiteľné nástroje nie sú riadne sterilizované. Ľudia vo všetkých rizikových skupinách pre hepatitídu C by mali byť testovaní na HCV markery a očkovaní proti hepatitíde B, pretože sú tiež vystavení riziku nákazy touto infekciou.

Prečo sa počet pacientov s hepatitídou C zvyšuje takým rýchlym tempom? Čo to ešte spôsobuje okrem nedostatku vakcíny? Existuje epidémia hepatitídy C?

Hlavným dôvodom neustáleho šírenia vírusovej hepatitídy je nedostatočný hygienický a epidemiologický dohľad na zabezpečenie toho, aby súkromné ​​inštitúcie (kadernícke salóny, zubné ambulancie a pod.) dodržiavali pravidlá asepsy, antisepsy, sterilizácie opakovane použiteľných nástrojov, keďže ide o časté zdrojom nákazy pre značnú časť populácie, ako aj nedostatočná informovanosť obyvateľov o tomto probléme, patriacich do rizikových skupín so zvýšenou pravdepodobnosťou nákazy.

Verejné organizácie, masmédiá, ktoré preukazujú neoficiálne štatistiky o infekcii obyvateľstva a výskyte vírusovej hepatitídy, teraz jednomyseľne hovoria o „neuznanej“ epidémii vírusovej hepatitídy C, ale o tejto skutočnosti neexistujú žiadne oficiálne informácie.

Incidencia hepatitídy C

Vírusovou hepatitídou C je podľa odborníkov infikovaných až 10 % populácie, z toho pätinu tvoria pacienti s chronickou vírusovou hepatitídou C. Výskyt skutočne neustále rastie, no presné štatistiky o prevalencii tohto ochorenia nemá nikto , keďže ochorenie má asymptomatický priebeh. V súčasnosti je v registri pacientov s vírusovou hepatitídou C evidovaných asi 500 osôb, ktoré čakajú na liečbu za prostriedky pridelené v rámci kvóty pre Černovskú oblasť v rámci implementácie Národného programu boja proti vírusovej hepatitíde, ako aj prostriedky hl. Regionálneho programu rezortu zdravotníctva je prihlásených cca 500 osôb. Krajská hygienicko-epidemiologická stanica vedie register všetkých pacientov, vyšetrujú ich vo verejných a súkromných laboratóriách, zdravotníckych zariadeniach mesta a kraja a tieto údaje sú, samozrejme, presnejšie.

Kto dostane hepatitídu? Sú to sociálne nechránené vrstvy obyvateľstva alebo sú to celkom prosperujúci ľudia?

Ľudia rôznych sociálnych skupín sú chorí. V prvom rade ide o injekčných užívateľov drog, pacientov infikovaných HIV a AIDS často súbežne infikovaných vírusom hepatitídy C alebo B, osoby, ktoré dostali transfúziu krvi vírusu hepatitídy C v nekaranténe alebo podstúpili operáciu zo zdravotných dôvodov s nesterilnou nástrojov (v zóne ATO), pacienti s chronickým ochorením obličiek 5. štádia, neustále podstupujúci hemodialýzu, osoby, ktoré vedú nemorálny životný štýl s častou zmenou sexuálnych partnerov, alebo s neznámymi osobami v rekreačných oblastiach, alebo pravidelný partner s chronickou vírusovou hepatitídou C, ako aj všetky osoby indikované v rizikových skupinách náhodnej infekcie HCV v kozmetických salónoch, súkromných zubných ambulanciách v podmienkach neopatrného používania nesterilných nástrojov odborníkmi.

Ako zabrániť infekcii hepatitídou C? Existuje nejaká perspektíva, že v blízkej budúcnosti bude vynájdená vakcína proti tejto infekčnej chorobe?

Infekcii HCV môžete predísť, ak zapnete pud sebazáchovy a budete dodržiavať základné bezpečnostné pravidlá pri obsluhe v salónoch, napríklad používať vlastné sterilné vybavenie, vyberať si salóny so zamestnancami, ktorým dôverujete. Základným pravidlom prevencie je nepatriť do rizikovej skupiny so zvýšenou pravdepodobnosťou HCV nákazy, prípadne opustiť, ak ste tam už boli. Je známe, že vakcína proti vírusu hepatitídy C už bola vytvorená a je v štádiu klinického testovania. Chcel by som veriť, že sa čoskoro dostane aj do praxe zdravotníctva.

Hepatitída C je vraj „mäkký“ zabijak. Je priebeh ochorenia takmer asymptomatický? Aké skoré príznaky ochorenia umožňujú podozrenie na hepatitídu C?

Latentná (inkubačná) doba akútnej HCV je asi 50 dní (od 20 do 140). Príznaky akútnej hepatitídy C sa nemusia nikdy objaviť, alebo môžu byť maskované ako chrípka, SARS, otrava jedlom. Prejavy infekcie možno vo všeobecnosti zistiť až vtedy, keď hepatitída prechádza do cirhózy. HCV je ochorenie prevažne asymptomatického priebehu, ktoré sa častejšie diagnostikuje náhodne pri vyšetrení ľudí na iné ochorenia: pankreas, žlčník, štítna žľaza, cievy, srdce, obličky, krv (anémia), ochorenia kĺbov a HCV sa zistí počas vyšetrenie .

Častejšie ako iné príznaky sa vyskytuje asténia, celková slabosť, únava, pocit ťažkosti alebo bolesti v pravom hypochondriu, nadúvanie, strata chuti do jedla, kožná vyrážka. Malý počet ľudí pociťuje nevoľnosť, poruchy stolice.

Chronická hepatitída C je charakterizovaná zvýšením veľkosti pečene, sleziny (ultrazvuk), periodickými výkyvmi v biochemických parametroch funkčného stavu pečene. V aktívnej fáze hepatitídy sa zvyšuje aktivita aminotransferáz (markerov poškodenia pečene). Markermi prítomnosti vírusu hepatitídy v organizme sú prítomnosť diagnostických titrov protilátok proti RNA vírusu hepatitídy C, prítomnosť RNA vírusu v krvi, ktorú je možné potvrdiť polymerázovou reťazovou reakciou v ktoromkoľvek laboratóriu v meste.

Vo vašej praxi pacienti s hepatitídou vyhľadávajú lekársku starostlivosť včas alebo vôbec?

Pacienti sa nedostavia včas. Žiaľ, väčšina obyvateľstva nechce dodržiavať zásady lekárskeho vyšetrenia obyvateľstva, s ktorým sa začalo v minulom storočí. Mám na mysli každoročné celkové vyšetrenie: röntgen hrudníka, EKG, klinický krvný test, biochemický krvný test, ktorý indikuje funkčný stav pečene, obličiek, hladiny glukózy, spektrum krvných lipidov a pod., ultrazvukové vyšetrenie vnútorných orgánov a tzv. podobný. A, samozrejme, bolo by pre nás jednoduchšie diagnostikovať ochorenie v počiatočnom štádiu a prijať opatrenia na rýchlu eradikáciu vírusu.

Dá sa hepatitída C vyliečiť?

Napriek tomu, že svojho času bol veľký počet odmietnutí očkovania proti hepatitíde B a teraz je vakcíny nedostatok, hrozí v blízkej budúcnosti nárast počtu pacientov s hepatitídou B?

Samozrejme, stúpa aj počet pacientov s hepatitídou B, keďže rizikové faktory a rizikové skupiny infekcie pri oboch hepatitídach sú rovnaké, rovnaké sú aj mechanizmy parenterálnej, sexuálnej, vertikálnej (z matky na plod). Ak sa nezvyšuje povedomie obyvateľstva o význame očkovania a nefunguje pud sebazáchovy (chrániť sa pred rizikovými faktormi), a svedomie tých pracovníkov služieb, ktorých nedbalý prístup prispieva k zvýšeniu prevalencie vírusovej hepatitídy sa neobjaví, situácia sa výrazne zhorší.

Liečivá na hepatitídu C z Indie do Ruska dovážajú stovky dodávateľov, no len M-PHARMA vám pomôže kúpiť sofosbuvir a daklatasvir, pričom na všetky vaše otázky počas celej terapie odpovedia odborní konzultanti.

Hepatitída sa nazýva akútne a chronické zápalové ochorenia pečene, ktoré nie sú fokálne, ale rozšírené. Rôzne hepatitídy majú rôzne spôsoby infekcie, líšia sa aj rýchlosťou progresie ochorenia, klinickými prejavmi, metódami a prognózou terapie. Dokonca aj príznaky rôznych typov hepatitídy sú odlišné. Navyše, niektoré symptómy sú výraznejšie ako iné, čo je určené typom hepatitídy.

Hlavné príznaky

1. Žltačka. Príznak je bežný a je spôsobený skutočnosťou, že bilirubín vstupuje do krvi pacienta počas poškodenia pečene. Krv, ktorá cirkuluje v tele, ju prenáša cez orgány a tkanivá a farbí ich do žlta.
2. Výskyt bolesti v oblasti pravého hypochondria. Vyskytuje sa v dôsledku zvýšenia veľkosti pečene, čo vedie k vzniku bolesti, ktorá je nudná a dlhotrvajúca alebo má paroxysmálny charakter.
3. Zhoršenie blahobytu sprevádzané horúčkou, bolesťami hlavy, závratmi, poruchami trávenia, ospalosťou a letargiou. To všetko je dôsledkom pôsobenia bilirubínu na telo.

Akútna a chronická hepatitída

Hepatitída u pacientov má akútne a chronické formy. V akútnej forme sa objavujú v prípade vírusového poškodenia pečene, ako aj v prípade otravy rôznymi druhmi jedov. Pri akútnych formách priebehu ochorenia sa stav pacientov rýchlo zhoršuje, čo prispieva k zrýchlenému rozvoju symptómov.

Pri tejto forme ochorenia je celkom možná priaznivá prognóza. Až na jej premenu na chronickú. V akútnej forme je choroba ľahko diagnostikovaná a ľahšie liečiteľná. Neliečená akútna hepatitída ľahko prejde do chronickej formy. Niekedy pri ťažkej otrave (napríklad alkoholom) sa chronická forma vyskytuje sama. Pri chronickej forme hepatitídy dochádza k procesu nahradenia pečeňových buniek spojivovým tkanivom. Je slabo vyjadrený, ide pomaly, a preto niekedy zostáva nediagnostikovaný až do nástupu cirhózy pečene. Horšie sa lieči chronická hepatitída, prognóza jej vyliečenia je menej priaznivá. Pri akútnom priebehu ochorenia sa zdravotný stav výrazne zhoršuje, vzniká žltačka, objavuje sa intoxikácia, znižuje sa funkčná práca pečene, zvyšuje sa obsah bilirubínu v krvi. Pri včasnej detekcii a účinnej liečbe akútnej hepatitídy sa pacient najčastejšie zotavuje. S trvaním ochorenia viac ako šesť mesiacov sa hepatitída stáva chronickou. Chronická forma ochorenia vedie k vážnym poruchám v tele - slezina a pečeň sa zvyšujú, metabolizmus je narušený, vznikajú komplikácie vo forme cirhózy pečene a onkologických útvarov. Ak má pacient zníženú imunitu, nesprávne zvolený liečebný režim alebo závislosť od alkoholu, potom prechod hepatitídy do chronickej formy ohrozuje život pacienta.

Odrody hepatitídy

Hepatitída má niekoľko typov: A, B, C, D, E, F, G, nazývajú sa tiež vírusové hepatitídy, pretože príčinou ich výskytu je vírus.

Hepatitída typu A

Tento typ hepatitídy sa tiež nazýva Botkinova choroba. Jeho inkubačná doba sa pohybuje od 7 dní do 2 mesiacov. Jeho pôvodca - vírus RNA - sa môže preniesť z chorého na zdravého človeka pomocou nekvalitných výrobkov a vody, kontaktom s domácimi predmetmi, ktoré pacient používa. Hepatitída A je možná v troch formách, ktoré sa delia podľa sily prejavu ochorenia:

• v akútnej forme so žltačkou je pečeň vážne poškodená;
• pri subakútnom bez žltačky môžeme hovoriť o ľahšej verzii ochorenia;
• v subklinickej forme si príznaky ani nemusíte všimnúť, hoci infikovaná osoba je zdrojom vírusu a je schopná nakaziť aj ostatných.

Žltačka typu B

Toto ochorenie sa tiež nazýva sérová hepatitída. Sprevádzané zvýšením pečene a sleziny, výskytom bolesti v kĺboch, vracaním, teplotou, poškodením pečene. Prebieha buď v akútnych, alebo v chronických formách, čo je dané stavom imunity pacienta. Spôsoby infekcie: počas injekcií v rozpore s hygienickými pravidlami, sexuálnym kontaktom, počas transfúzie krvi, použitím zle dezinfikovaných lekárskych nástrojov. Dĺžka inkubačnej doby je 50 ÷ 180 dní. Výskyt hepatitídy B sa znižuje použitím očkovania.

Hepatitída C

Tento typ ochorenia patrí medzi najzávažnejšie ochorenia, keďže ho často sprevádza cirhóza alebo rakovina pečene, ktorá následne vedie k smrti. Choroba sa ťažko lieči a navyše, keď už raz prekonal hepatitídu C, môže sa človek znova nakaziť rovnakou chorobou. Vyliečiť HCV nie je jednoduché: po prekonaní akútnej hepatitídy C sa 20 % chorých uzdraví a u 70 % pacientov sa telo nedokáže samo zotaviť z vírusu a ochorenie sa stáva chronickým. . Doposiaľ nebolo možné zistiť dôvod, prečo sa niektorí liečia sami, zatiaľ čo iní nie. Chronická forma hepatitídy C sama o sebe nezmizne, a preto potrebuje liečbu. Diagnózu a liečbu akútnej formy HCV vykonáva špecialista na infekčné ochorenia, chronickú formu ochorenia - hepatológ alebo gastroenterológ. Nakaziť sa môžete pri transfúzii plazmy alebo krvi od infikovaného darcu, pomocou zle spracovaných lekárskych nástrojov, sexuálne a chorá matka prenesie infekciu na svoje dieťa. Vírus hepatitídy C (HCV) sa vo svete rýchlo šíri, počet chorých už dávno prekročil jeden a pol sto milióna ľudí. Predtým sa HCV ťažko liečila, ale teraz sa dá choroba vyliečiť pomocou moderných priamo pôsobiacich antivirotík. Len táto terapia je dosť drahá, a preto si ju nemôže dovoliť každý.

Hepatitída D

Tento typ hepatitídy D je možný len pri koinfekcii vírusom hepatitídy B (koinfekcia je prípad infekcie jednej bunky vírusmi rôznych typov). Sprevádza ho masívne poškodenie pečene a akútny priebeh ochorenia. Spôsoby infekcie - vstup vírusu choroby do krvi zdravého človeka od nosiča vírusu alebo chorého človeka. Inkubačná doba trvá 20 ÷ 50 dní. Navonok priebeh ochorenia pripomína hepatitídu B, no jej forma je závažnejšia. Môže sa stať chronickým, potom môže prejsť do cirhózy. Je možné vykonať očkovanie podobné očkovaniu proti hepatitíde B.

Hepatitída E

Priebehom a mechanizmom prenosu mierne pripomína hepatitídu A, keďže sa rovnako prenáša aj krvou. Jeho črtou je výskyt fulminantných foriem, ktoré spôsobujú smrť v období nepresahujúcom 10 dní. V iných prípadoch sa dá účinne vyliečiť a prognóza zotavenia je najčastejšie priaznivá. Výnimkou môže byť tehotenstvo, keďže riziko straty dieťaťa sa blíži k 100 %.

Hepatitída F

Tento typ hepatitídy ešte nebol dostatočne študovaný. Je známe len to, že chorobu spôsobujú dva rôzne vírusy: jeden bol izolovaný z krvi darcov, druhý bol nájdený vo výkaloch pacienta, ktorý dostal hepatitídu po transfúzii krvi. Príznaky: objavenie sa žltačky, horúčka, ascites (hromadenie tekutiny v brušnej dutine), zväčšenie veľkosti pečene a sleziny, zvýšenie hladín bilirubínu a pečeňových enzýmov, výskyt zmien v moči a výkaly, ako aj všeobecná intoxikácia tela. Účinné metódy terapie hepatitídy F ešte neboli vyvinuté.

Hepatitída G

Tento typ hepatitídy je podobný hepatitíde C, ale nie je taký nebezpečný, pretože neprispieva k cirhóze a rakovine pečene. Cirhóza sa môže vyskytnúť iba v prípade koinfekcie hepatitídy G a C.

Diagnostika

Vírusové hepatitídy sú si navzájom podobné, rovnako ako niektoré iné vírusové infekcie. Z tohto dôvodu je ťažké presne diagnostikovať pacienta. V súlade s tým, na objasnenie typu hepatitídy a správneho predpisovania terapie, sú potrebné laboratórne krvné testy na identifikáciu markerov - indikátorov, ktoré sú individuálne pre každý typ vírusu. Identifikáciou prítomnosti takýchto markerov a ich pomeru je možné určiť štádium ochorenia, jeho aktivitu a možný výsledok. Aby bolo možné sledovať dynamiku procesu, prieskumy sa po určitom čase opakujú.

Ako sa lieči hepatitída C?

Moderné režimy liečby chronických foriem HCV sa redukujú na kombinovanú antivírusovú terapiu vrátane priamo pôsobiacich antivirotík, ako sú sofosbuvir, velpatasvir, daklatasvir, ledipasvir v rôznych kombináciách. Ribavirín a interferóny sa niekedy pridávajú na zvýšenie účinnosti. Táto kombinácia účinných látok zastavuje replikáciu vírusov, čím chráni pečeň pred ich deštruktívnymi účinkami. Táto terapia má niekoľko nevýhod:

1. Náklady na lieky na boj proti vírusu hepatitídy sú vysoké a nie každý si ich môže kúpiť.
2. Užívanie niektorých liekov je sprevádzané nepríjemnými vedľajšími účinkami vrátane horúčky, nevoľnosti a hnačky.

Dĺžka liečby chronických foriem hepatitídy trvá niekoľko mesiacov až rok v závislosti od genotypu vírusu, stupňa poškodenia organizmu a používaných liekov. Keďže hepatitída C postihuje predovšetkým pečeň, pacienti sú povinní dodržiavať prísnu diétu.

Vlastnosti genotypov HCV

Hepatitída C je jednou z najnebezpečnejších vírusových hepatitíd. Ochorenie spôsobuje RNA vírus nazývaný Flaviviridae. Vírus hepatitídy C sa nazýva aj „jemný zabijak“. Takýto nelichotivý prívlastok dostal vďaka tomu, že v počiatočnom štádiu ochorenie nesprevádzajú vôbec žiadne príznaky. Neexistujú žiadne známky klasickej žltačky a nie sú žiadne bolesti v oblasti pravého hypochondria. Prítomnosť vírusu je možné zistiť najskôr niekoľko mesiacov po infekcii. A predtým reakcia imunitného systému úplne chýba a nie je možné detegovať markery v krvi, a preto nie je možné vykonať genotypizáciu. Zvláštnosťou HCV je aj skutočnosť, že po vstupe do krvi počas procesu reprodukcie vírus začne rýchlo mutovať. Takéto mutácie bránia imunitnému systému infikovanej osoby prispôsobiť sa a bojovať proti chorobe. V dôsledku toho môže choroba prebiehať bez akýchkoľvek príznakov niekoľko rokov, po ktorých sa takmer okamžite objaví cirhóza alebo zhubný nádor. Navyše v 85% prípadov sa choroba z akútnej formy stáva chronickou. Vírus hepatitídy C má dôležitú vlastnosť - rozmanitosť genetickej štruktúry. V skutočnosti je hepatitída C súborom vírusov klasifikovaných podľa ich štruktúrnych variantov a ďalej rozdelených na genotypy a podtypy. Genotyp je súhrnom génov kódujúcich dedičné znaky. Medicína zatiaľ pozná 11 genotypov vírusu hepatitídy C, ktoré majú svoje podtypy. Genotyp je označený číslami od 1 do 11 (hoci genotypy 1 ÷ 6 sa používajú hlavne v klinických štúdiách) a podtypmi pomocou písmen latinskej abecedy:

• la, lb a lc;
• 2a, 2b, 2c a 2d;
• 3a, 3b, 3c, 3d, 3e a 3f;
• 4a, 4b, 4c, 4d, 4e, 4f, 4h, 4i a 4j;

V rôznych krajinách sú genotypy HCV distribuované odlišne, napríklad v Rusku sa najčastejšie vyskytuje od prvého do tretieho. Závažnosť priebehu ochorenia závisí od rozmanitosti genotypu, určujú liečebný režim, jeho trvanie a výsledok liečby.

Ako sa kmene HCV šíria po svete?

Na území zemegule sú genotypy hepatitídy C distribuované heterogénne a najčastejšie nájdete genotypy 1, 2, 3 av niektorých oblastiach to vyzerá takto:

• v západnej Európe a jej východných oblastiach sú najčastejšie genotypy 1 a 2;
• v USA podtypy 1a a 1b;
• v severnej Afrike je najbežnejší genotyp 4.

V riziku možnej infekcie HCV sú ľudia s ochoreniami krvi (nádory krvotvorného systému, hemofília a pod.), ako aj pacienti, ktorí sa liečia na dialyzačných jednotkách. Genotyp 1 je považovaný za najbežnejší v krajinách sveta – tvorí ~ 50 % z celkového počtu prípadov. Na druhom mieste z hľadiska prevalencie je genotyp 3 s ukazovateľom mierne nad 30 %. Distribúcia HCV na území Ruska má výrazné rozdiely od svetových alebo európskych variantov:

• genotyp 1b predstavuje ~50 % prípadov;
• pre genotyp 3a ~ 20 %,
• ~ 10 % pacientov je infikovaných hepatitídou 1a;
• hepatitída genotypu 2 bola zistená u ~ 5 % infikovaných.

Ťažkosti liečby HCV však nezávisia len od genotypu. Na účinnosť liečby majú vplyv aj tieto faktory:

• vek pacientov. Šanca na vyliečenie u mladých ľudí je oveľa vyššia;
• pre ženy je ľahšie zotaviť sa ako pre mužov;
• dôležitý je stupeň poškodenia pečene - priaznivý výsledok je vyšší s menším poškodením;
• veľkosť vírusovej záťaže - čím menej vírusov v tele v čase začiatku liečby, tým účinnejšia je terapia;
• hmotnosť pacienta: čím je vyššia, tým je liečba komplikovanejšia.

Liečebný režim preto volí ošetrujúci lekár na základe vyššie uvedených faktorov, genotypizácie a odporúčaní EASL (European Association for Liver Diseases). EASL svoje odporúčania neustále aktualizuje a ako sa objavujú nové účinné lieky na liečbu hepatitídy C, upravuje odporúčané liečebné režimy.

Kto je ohrozený infekciou HCV?

Ako viete, vírus hepatitídy C sa prenáša krvou, a preto je najpravdepodobnejšia infekcia:

• pacienti, ktorí dostávajú krvné transfúzie;
• pacienti a klienti v zubných ambulanciách a zdravotníckych zariadeniach, kde sú lekárske nástroje nesprávne sterilizované;
• kvôli nesterilným nástrojom môže byť nebezpečné navštíviť nechtový a kozmetický salón;
• milovníci piercingu a tetovania môžu trpieť aj zle spracovanými nástrojmi,
• vysoké riziko infekcie u tých, ktorí užívajú drogy v dôsledku opakovaného používania nesterilných ihiel;
• plod sa môže nakaziť od matky infikovanej hepatitídou C;
• pri pohlavnom styku sa infekcia môže dostať aj do tela zdravého človeka.

Ako sa lieči hepatitída C?

Vírus hepatitídy C bol nie nadarmo považovaný za „jemný“ zabijak vírus. Dokáže sa roky neprejaviť, potom sa zrazu prejaví v podobe komplikácií sprevádzaných cirhózou či rakovinou pečene. Ale viac ako 177 miliónov ľudí na svete bolo diagnostikovaných s HCV. Liečba, ktorá sa používala do roku 2013, kombinujúca injekcie interferónu a ribavirínu, poskytla pacientom šancu na vyliečenie, ktorá nepresiahla 40-50%. A okrem toho to bolo sprevádzané vážnymi a bolestivými vedľajšími účinkami. Situácia sa zmenila v lete 2013 po tom, čo si americký farmaceutický gigant Gilead Sciences nechal patentovať látku sofosbuvir, vyrábanú ako liek pod značkou Sovaldi, ktorá obsahovala 400 mg lieku. Stal sa prvým priamo pôsobiacim antivírusovým liekom (DAA) určeným na boj proti HCV. Výsledky klinických skúšok sofosbuviru potešili lekárov účinnosťou, ktorá v závislosti od genotypu dosahovala 85 ÷ 95 %, pričom trvanie liečby bolo viac ako polovičné v porovnaní s liečbou interferónmi a ribavirínom. A hoci si farmaceutická spoločnosť Gilead patentovala sofosbuvir, v roku 2007 ho syntetizoval Michael Sophia, zamestnanec spoločnosti Pharmasett, následne získaná spoločnosťou Gilead Sciences. Z mena Michael bola látka, ktorú syntetizoval, pomenovaná sofosbuvir. Sám Michael Sophia spolu so skupinou vedcov, ktorí urobili množstvo objavov, ktoré odhalili podstatu HCV, vďaka čomu bolo možné vytvoriť účinný liek na jej liečbu, získali ocenenie Lasker-DeBakey Award za klinický medicínsky výskum. No a takmer celý zisk z predaja nového efektívneho nástroja putoval do Gileadu, ktorý Sovaldimu nastavil monopolne vysoké ceny. Spoločnosť si svoj vývoj navyše chránila špeciálnym patentom, podľa ktorého sa Gilead a niektoré jeho partnerské spoločnosti stali vlastníkmi výlučného práva na výrobu originálneho PPPD. Výsledkom bolo, že zisky Gileadu v prvých dvoch rokoch uvádzania lieku na trh mnohokrát prekonali všetky náklady, ktoré spoločnosť vynaložila na získanie Pharmasettu, získanie patentu a následné klinické skúšky.

Čo je Sofosbuvir?

Účinnosť tohto lieku v boji proti HCV bola taká vysoká, že teraz sa bez jeho použitia nezaobíde takmer žiadny liečebný režim. Sofosbuvir sa neodporúča používať ako monoterapia, ale pri komplexnom použití vykazuje mimoriadne dobré výsledky. Spočiatku sa liek používal v kombinácii s ribavirínom a interferónom, čo umožnilo v nekomplikovaných prípadoch dosiahnuť vyliečenie len za 12 týždňov. A to aj napriek tomu, že terapia len interferónom a ribavirínom bola polovičná a jej trvanie niekedy presahovalo 40 týždňov. Po roku 2013 každý nasledujúci rok priniesol správy o objavení sa nových a nových liekov, ktoré úspešne bojujú proti vírusu hepatitídy C:

• daklatasvir sa objavil v roku 2014;
• Rok 2015 bol rokom narodenia ledipasviru;
• 2016 spokojný s vytvorením velpatasviru.

Daclatasvir bol uvoľnený spoločnosťou Bristol-Myers Squibb ako Daklinza s obsahom 60 mg účinnej zložky. Ďalšie dve látky vytvorili vedci z Gileadu a keďže ani jedna z nich nebola vhodná na monoterapiu, lieky sa používali iba v kombinácii so sofosbuvirom. Na uľahčenie terapie Gilead prezieravo okamžite uvoľnil novovytvorené lieky v kombinácii so sofosbuvirom. Takže tam boli drogy:

• Harvoni, kombinácia sofosbuviru 400 mg a ledipasviru 90 mg;
• Epclusa, ktorý zahŕňal sofosbuvir 400 mg a velpatasvir 100 mg.

Pri terapii daklatasvirom museli Sovaldi a Daklinz brať dva rôzne lieky. Každá z párových kombinácií účinných látok sa použila na liečbu určitých genotypov HCV podľa liečebných režimov odporúčaných EASL. A iba kombinácia sofosbuviru s velpatasvirom sa ukázala ako pangenotypický (univerzálny) liek. Epclusa vyliečila všetky genotypy hepatitídy C s takmer rovnako vysokou účinnosťou približne 97 ÷ 100 %.

Vznik generík

Klinické skúšky potvrdili účinnosť liečby, ale všetky tieto vysoko účinné lieky mali jednu významnú nevýhodu – príliš vysoké ceny, ktoré neumožňovali ich nákup pre väčšinu chorých. Monopolné vysoké ceny produktov stanovené spoločnosťou Gilead vyvolali pobúrenie a škandály, ktoré prinútili držiteľov patentov urobiť určité ústupky udelením licencií niektorým spoločnostiam z Indie, Egypta a Pakistanu na výrobu analógov (generík) takýchto účinných a populárnych liekov. Okrem toho boj proti držiteľom patentov, ktorí ponúkajú lieky na liečbu za neobjektívne ceny, viedla India ako krajina, kde žijú milióny pacientov s chronickou hepatitídou C. V dôsledku tohto boja vydal Gilead licencie a vývoj patentov 11 indickým spoločnostiam na nezávislú výrobu prvého sofosbuviru a potom jeho ďalších nových liekov. Po získaní licencií indickí výrobcovia rýchlo zaviedli výrobu generík a vyrábaným liekom pridelili svoje vlastné obchodné názvy. Takto sa prvýkrát objavili generiká Sovaldi, potom sa Daklinza, Harvoni, Epclusa a India stali svetovým lídrom v ich výrobe. Indickí výrobcovia na základe licenčnej zmluvy odvádzajú držiteľom patentov 7 % zo svojich príjmov. Ale aj s týmito platbami sa ukázalo, že náklady na generiká vyrobené v Indii sú desaťkrát nižšie ako náklady na originály.

Mechanizmy pôsobenia

Ako už bolo uvedené, nové terapie HCV, ktoré sa objavili, sú klasifikované ako DAA a pôsobia priamo na vírus. Zatiaľ čo interferón s ribavirínom sa predtým používal na liečbu, posilnil ľudský imunitný systém a pomohol telu odolávať chorobe. Každá z látok pôsobí na vírus vlastným spôsobom:

1. Sofosbuvir blokuje RNA polymerázu, čím inhibuje replikáciu vírusu.

1. Daklatasvir, ledipasvir a velpatasvir sú inhibítory NS5A, ktoré zasahujú do šírenia vírusov a ich vstupu do zdravých buniek.

Takýto cielený účinok umožňuje úspešne bojovať proti HCV použitím sofosbuviru spárovaného s daklatasvirom, ledipasvirom, velpatasvirom na terapiu. Niekedy sa na zvýšenie účinku na vírus k páru pridáva tretia zložka, ktorou je najčastejšie ribavirín.

Generickí výrobcovia z Indie

Farmaceutické spoločnosti v krajine využili licencie, ktoré im boli udelené, a India teraz vyrába nasledujúce generiká Sovaldi:

• Hepcvir vyrába Cipla Ltd.;
• Hepcinat - Natco Pharma Ltd.;
• Cimivir - Biocon spol. & Hetero Drugs Ltd.;
• MyHep je výrobcom Mylan Pharmaceuticals Private Ltd.;
• SoviHep - Zydus Heptiza Ltd.;
• Sofovir je výrobcom Hetero Drugs Ltd.;
• Resof - vyrába Dr Reddy's Laboratories;
• Virso – uvádza na trh Strides Arcolab.

Analógy Daklinzy sa vyrábajú aj v Indii:

• Natdac od Natco Pharma;
• Dacihep od Zydusa Heptizu;
• Daclahep od Hetero Drugs;
• Dactovin od Strides Arcolab;
• Daclawin od Biocon Ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
• Mydacla od Mylan Pharmaceuticals.

Po Gileade zvládli výrobu Harvoni aj indickí výrobcovia liekov, výsledkom čoho sú tieto generiká:

• Ledifos - vydáva Hetero;
• Hepcinat LP - Natco;
• Myhep LVIR - Mylan;
• Hepcvir L - Cipla Ltd.;
• Cimivir L - Biocon spol. & Hetero Drugs Ltd.;
• LadyHep - Zydus.

A už v roku 2017 bola zvládnutá výroba nasledujúcich indických generík Epclusa:

• Velpanat vydal Natco Pharma;
• vydanie Velasofu zvládlo Hetero Drugs;
• SoviHep V uviedol na trh Zydus Heptiza.

Ako vidíte, indické farmaceutické spoločnosti nezaostávajú za americkými výrobcami, rýchlo ovládajú svoje novo vyvinuté lieky, pričom dodržiavajú všetky kvalitatívne, kvantitatívne a liečivé vlastnosti. Odoláva vrátane farmakokinetickej bioekvivalencie vo vzťahu k originálom.

Požiadavky na generiká

Generický liek sa nazýva liek, ktorý podľa svojich hlavných farmakologických vlastností dokáže nahradiť liečbu drahými originálnymi liekmi s patentom. Môžu byť vydané s licenciou aj bez nej, iba jej prítomnosť robí vyrobený analóg licencovaný. V prípade vydania licencie indickým farmaceutickým spoločnostiam im spoločnosť Gilead zabezpečila aj výrobnú technológiu, čo dáva držiteľom licencie právo na nezávislú cenovú politiku. Aby sa analóg lieku mohol považovať za generikum, musí spĺňať niekoľko parametrov:

1. Je potrebné dodržať pomer najdôležitejších farmaceutických zložiek v prípravku z hľadiska kvalitatívnych, ale aj kvantitatívnych noriem.

1. Mal by sa dodržiavať súlad s príslušnými medzinárodnými normami.

1. Vyžaduje sa povinné dodržiavanie vhodných výrobných podmienok.

1. Prípravky by si mali zachovať primeraný ekvivalent parametrov absorpcie.

Stojí za zmienku, že WHO sa stará o zabezpečenie dostupnosti liekov a snaží sa nahradiť drahé značkové lieky pomocou lacných generík.

Egyptské generiká sofosbuviru

Na rozdiel od Indie sa egyptské farmaceutické spoločnosti nestali svetovými lídrami vo výrobe generík proti hepatitíde C, hoci zvládli aj výrobu analógov sofosbuviru. Je pravda, že analógy, ktoré vyrábajú, sú väčšinou bez licencie:

• MPI Viropack, vyrába Marcyrl Pharmaceutical Industries, jedno z úplne prvých egyptských generík;

• Heterosofir vyrába spoločnosť Pharmed Healthcare. Je jediné licencované generikum v Egypte. Na obale pod hologramom je skrytý kód, ktorý vám umožňuje skontrolovať originalitu lieku na webovej stránke výrobcu, čím sa eliminuje jeho falošnosť;

• Grateziano, vyrábané Pharco Pharmaceuticals;

• Sofolanork, vyrábaný Vimeo;

• Sofocivir vyrábaný spoločnosťou ZetaPhar.

Generiká na hepatitídu z Bangladéša

Bangladéš je ďalšou krajinou s veľkou produkciou generických liekov proti HCV. Okrem toho táto krajina ani nevyžaduje licencie na výrobu analógov značkových liekov, pretože do roku 2030 môžu jej farmaceutické spoločnosti vyrábať takéto lieky bez toho, aby mali príslušné licenčné dokumenty. Najznámejšia a najmodernejšou technológiou vybavená je farmaceutická spoločnosť Beacon Pharmaceuticals Ltd. Dizajn jeho výrobných zariadení bol vytvorený európskymi špecialistami a spĺňa medzinárodné štandardy. Beacon predáva nasledujúce generiká na liečbu vírusu hepatitídy C:

• Soforal je generický sofosbuvir obsahujúci 400 mg účinnej látky. Na rozdiel od tradičných balení vo fľašiach po 28 kusoch sa Soforal vyrába vo forme blistrov po 8 tabliet v jednej doske;
• Daclavir je generikum daklatasviru, jedna tableta lieku obsahuje 60 mg účinnej látky. Uvoľňuje sa aj vo forme blistrov, ale každá doska obsahuje 10 tabliet;
• Sofosvel je generický liek Epclusa obsahujúci sofosbuvir 400 mg a velpatasvir 100 mg. Pangenotypické (univerzálne) liečivo, účinné pri liečbe HCV genotypov 1 ÷ 6. A v tomto prípade neexistuje obvyklé balenie do liekoviek, tablety sú balené v blistroch po 6 kusoch v každej doske.
• Darvoni je komplexný liek, ktorý kombinuje sofosbuvir 400 mg a daklatasvir 60 mg. Ak je potrebné kombinovať terapiu sofosbuvirom s daklatasvirom s použitím liekov od iných výrobcov, je potrebné užiť tabletu každého typu. A Beacon ich spojil do jednej pilulky. Darvoni balené v blistroch po 6 tabliet v jednej doske, odoslané len na export.

Pri nákupe liekov od spoločnosti Beacon na základe liečebného postupu by ste mali brať do úvahy originalitu ich balenia, aby ste si kúpili množstvo potrebné na liečbu. Najznámejšie indické farmaceutické spoločnosti Ako už bolo spomenuté vyššie, po získaní licencií na výrobu generík na terapiu HCV tamojšími farmaceutickými spoločnosťami sa India stala svetovým lídrom v ich výrobe. Ale medzi mnohými spoločnosťami stojí za zmienku niekoľko, ktorých výrobky sú najznámejšie v Rusku.

Natco Pharma Ltd.

Najpopulárnejšou farmaceutickou spoločnosťou je Natco Pharma Ltd., ktorej lieky zachránili životy niekoľko desiatok tisíc pacientov s chronickou hepatitídou C. Zvládla výrobu takmer celého radu priamo pôsobiacich antivirotík, vrátane sofosbuviru s daklatasvirom. a ledipasvir s velpatasvirom. Natco Pharma sa objavila v roku 1981 v meste Hyderabad s počiatočným kapitálom 3,3 milióna rupií, potom bol počet zamestnancov 20 ľudí. Natco v súčasnosti zamestnáva 3 500 ľudí v Indii v piatich podnikoch Natco a stále existujú pobočky v iných krajinách. Okrem výrobných jednotiek má spoločnosť dobre vybavené laboratóriá, ktoré umožňujú vývoj moderných liekov. Medzi jej vlastným vývojom stojí za zmienku lieky na boj proti rakovine. Jedným z najznámejších liekov v tejto oblasti je Veenat, vyrábaný od roku 2003 a používaný pri leukémii. Áno, a uvoľnenie generík na liečbu vírusu hepatitídy C je pre Natco prioritou.

Spoločnosť Hetero Drugs Ltd.

Táto spoločnosť si dala za cieľ vyrábať generiká, podriadiť tejto túžbe vlastnú výrobnú sieť, vrátane tovární s pobočkami a kancelárií s laboratóriami. Výrobná sieť Hetero je zameraná na výrobu liekov na základe licencií získaných spoločnosťou. Jednou z oblastí jej činnosti sú lieky, ktoré vám umožňujú bojovať proti závažným vírusovým ochoreniam, ktorých liečba sa pre mnohých pacientov stala nemožnou z dôvodu vysokých nákladov na originálne lieky. Získaná licencia umožňuje Hetero rýchlo začať vyrábať generiká, ktoré sa potom predávajú za dostupnú cenu pre pacientov. Vznik Hetero Drugs sa datuje do roku 1993. Za posledných 24 rokov sa v Indii objavilo tucet tovární a niekoľko desiatok výrobných jednotiek. Prítomnosť vlastných laboratórií umožňuje spoločnosti vykonávať experimentálne práce na syntéze látok, čo prispelo k rozšíreniu výrobnej základne a aktívnemu vývozu liekov do zahraničia.

Zydus Heptiza

Zydus je indická spoločnosť, ktorá sa zaviazala budovať zdravú spoločnosť, po ktorej bude podľa jej majiteľov nasledovať aj zmena kvality života k lepšiemu. Cieľ je ušľachtilý, a preto na jeho dosiahnutie spoločnosť vykonáva aktívne vzdelávacie aktivity, ktoré ovplyvňujú najchudobnejšie vrstvy obyvateľstva krajiny. Vrátane bezplatného očkovania obyvateľstva proti hepatitíde B. Zidus je na štvrtom mieste z hľadiska produkcie na indickom farmaceutickom trhu. Okrem toho bolo 16 jej liekov zaradených do zoznamu 300 základných liekov indického farmaceutického priemyslu. Produkty Zydus sú žiadané nielen na domácom trhu, možno ich nájsť v lekárňach v 43 krajinách našej planéty. A sortiment liekov vyrobených v 7 podnikoch presahuje 850 liekov. Jedna z jeho najvýkonnejších výrob sa nachádza v štáte Gudžarát a je jednou z najväčších nielen v Indii, ale aj v Ázii.

HCV terapia 2017

Liečebné režimy hepatitídy C pre každého pacienta vyberá lekár individuálne. Pre správny, účinný a bezpečný výber schémy potrebuje lekár vedieť:

• genotyp vírusu;
• trvanie choroby;
• stupeň poškodenia pečene;
• prítomnosť/neprítomnosť cirhózy, sprievodná infekcia (napríklad HIV alebo iná hepatitída), negatívna skúsenosť s predchádzajúcou liečbou.

Po získaní týchto údajov po cykle testov lekár na základe odporúčaní EASL vyberie najlepšiu možnosť liečby. Odporúčania EASL sa z roka na rok upravujú, pridávajú sa k nim nové lieky. Pred odporučením nových možností terapie sa predložia na zváženie Kongresu alebo špeciálnemu stretnutiu. V roku 2017 sa na mimoriadnom stretnutí EASL v Paríži zvažovali aktualizácie odporúčaných schém. Bolo prijaté rozhodnutie úplne prerušiť používanie interferónovej terapie pri liečbe HCV v Európe. Okrem toho neexistuje jediný odporúčaný režim s použitím jediného priamo pôsobiaceho lieku. Tu je niekoľko odporúčaných možností liečby. Všetky sú uvedené len na informačné účely a nemôžu sa stať návodom na konanie, pretože terapiu môže predpísať iba lekár, pod dohľadom ktorého sa potom uskutoční.

1. Možné liečebné režimy navrhnuté EASL v prípade monoinfekcie hepatitídy C alebo koinfekcie HIV + HCV u pacientov bez cirhózy a predtým neliečených:

• na liečbu genotypy 1a a 1b môže byť použité:

- sofosbuvir + ledipasvir, bez ribavirínu, trvanie 12 týždňov; - sofosbuvir + daklatasvir, tiež bez ribavirínu, doba liečby 12 týždňov; - alebo sofosbuvir + velpatasvir bez ribavirínu, trvanie kurzu 12 týždňov.

• v terapii genotyp 2 užívané bez ribavirínu počas 12 týždňov:

- sofosbuvir + dklatasvir; - alebo sofosbuvir + velpatasvir.

• počas liečby genotyp 3 bez použitia ribavirínu počas liečby 12 týždňov, použite:

- sofosbuvir + daklatasvir; - alebo sofosbuvir + velpatasvir.

• v terapii genotyp 4 môžete užívať bez ribavirínu počas 12 týždňov:

sofosbuvir + ledipasvir; - sofosbuvir + daklatasvir; - alebo sofosbuvir + velpatasvir.

1. EASL odporúčané liečebné režimy pre monoinfekciu hepatitídy C alebo koinfekciu HIV/HCV u predtým neliečených pacientov s kompenzovanou cirhózou:

• na liečbu genotypy 1a a 1b môže byť použité:

— sofosbuvir + ledipasvir s ribavirínom, trvanie 12 týždňov; - alebo 24 týždňov bez ribavirínu; - a ďalšia možnosť - 24 týždňov s ribavirínom s nepriaznivou prognózou odpovede; — sofosbuvir + daklatasvir ak je bez ribavirínu, potom 24 týždňov a s ribavirínom je doba liečby 12 týždňov; - alebo sofosbuvir + velpatasvir bez ribavirínu, 12 týždňov.

• v terapii genotyp 2 použiť:

— sofosbuvir + dklatasvir bez ribavirínu trvá 12 týždňov a s ribavirínom s nepriaznivou prognózou 24 týždňov; - alebo sofosbuvir + velpatasvir bez kombinácie s ribavirínom počas 12 týždňov.

• počas liečby genotyp 3 použiť:

- sofosbuvir + daklatasvir počas 24 týždňov s ribavirínom; - alebo sofosbuvir + velpatasvir opäť s ribavirínom, doba liečby je 12 týždňov; - voliteľne je možný sofosbuvir + velpatasvir počas 24 týždňov, ale už bez ribavirínu.

• v terapii genotyp 4 použiť rovnaké schémy ako pre genotypy 1a a 1b.

Ako vidíte, okrem stavu pacienta a charakteristík jeho tela ovplyvňuje výsledok terapie aj kombinácia predpísaných liekov, ktoré si zvolí lekár. Okrem toho trvanie liečby závisí od kombinácie zvolenej lekárom.

Liečba modernými liekmi proti HCV

Užívajte tablety liekov s priamym antivírusovým účinkom podľa predpisu lekára perorálne raz denne. Nedelia sa na časti, nežuvajú sa, ale zamývajú sa čistou vodou. Najlepšie je to robiť súčasne, aby sa udržala stála koncentrácia účinných látok v tele. Nie je potrebné viazať sa na načasovanie príjmu potravy, hlavnou vecou nie je robiť to na prázdny žalúdok. Keď začnete užívať drogy, venujte pozornosť tomu, ako sa cítite, pretože počas tohto obdobia je najjednoduchšie zaznamenať možné vedľajšie účinky. Samotné DAA ich nemajú veľa, ale lieky predpísané v komplexe majú oveľa menej. Najčastejšie vedľajšie účinky sú:

• bolesti hlavy;
• vracanie a závraty;
• všeobecná slabosť;
• strata chuti do jedla;
• bolesť v kĺboch;
• zmena biochemických parametrov krvi, vyjadrená nízkou hladinou hemoglobínu, poklesom krvných doštičiek a lymfocytov.

Vedľajšie účinky sú možné u malého počtu pacientov. Všetky spozorované ochorenia by sa však mali hlásiť ošetrujúcemu lekárovi, aby mohol prijať potrebné opatrenia. Aby sa predišlo zvýšeným vedľajším účinkom, je potrebné vylúčiť z konzumácie alkohol a nikotín, pretože majú škodlivý účinok na pečeň.

Kontraindikácie

V niektorých prípadoch je užívanie DAA vylúčené, to platí pre:

• individuálna precitlivenosť pacientov na určité zložky liekov;

• pacienti mladší ako 18 rokov, pretože neexistujú presné údaje o ich účinkoch na telo;

• tehotné a dojčiace ženy;

• ženy by mali počas liečby používať spoľahlivé metódy antikoncepcie, aby sa vyhli počatiu. Okrem toho sa táto požiadavka vzťahuje aj na ženy, ktorých partneri tiež podstupujú terapiu DAA.

Skladovanie

Antivírusové lieky s priamym účinkom skladujte na miestach neprístupných deťom a priamemu slnečnému žiareniu. Skladovacia teplota by mala byť v rozmedzí 15 ÷ 30ºС. Keď začnete užívať lieky, skontrolujte ich výrobu a trvanlivosť uvedenú na obale. Lieky po expirácii by sa nemali užívať. Ako kúpiť DAA pre obyvateľov Ruska V ruských lekárňach bohužiaľ nebude možné nájsť indické generiká. Farmaceutická spoločnosť Gilead, ktorá udelila licencie na výrobu liekov, obozretne zakázala ich vývoz do mnohých krajín. Vrátane všetkých európskych krajín. Tí, ktorí si chcú kúpiť lacné indické generiká na boj proti hepatitíde C, môžu použiť niekoľko spôsobov:

• objednajte si ich cez ruské internetové lekárne a tovar dostanete do niekoľkých hodín (alebo dní) v závislosti od miesta dodania. Navyše vo väčšine prípadov nie je potrebná ani platba vopred;
• objednajte si ich cez indické internetové obchody s doručením domov. Tu budete potrebovať zálohovú platbu v cudzej mene a čakacia doba bude trvať tri týždne až mesiac. Plus pribudne nutnosť komunikovať s predajcom v angličtine;
• choďte do Indie a prineste si drogu sami. Aj to zaberie čas, plus jazyková bariéra, plus ťažkosti s overovaním originality tovaru zakúpeného v lekárni. K všetkému ostatnému pribudne problém samoexportu vyžadujúceho termonádobu, správu od lekára a recept v angličtine, ako aj kópiu účtenky.

Záujemcovia o kúpu liekov sa sami rozhodujú, ktorú z možných možností doručenia si zvolia. Len nezabudnite, že v prípade HCV závisí priaznivý výsledok terapie od rýchlosti jej začatia. Tu je v doslovnom zmysle oneskorenie smrti podobné, a preto by ste nemali odkladať začiatok procedúry.

Vírusová hepatitída C (HCV, HCV) sa vyskytuje vo všetkých krajinách sveta. Podľa predbežných údajov sú asi 3 % svetovej populácie (170 miliónov) infikovaných HCV. Najvyššia prevalencia ochorenia sa pozoruje v regiónoch Afriky, východnej a strednej Ázie, ako aj v európskom regióne a regióne východného Stredomoria. Miera prevalencie infekcie v iných regiónoch sa pohybuje od 0,5 % do 1 %. Na vírusovú hepatitídu C zomiera ročne približne 400 000 ľudí.

Trochu o víruse hepatitídy C

Vírus hepatitídy C je komplexný RNA vírus. Vírus sa považuje za komplex, ktorý je na vonkajšej strane pokrytý ďalšou škrupinou rozpustnou v tukoch (superkapsidom). Superkapsida dodáva vírusu dodatočnú „silu“.

Vírus hepatitídy C spôsobuje akútne aj chronické formy ochorenia (akútnu a chronickú hepatitídu). Akútna forma vírusovej hepatitídy C je zvyčajne asymptomatická. U 85-90% jedincov, ktorí prekonali akútnu formu, dochádza k vytvoreniu chronickej formy. Jedinci s chronickou HCV majú 15–30 % riziko vzniku cirhózy pečene do 20 rokov. Preto je človeku častejšie diagnostikované ochorenie už v neskorších štádiách, čo sťažuje liečbu.

Štrukturálnym znakom genómu vírusu hepatitídy C je jeho vysoká mutačná variabilita (to znamená schopnosť neustále meniť svoju antigénnu štruktúru). To umožňuje patogénu vyhnúť sa imunitnej reakcii a zostať v ľudskom tele dlhý čas. Preto ešte nebola vyvinutá vakcína a predchádzajúca infekcia nezabráni novým infekciám.

Zistilo sa tiež, že medzi príznakmi základného ochorenia (zo strany pečene) možno pozorovať aj extrahepatálne prejavy. Posledne menované sa podľa rôznych zdrojov vyskytujú u 30 – 75 % pacientov. Bola preukázaná úloha HCV vo vývoji non-Hodgkinovho B-bunkového lymfómu, zmiešanej kryoglobulinémie, idiopatickej trombocytopénie, glomerulonefritídy, nefrotického syndrómu, kožných ochorení atď.

Existuje šesť genotypov (kmeňov) vírusu, ktoré sa zase delia na podtypy (1a a 1b). Všetky genotypy patogénu HCV reagujú na liečbu odlišne, čo je potrebné vziať do úvahy pri začatí liečby. Distribúcia vírusových kmeňov sa líši podľa regiónu. V postsovietskom priestore sú najčastejšie 1 (hlavne 1b), 2 a 3 genotypy HCV. Prevalencia vírusovej hepatitídy C vo svete vrátane jej genotypov je znázornená na obrázku:

liečba HCV

Ako bolo uvedené vyššie, pacientov s vírusovou hepatitídou C nie je také ľahké identifikovať. A u pacientov, ktorým sa podarilo potvrdiť diagnózu, sa nachádza vytvorená cirhóza pečene alebo hepatocelulárny karcinóm (primárna rakovina pečene), čo výrazne znižuje prognózu vyliečenia choroby.

Akútna forma HCV je veľmi zriedkavo spojená ako život ohrozujúce ochorenie pacienta. Podľa štatistík WHO sa asi 15 % infikovaných jedincov spontánne vylieči do šiestich mesiacov od okamihu infekcie bez použitia akejkoľvek liečby. U zvyšku ľudí, ako je uvedené vyššie, sa tvorí chronická forma HCV. V dôsledku toho vírusová hepatitída C nie vždy vyžaduje liečbu. Je to spôsobené tým, že u niektorých pacientov sa vďaka imunitnému systému infekčný proces zastaví a u niektorých pacientov s chronickým variantom ochorenia nedochádza k poškodeniu pečene.

Prístup k liečbe vírusu hepatitídy C sa zlepšuje, ale zostáva obmedzený. Podľa štatistík WHO v roku 2015 vo svete 71 miliónov ľudí s vírusovou hepatitídou C len jeden z piatich (14 miliónov) vedel o svojej diagnóze. V tom istom roku začalo terapiu iba 7,4 % diagnostikovaných ľudí (1,1 milióna).

Cieľom terapie je zničenie(eradikácia) patogénu, aby sa zabránilo rozvoju:

• cirhóza pečene;
• dekompenzácia vytvorenej cirhózy pečene;
• hepatocelulárny karcinóm (HCC);
• závažné extrahepatálne prejavy;
• smrť pacienta.

Kritériom účinnosti liečby je dosiahnutie určitej hladiny vírusovej RNA (<15 МЕ/мл), определяемой методом ПЦР (то есть достижение устойчивого вирусологического ответа - УВО) через 12 недель (УВО 12) и 24 недели (УВО 24) после завершения терапии. Долгосрочные наблюдения демонстрируют: достижение УВО приводит к полному излечению от заболевания более чем у 99% пациентов.

Eradikácia patogénu u pacientov s ťažkou fibrózou alebo cirhózou pečene znižuje riziko dekompenzácie stavu a rozvoja HCC (ale neeliminuje ho úplne). U pacientov s dekompenzovanou cirhózou znižuje eradikácia patogénu potrebu transplantácie pečene. Po dosiahnutí SVR by mali byť pacienti s cirhózou alebo ťažkou fibrózou pečene zaregistrovaní v ambulancii.

Pamätajte, že by ste nemali začať so samoliečbou, navyše by ste sa nemali uchýliť k netradičným metódam terapie. Vyžaduje sa konzultácia s odborníkom na infekčné choroby.

Nové terapeutické príležitosti

Štandardy starostlivosti o pacientov s HCV sa rýchlo menia. Daclatasvir, Sofosbuvir a kombinovaný liek Sofosbuvir/Ledipasvir sú zahrnuté v medzinárodných režimoch, ktoré dosahujú mieru vyliečenia 95 %.

Tieto lieky sa nazývajú priamo pôsobiace antivírusové lieky (DAA). Tieto lieky dostali svoje meno, pretože na rozdiel od iných liekov priamo pôsobia na proces replikácie (množenia) vírusu. Tieto lieky sú bezpečnejšie, pacientmi lepšie tolerované a oveľa účinnejšie ako staršie terapie. Pomocou DAA je možné vyliečiť viac pacientov s HCV a skrátiť priebeh terapie (zvyčajne 12 týždňov – asi 3 mesiace). Náklady na výrobu týchto liekov sú nízke, ale v mnohých krajinách s nízkymi a strednými príjmami zostávajú veľmi drahé. V niektorých krajinách (väčšinou s nízkymi príjmami) sa ceny týchto liekov v súčasnosti výrazne znížili v dôsledku zavedenia generík (analógov týchto liekov).

Podľa štatistík WHO v roku 2015 dostalo DAA približne 50 % ľudí, ktorí začali liečbu. V priebehu rokov dosiahol celkový počet pacientov na celom svete, ktorí podstúpili liečbu, v tom istom roku 5,4 milióna. Väčšine pacientov, ktorí sa liečili pred rokom 2015, boli predpísané „staré“ typy liečby (najmä lieky na báze interferónu).

Optimálna dĺžka liečby by mala byť založená na určení kmeňa vírusu. Dĺžku liečby ochorenia určuje ošetrujúci lekár v súlade s medzinárodnými odporúčaniami na liečbu tohto ochorenia.

V súčasnosti sa na liečbu HCV s najlepšími výsledkami používajú nasledujúce lieky uvedené v tabuľke:

Zoznam týchto liekov bol vybraný na konštrukciu moderných liečebných režimov v krajinách SNŠ. Výber bol založený na informáciách získaných z klinických štúdií a niekoľkoročného užívania týchto liekov v Európe a Severnej Amerike.

Ak je potrebné použiť Ribavirin, lekárom sa odporúča vykonať predbežné starostlivé sledovanie vedľajších účinkov. Upozorňujeme, že pacienti s poruchami krvi (hemoglobinopatie) môžu potrebovať krvnú transfúziu .

V prípade režimov založených na DAA neexistujú žiadne absolútne kontraindikácie liečby. Liečba sa neodporúča pacientom s obmedzenou dĺžkou života v dôsledku sprievodných ochorení, ktoré nesúvisia s patológiou pečene. Možné terapeutické kombinácie liekov pre rôzne genotypy HCV vyskytujúce sa na území postsovietskeho priestoru sú uvedené v tabuľke:

Odporúčania na liečbu ľudí s chronickou HCV bez cirhózy s/bez HIV, vrátane pacientov, ktorí sa predtým neliečili alebo u ktorých zlyhala liečba bez použitia DAA, sú uvedené v tabuľke: