Titulná strana chorobopisu ambulantnej vzorky. Titulná strana zdravotného záznamu dieťaťa. Časť o výsledkoch lekárskych konzultácií a odporúčaní

Formy certifikátov môžu byť veľmi rôznorodé a závisia od toho, v akom konkrétnom tíme má daný človek byť. U nás je na tieto účely vypracovaný celý systém dokumentov.

V tomto článku si naštudujeme problematiku vydávania a získavania osvedčenia, bez ktorého nemožno dieťa prijať MATERSKÁ ŠKOLA. Navštevovanie predškolských zariadení je dôležitým krokom v živote detí aj ich rodičov. Preto musíte presne vedieť, čo je potrebné, aby dieťa začalo chodiť do záhrady. Budeme hovoriť o tlačive zdravotnej dokumentácie dieťaťa 026 / y, pretože rodičov zaujíma, aké informácie má obsahovať a ako sa vydáva.

Dieťa vstupuje do škôlky a školy na základe nariadenia Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie. Odporúča sa zbierať lekárske dokumenty 1-2 mesiace pred dátumom prvej návštevy všeobecnej vzdelávacej inštitúcie.

Zvážte lekárske dokumenty potrebné na umiestnenie do školy alebo škôlky. Tie obsahujú:

Karta preventívneho očkovania F-63;

Zdravotná karta F-026u;

očkovací preukaz (modrá knižka);

Informácie o epidemiologickom prostredí.

Na čo slúži zdravotný preukaz?

Na prijatie dieťaťa do kolektívu materskej školy alebo všeobecnej školy je potrebný formulár 026 / y. Uskutočnenie prieskumu poskytnutého na získanie preukazu je dôležitým bodom nielen na to, aby sa predišlo prepuknutiu epidémií v skupine predškolákov, ale aj na sledovanie zdravotného stavu detí. V skutočnosti ide o preventívne opatrenie. Treba mať na pamäti, že včas zistená patológia dáva veľkú šancu na jej úplné odstránenie bez následkov. Čo ešte dáva zdravotný preukaz dieťaťa?

Ak sa zistia zdravotné problémy

Okrem toho, ak sa počas vyšetrenia diagnostikuje zdravotný problém dieťaťa, môže byť odoslané do špecializovaného predškolského zariadenia a rodičia dostanú špeciálne odporúčania, ako postupovať. Ak sa zistia problémy so zrakom, rodičom sa odporúča zvážiť možnosť špeciálnej materskej školy pre deti s podobnými patológiami. Takéto odporúčania nie sú niečím strašným, naopak, ich cieľom je zabezpečiť, aby sa dieťaťu poskytla špecializovaná pomoc pri obnove zraku. Takéto materské školy zameriavajú svoju činnosť na zlepšenie zdravia detí so zrakovými patológiami.

Ak má žiak patológie, ktoré neumožňujú náročnú pohybovú aktivitu, pediater môže vydať osobitné povolenie na nenavštevovanie hodín telesnej výchovy v škole. Môže to byť buď dočasné, kým sa problém nevyrieši, alebo trvalé.

Návšteva špecialistov

Hlavnou otázkou pre všetkých rodičov je, ktorých konkrétnych špecialistov je potrebné navštíviť na získanie certifikátu. Zdravotný záznam dieťaťa zahŕňa konzultácie so širokým okruhom lekárov. Pre jeho registráciu by ste mali v prvom rade navštíviť pediatra. Vydá potrebné odporúčania odborníkom, a to aj na testy.

Zoznam lekárov

Zoznam požadovaných špecialistov štandardne obsahuje:

Ak dieťa trpí nejakým ochorením v chronická forma, potom podľa uváženia detského lekára môžu byť vydané odporúčania k iným úzkym odborníkom, ako je logopéd, gynekológ, psychológ, endokrinológ alebo andrológ. Ministerstvo zdravotníctva odporúča dievčatám chodiť ku gynekológovi a chlapcom k andrológovi od 14 rokov. Je to nevyhnutné aj bez indikácií na prevenciu pohlavne prenosných chorôb a patológií v reprodukčnom systéme. Treba mať na pamäti, že títo odborníci nie sú zaradení do zoznamu povinných návštev a vyšetrenie je možné vykonať len v prítomnosti rodiča dieťaťa.

Testovanie

Okrem návštev a poradenstva úzkych špecialistov, na získanie zdravotnej karty dieťaťa je potrebné absolvovať sériu testov. Spravidla ide o štandardné štúdie:

1. Krv a moč na všeobecnú analýzu.
2. Výkaly na vajíčkach červov a iných prvokov.

Výsledky výskumu sa spravidla poskytujú niekoľko dní po dátume doručenia. Závisí to od vyťaženosti ambulantného laboratória. Po obdržaní všetkých testovacích hárkov je potrebná druhá návšteva detského lekára na vydanie preukazu. Potom ho musí podpísať vedúci lekár kliniky. Dokument sa poskytuje materskej škole na žiadosť správy predškolskej inštitúcie. Príklad lekárskeho záznamu dieťaťa je uvedený nižšie.

Za optimálne sa považuje podávať ho mesiac pred predpokladaným začiatkom návštevy dieťaťa v škôlke. Vysvedčenie do školy sa vydáva pred 1. septembrom, v opačnom prípade môže byť dieťaťu zamietnuté vyučovanie. Preto je potrebné počítať s časom vydania karty, aby bola karta poskytnutá včas na mieste odberu.

Zdravotnú knižku dieťaťa 026 / y podpisuje vedúci lekár zdravotníckeho zariadenia len vtedy, ak boli vykonané všetky testy.

Ako sa pripraviť na analýzu?

Aby sa analýzy kvôli nespoľahlivosti údajov nemuseli opakovať, je dôležité pri príprave na ne dodržiavať určité odporúčania. Tieto štandardné tipy zahŕňajú:

1. Moč sa musí zbierať do špeciálnych sterilných jednorazových nádob. Pred plotom musíte vykonať hygienu pohlavných orgánov a osušiť ich uterákom a potom zbierať strednú rannú porciu.
2. Odber krvi by sa mal uskutočniť ráno nalačno. Analýza sa vykonáva prepichnutím prsta špeciálnym vertikutátorom. Niektorí rodičia radšej kupujú túto ihlu samostatne v lekárni.
3. Výkaly sa zbierajú aj do plastových jednorazových nádob, ktoré sa predávajú v každej lekárni.

Dokumenty na registráciu

Pri prechode komisie na vydanie zdravotného preukazu dieťaťa pre materskú školu formulár 026 / y na klinike v mieste bydliska sa vyžaduje iba politika dieťaťa. Vo vývojovom preukaze dieťaťa uloženom v ambulancii budú môcť špecialisti nájsť všetky potrebné informácie vrátane údajov o narodení a očkovacieho preukazu. Ak voľba padla na súkromnú kliniku, bude potrebné poskytnúť balík dokumentov vrátane:

1. Rodičovský pas.
2. Rodný list dieťaťa.
3. Výpis z karty v ambulancii s výpisom vykonaných očkovaní.
4. Mapa histórie vývoja dieťaťa alebo výpis od miestneho pediatra.

Údaje na mape

Tlačivo zdravotnej dokumentácie dieťaťa do záhrady vypĺňa zdravotná sestra alebo pediater. Na prednej strane dokumentu sú uvedené nasledujúce údaje:

1. Priezvisko, meno, priezvisko dieťaťa.
2. Dátum narodenia.
3. Miesto trvalej alebo dočasnej registrácie.
4. Údaje rodičov vrátane celého mena, miesta výkonu práce a telefónneho čísla.
5. Očkovanie a reakcie na ne.
6. Alergia (ak existuje).

Každý úzky špecialista si po vyšetrení a konzultácii vyplní svoj vlastný stĺpec v zdravotnej dokumentácii. Keď sú všetky indikátory normálne, do špeciálneho stĺpca sa umiestni značka „zdravá“. Ak existujú patológie, odborník o nich zapíše údaje do mapy a rozhodne, či dieťa môže navštevovať materskú školu za všeobecných podmienok.

Koľko stojí vystavenie zdravotného preukazu dieťaťa do škôlky?

Možnosti kontroly a cena

Lekárska komisia sa vykonáva bezplatne na detskej klinike v mieste bydliska. Tento proces je dosť zdĺhavý, niekedy trvá aj viac ako týždeň, čo je spôsobené nesúladom medzi harmonogramom obvodných špecialistov. Vykonávanie testov na štátnych klinikách tiež zaberie pomerne veľa času. Môže za to zlé vybavenie laboratórií na klinike a ich abnormálna pracovná vyťaženosť.

Existujú prípady, keď sa školákom ponúka možnosť absolvovať lekársku komisiu priamo vo vzdelávacej inštitúcii. Je to tiež zadarmo a samozrejme pohodlné pre dieťa aj pre rodičov.

V neštátnej ambulancii je možné súkromne vydať zdravotný preukaz dieťaťa. Hlavnou výhodou tejto možnosti je rýchlosť. Po predchádzajúcej dohode s odborníkmi, požadovaný dokument môžu byť prijaté nasledujúci deň po podaní žiadosti. Pri tejto možnosti je možné prejsť špecialistov aj do jednej hodiny. Za takú vysokú rýchlosť služby však budete musieť zaplatiť veľa, pretože náklady budú zahŕňať odborné poradenstvo a laboratórne testy.

priemerná cena zdravotná prehliadka je od troch tisíc rubľov. Všetko závisí od zvolenej kliniky. Súkromné ​​zdravotnícke zariadenia ponúkajú komplexné vyšetrenie za určitú sumu. Pred využitím takýchto ponúk si však dôkladne preštudujte, ktorí konkrétni špecialisti a vyšetrenia sú v cene, aby ste si v budúcnosti nemuseli priplácať za potrebnú konzultáciu. Účel absolvovania lekárskej prehliadky nie je len a nie tak v dizajne karty, ale aj v prevencii chorôb a patológií.

Prezreli sme si zdravotný záznam dieťaťa tlačivo 026/r.

VYPLNENIE TITULOVÉHO LISTU LIEČEBNEJ KARTY PACIENTA NA MIESTE

Kód formulára OKUD ________________

Kód inštitúcie podľa OKPO _________

Zdravotné záznamy ministerstva zdravotníctva

Formulár č. 003 U

Názov inštitúcie schvaľuje Ministerstvo zdravotníctva ZSSR

___________________________№ 1030

Dátum a čas prijatia

Dátum a čas pokladne ______________________________

Oddelenie _____________________ oddelenie č. _______

Presunuté na oddelenie ________________________________________________

Nočné dni strávené ________________________________________________

Druhy dopravy: na invalidnom vozíku, na stoličke, môže chodiť (podčiarknuté)

Krvná skupina ____________ Rh príslušnosť ______________________

Vedľajšie účinky liekov (intolerancia)

1. Priezvisko, meno, priezvisko: ______________________________________________

2. Pohlavie: ____________

3. Vek: ____ (celé roky, pre deti: do 1 roka - mesiace, do 1 mesiaca - dni)

4. Miesto trvalého pobytu: mesto, dedina(zvýrazniť)

5. Miesto práce, povolanie alebo pozícia ________________________________________________

miesto štúdia pre študentov; pre deti - názov detskej inštitúcie, školy; pre ZŤP, druh a skupina ZŤP, PRÁCA - áno, nie (podčiarknuť)

6. Kto poslal pacienta: ___________________________________

7. Doručené do nemocnice na urgentné indikácie: áno, nie - ________ hodín po nástupe choroby, prijaté zranenia, hospitalizovaný plánovane (podčiarknuť)

8. Diagnóza odosielajúcej inštitúcie: ______________________________________________

9. Diagnóza pri prijatí __________________________

10. Klinická diagnóza _______________________ Dátum založenia ___________________

11. Konečná klinická diagnóza

a) hlavný _________________________________________________________________

b) komplikácia hlavného ____________________________________________________

c) súbežné ________________________________________________________________

Účel: zabezpečiť kontinuitu v činnosti zdravotníckych pracovníkov.

Upozornenie: do odovzdania služby musí všetky manipulácie pridelené pacientom vykonať sestra odovzdávajúca zmenu.

Akčný algoritmus

I. Sestry prijímajúce a odovzdávajúce službu spolu s vedúcou sestrou oddelenia musia:

1) obísť všetky oddelenia so správou o pacientoch vo vážnom stave;

2) skontrolovať sanitárny stav oddelenia, opýtať sa pacientov na názor na minulú službu (ak existujú nejaké sťažnosti alebo návrhy);

3) akceptovať zdravotnú dokumentáciu:

a) denník lekárskych stretnutí;

b) protokol o prijatí a dodaní cla;

c) registre liekov zoznamu A a B spolu s kľúčmi od trezoru, v ktorom sú uložené;

4) prenos lekárskych nástrojov: teplomery, monitory krvného tlaku, striekačky atď.;

5) opakovať lieky ktorí sú v službe;

6) obe sestry sú prítomné na lekárskej konferencii; sestra odovzdávajúca smeny správy o dynamike stavu pacientov, o minulej službe, hlási súhrn pohybu pacientov za deň;

7) službukonajúca sestra ráno vyplní „Hárok pre pohyb pacientov a nemocničný lôžkový fond“ a „Požiadavku na porciu“ v dvoch vyhotoveniach – pre stravovacie oddelenie a distribútora.

VYTVORENIE POŽIADAVKY NA PORCIU

Cieľ: Pacienti dodržiavajú diétu predpísanú lekárom.

Formuláre požiadavky na porciu f č. 1-84.

pre výživu pacientov na terapeutickom oddelení na ________________________________

(dátum, deň, mesiac, rok)

Informácia o prítomnosti pacientov k 10:00 hod

(deň mesiac rok)

1. Vyberte izby terapeutické diéty pre každého pacienta z termínových hárkov.
2. Zadajte ich spoločný zoznam pacientov v službe.
3. Do 9. hodiny odovzdajte vrchnej sestre počet pacientov bez dnes prepustených, ako aj počet jedál na každý ošetrovací stôl a predpísané doplnkové jedlá.

1. Do porciovača uveďte názov oddelenia, počet pacientov na 10 hodín a dátum.
2. Do porciovača zadajte počet osôb, ktoré jedia pri každom stole a informácie o pridelených doplnkových jedlách. Podpísať požiadavka na porciu prednosta lekárskeho oddelenia.
3. Preneste požiadavku na porciu do diétnej služby a jedálne.

Tlačivo 025/y 04 bolo uvedené do obehu v roku 2004. Formulár vypracovalo ministerstvo zdravotníctva. Schvaľovací dokument - Číslo objednávky 255. Tlačivo ambulantnej zdravotnej dokumentácie 025 / r 04 používajú inštitúcie poskytujúce ambulantnú starostlivosť (bez zabezpečenia lôžka).

Formulár 025 / y 04 sa vypĺňa pri úvodnej návšteve zariadenia pacientom alebo pri odchode z domu za účelom poskytnutia zdravotníckych služieb. Jedna kópia karty je vytvorená pre jedného pacienta v jednom zariadení. Ak pacienta pozorujú viacerí špecialisti, potom na vedenie záznamov používajú rovnaký dokument. Duplikácia primárnej dokumentácie by nevyhnutne zamotala históriu prípadu a skomplikovala liečbu.

Ambulantnú kartu tlačiva 025 / r 04 môže používať každá lekárska ambulancia bez ohľadu na miesto alebo špecializáciu. Formulár používajú FAP a zdravotné strediská. Miestom formulára je register kliniky. Tu vyplníte informácie na titulnej strane.

Formulár lekárskeho preukazu 025 / y 04 je preukaz na šírku, ktorý obsahuje titulnú stranu a vnútorné strany na zadávanie informácií. Pri tlači je tlačivo vyhotovené plne v súlade s tlačivom. Zmeny v existujúcom dokumente nie sú povolené.

Kartový formulár 025/r 04 obsahuje dôležité osobné údaje o pacientovi. Dokument obsahuje nielen základné údaje o pase, ale aj telefónne čísla, ktoré vám umožňujú kontaktovať pacienta, informácie o mieste výkonu práce. Nezabudnite zadať číslo poistnej zmluvy a SNILS. Pre ľudí, ktorí majú nejaké výhody, musíte zadať aj kód výhody. Ak ide o zdravotné postihnutie, vyplní sa príslušný stĺpec. Do formulára 025 / r 04 sa zapisuje aj informácia o zmene adresy a miesta výkonu práce.

Pre zdravotnícke zariadenie je zdravotný preukaz (formulár 025 / y 04) hlavným dokladom občana, ktorý dostáva ambulantné služby. Formulár obsahuje aktuálne informácie o hlavných diagnostikovaných ochoreniach pacienta. Informácie o prítomnosti už existujúcich chorôb podliehajúcich dispenzárnemu pozorovaniu sa zapisujú do príslušných stĺpcov. Toto je dôležitý zdroj pre ošetrujúceho lekára.

Dôležité sú aj informácie o takých parametroch pacienta, ako je krvná skupina, Rh faktor a lieková intolerancia. Tieto údaje zohrávajú hlavnú úlohu pri poskytovaní určitých typov núdzovej starostlivosti, chirurgických zákrokov.

Mapa obsahuje voľné listy, ktoré popisujú dynamiku priebehu chorôb. Všetky návštevy alebo domáce služby sa zaznamenávajú. Vo formulári sa evidujú aj prípady vydávania preukazov ZŤP. Počas liečby môže pacient vyžadovať hospitalizáciu v nemocnici na klinike. V tomto prípade sa formulár 025 / y 04 prenesie do nemocnice počas trvania liečby a pridá sa do hlavného zdravotného záznamu pacienta v nemocnici.

Kúpte si ambulantnú zdravotnú kartu 025 / r 04

Zdravotnú kartu pacienta formulára 025 y 04 si môžete kúpiť v Moskve v tlačiarni City Blank. Môžeme vyhotoviť jednu kópiu tlačiva ambulantnej karty 025 / r 04 alebo vytlačiť dávku v požadovanej veľkosti. Určitý počet foriem môže byť skladom. Overte si dostupnosť u manažérov.

Zdravotnú kartu si môžete vyzdvihnúť osobne pri návšteve našich kancelárií. Je možné si objednať doručenie kuriérom až k dverám. Spolupracujeme aj s najväčšími prepravnými spoločnosťami a nákup vieme poslať do ktoréhokoľvek regiónu Ruska. možné doručovanie pošty do požadovanej lokality.

Každý zrejme musel navštíviť liečebné ústavy, kde jedným z najdôležitejších dokladov je zdravotná karta ambulantného pacienta. Nezaobíde sa bez nej ani lekár, ani pacient.

Prečo potrebujem ambulantnú kartu?

Osud pacienta v rámci prípadne vyšetrovaného trestného alebo občianskeho prípadu môže závisieť od toho, ako správne je tento dokument vyplnený.

Vyžaduje sa výpis z ambulantnej karty:
⦁ pri vykonávaní súdnoznaleckých skúšok;
⦁ platiť platby za poskytovanie zdravotnej starostlivosti na základe zmlúv o povinnom zdravotnom poistení;
⦁ vykonávať lekárske a ekonomické vyšetrenia na kontrolu kvality vykonávaných lekárskych služieb.

Čo je to karta ambulantného pacienta?

Vo federálnom zákone č. 323 schválenom v novembri 2011, ktorý upravuje ochranu zdravia našich krajanov, nič také ako zdravotná dokumentácia neexistuje.

Lekárska encyklopédia ním označuje systém dokumentov, ktoré majú zavedenú formu, ktorej účelom je evidovať informácie o opatreniach na prevenciu, liečbu, diagnostiku a hygienickú hygienu.

Zdravotnou dokumentáciou môže byť účtovníctvo, výkazníctvo a účtovníctvo. Ambulantný zdravotný záznam patrí do prvej kategórie. Popisuje diagnózy, aktuálny stav pacienta, odporúčania na liečbu.

Predstavenie aktualizovaného formulára

Vyhláška Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č. 834 z decembra 2014 schválila aktualizované jednotné formy dokumentácie v obehu v ambulantných zdravotníckych zariadeniach. Uvádza aj spôsob ich plnenia.

Ide o významný krok k vytvoreniu elektronickej zdravotnej knižky, keďže zavedením jednotných štandardov pri vyhotovovaní evidencie je zabezpečená vzájomná kontinuita medzi zdravotníckymi zariadeniami.

Predovšetkým je vypracovaný formulár č. 025 / y - „Zdravotný záznam ambulantného pacienta“, kde je podrobne popísaný spôsob jeho vypĺňania. Okrem toho bola schválená vzorka kupónu pacienta s príslušným postupom vyplnenia.

Uvedeným príkazom bol tejto karte priznaný štatút hlavného účtovného zdravotného dokladu zariadenia poskytujúceho zdravotnú starostlivosť dospelej populácii v ambulantných podmienkach.

Aký je rozdiel oproti starej forme?

V novom účtovnom formulári sa výrazne zvyšuje informačný obsah, bližšie sa špecifikujú vypĺňané pozície. V predchádzajúcej verzii si lekár mohol robiť poznámky podľa vlastného uváženia, teraz sú zjednotené.

Nezabudnite zadať nasledujúce informácie:
⦁ o konzultáciách úzkych lekárskych špecialistov a vedúceho oddelenia;
⦁ o výsledku zasadnutia CWC;
⦁ o röntgenových snímkach;
⦁ o diagnóze 10. medzinárodnej kvalifikácie chorôb.

Každé špecializované zdravotnícke zariadenie alebo jeho špecializovaná stavebná oblasť v zubnom lekárstve, onkológii, dermatológii, psychológii, ortodoncii, psychiatrii a narkológii má svoju ambulanciu. Formulár č. 043-1 / y sa napríklad vypĺňa pre ortodontických pacientov, č. 030 / y je určený pre kontrolnú kartu na dispenzárne pozorovanie.

Formulár č. 030-1 / y-02 sa vydáva osobám trpiacim psychiatrickými ochoreniami a drogovou závislosťou. Bolo schválené v nariadení Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie z roku 2002 č. 420.

Ako sa plní?

Už pri prvej návšteve človeka v ambulancii register vyplní údaje na titulnej strane. Ale ambulantnú kartu pacienta môžu vyplniť len lekári.

Ak pacient patrí do kategórie federálnych príjemcov, „L“ je pripevnené vedľa čísla karty. O každej návšteve pacienta v ambulancii musí lekár urobiť príslušný záznam.

Ambulantná karta odráža:
⦁ ako choroba prebieha;
⦁ aké diagnostické a terapeutické opatrenia dôsledne vykonáva ošetrujúci lekár.

Nahrávanie prebieha prehľadne, v ruštine, v príslušnej sekcii bez akýchkoľvek skratiek. Ak je potrebné niečo opraviť, robí sa tak ihneď po vzniku chyby a musí byť potvrdené lekárskym podpisom.
Na písanie názvov liekov je prípustné používať latinčinu.

Zdravotnícky pracovník vypĺňa prvý list v registri podľa údajov z dokladov totožnosti pacienta. Grafy pracoviska a pozícií sa zaznamenávajú podľa pacienta. Formulár obsahuje pokyny na vyplnenie každej časti.

Zásady plnenia

Pri vypĺňaní ambulantnej karty je potrebné mať na pamäti niekoľko základných zásad.

Mal by popisovať v chronologickom poradí:
⦁ v akom stave prišiel pacient k lekárovi;
⦁ aké diagnostické a liečebné postupy boli vykonané;
⦁ výsledky liečby;
⦁ okolnosti fyzickej, sociálnej a inej povahy, ktoré postihujú pacienta pri patologických zmenách jeho zdravotného stavu;
⦁ charakter odporúčaní pre pacienta vydaných na konci vyšetrenia a liečebného procesu.

Lekár musí pri vypĺňaní formulára dodržať všetky právne aspekty.

Ambulantnú kartu tvoria formuláre, na ktorých sa zaznamenávajú dlhodobé a prevádzkové informácie.

Trvalé informácie uvedené na predných lepiacich fóliách zahŕňajú:
⦁ informácie skopírované z dokladu totožnosti;
⦁ krvná skupina s Rh faktorom;
⦁ informácie o prekonaných infekčných ochoreniach a alergických reakciách;
⦁ konečné diagnózy;
⦁ výsledky preventívnych prehliadok;
⦁ zoznam predpísaných omamných látok.

Prevádzkové informácie sa zapisujú na vložky, kde sa zaznamenávajú výsledky vstupnej liečby a sekundárnych návštev miestneho terapeuta, úzkoprofilových lekárov a konzultácie s primárom oddelenia.

Výpis z ambulantnej karty

Výpis je lekárske potvrdenie o zdravotnom stave v tlačive 027/y, ktoré patrí do druhej skupiny dokumentácie zdravotnej dokumentácie. Obsahuje informácie o prekonaných ochoreniach počas obdobia ambulantnej liečby.

Jeho účelom, ako aj celej dokumentácie tejto skupiny, je realizácia operatívnej výmeny údajov o zdravotnom stave pacientov, ktorá pomáha prepájať jednotlivé stupne sanitárnych a preventívnych a liečebných opatrení.

Výpis môže pacient poskytnúť zamestnávateľovi, aby informoval o ambulantnej liečbe. Nie je spoplatnené, ale prenajíma sa spolu s potvrdením o práceneschopnosti, ak sa vydáva na viac ako mesiac.

Tento dokument vám umožňuje oslobodiť sa od tried vo vzdelávacích inštitúciách.

Výpis obsahuje informácie o pacientovi s uvedením čísla lekárskej poistky, s uvedením jeho ťažkostí, symptómov ochorenia, výsledkov lekárskych vyšetrení a vyšetrení, ako aj primárnej diagnózy.

Všetky údaje musia plne zodpovedať údajom uvedeným na karte ambulancie.

Extrakt možno použiť na predpisovanie ďalších liečebných postupov.

Príklady častých porušení, ktoré sa odhalia pri kontrolách správneho vyplnenia ambulantných kariet. Príklad vyplnenia zdravotnej karty ambulantného pacienta.

Ambulantná karta, najnovšie zmeny vo formulári, postup pri spracovaní a vypĺňaní informácií nájdete v článku.

V materiáli odpovieme na otázku, aké sú v súčasnosti kritériá kvality vyplnenia zdravotnej karty ambulantného pacienta.

Uvedieme aj príklady častých porušení, ktoré budú odhalené pri kontrolách správneho vyplnenia kariet pacientov.

Z článku sa dozviete

Ambulantná karta je hlavným účtovným lekárskym dokladom zdravotníckeho zariadenia poskytujúceho pomoc občanom v poliklinike.

Poznámka

Ministerstvo zdravotníctva pokračuje v zmene postupu pri zdokonaľovaní zdravotníckych a farmaceutických pracovníkov. Hlavné zmeny vstúpia do platnosti 1. januára 2020. Ktorí lekári musia urýchlene absolvovať školenie a čo by mal robiť hlavný lekár - v časopise "Zástupca hlavného lekára".

Zmeny vo forme ambulantnej karty

Postup vedenia zdravotnej dokumentácie je definovaný v nariadení Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č.384n z 15.12.2014.

Dôležité sú najmä prílohy č. 1 a 2, ktoré schválili registračný list č. 025 / y „Zdravotná knižka o pacientovi, ktorému sa poskytuje ambulantná zdravotná starostlivosť“ a postup pri jej vedení.

Postup pri vedení a vydávaní ambulantnej zdravotnej dokumentácie pacienta: vzor

Nová forma ambulantnej zdravotnej dokumentácie je podrobnejšia a vyžaduje zbieranie ďalších údajov o zdravotnom stave pacienta.

Vyplnenie ambulantnej karty pacienta sa vykonáva pre všetky osoby, ktoré sa dostavili na prvé stretnutie s odborníkom lekárskeho zariadenia.

Zápisy do nej robia všetci ošetrujúci a konziliárni lekári pacienta.

Zdravotnícke zariadenia ftiziatrického, onkologického, dermatologického, stomatologického, psychiatrického a narkologického profilu majú svoje samostatné registračné formuláre, takže sa im neštartuje ambulantná karta.

Registrácia zdravotnej karty prebieha na recepcii polikliniky. Začína sa v registri ústavu pre všetkých pacientov, ktorí ako prví požiadali o pomoc.

Titulná strana ambulantný zdravotný záznam obsahuje:

• celý názov lekárskej inštitúcie;
• kód OGRN;
• individuálne tlačivo číslo 025 / r.

Všetky ambulantné karty sú uložené v registri polikliniky a sú zoskupené podľa územno-obvodného princípu.

Preukazy občanov, ktorí môžu čerpať niektoré sociálne služby, sú označené písmenom „L“ pri čísle preukazu.

V zdravotnej dokumentácii sa zaznamenáva charakter priebehu ochorenia pacienta, ako aj všetky vykonané diagnostické a liečebné výkony v určitej postupnosti.

Taktiež sa do nej zapisuje každá ďalšia návšteva pacienta na klinike.

Všetky záznamy na mape sú v ruštine. Musia byť presné, opravy nie sú povolené.

Poznámka

Čoskoro bude potrebné aplikovať klinické odporúčania spolu s predpismi a štandardmi lekárskej starostlivosti. Čo sa dnes od hlavného lekára vyžaduje a bude vyžadovať zajtra, sa dočítate v časopise „Zástupca hlavného lekára“.

Ak lekár potrebuje niečo opraviť, musí opravu potvrdiť svojim podpisom. Predpísané lieky je možné evidovať v latinčine.

Položky 2-6 ambulantný zdravotný záznam vyplnené na základe údajov prevzatých z cestovného pasu občana.

Odsek 12, ktorý uvádza diagnostický základ pre stanovenie dispenzárneho pozorovania (podľa ICD-10), spôsobuje zdravotníkom veľa ťažkostí a otázok.

Osobitnú pozornosť si vyžadujú pacienti, ktorí navštívia viacerých lekárov pre to isté ochorenie (napr cukrovka praktický lekár a endokrinológ).

Každý z nich raz vypíše lekár, ktorý pacienta ako prvý zaregistroval. Ak je pacient pozorovaný na klinike v dôsledku niekoľkých nesúvisiacich patológií u jedného alebo viacerých úzkych špecialistov, potom je názov každého z nich uvedený v odseku 12.

Aké informácie by mali byť uvedené v ambulantnej zdravotnej dokumentácii pacienta

Na ambulantnej karte sa podľa pacienta vypĺňajú tieto položky:

1. Vzdelanie (odsek 14):
2. Zamestnanie (odsek 15):
   • je v armáde;
   • dôchodca;
   • študent;
   • nefunguje;
   • iné.
3. miesto výkonu práce a pozícia (odsek 17).

Odseky 24-25 určujú poradie registrácie odborných lekárov - zodpovedajúce riadky sa vyplnia pri prvom vyšetrení pacienta a pri jeho dynamickom pozorovaní.

Odborné záznamy musia obsahovať tieto informácie:

• dátum kontroly;
• miesto kontroly;
• lekárska špecializácia;
• sťažnosti pacientov;
• história medicíny;
• informácie o životnom štýle;
• objektívne údaje;
• hlavné a sprievodné diagnózy;
• komplikácie;
• so zraneniami, otravy - vonkajšia príčina patologického stavu;
• zdravotná skupina;
• potreba dispenzárneho pozorovania;
• lekárske stretnutia (vrátane diagnostických postupov a konzultácií);
• predpísaná terapia;
• číslo práceneschopnosti, podmienky vydania;
• vydané osvedčenia a predpisy.

Okrem toho sa dobrovoľný informovaný súhlas pacienta so zákrokom alebo jeho odmietnutím premietne do prvotného objednania v ambulantnej karte pacienta.

Položka 26 tlačiva č. 025 / r - súhrn vyúčtovania. Vypĺňa sa, keď je pacient odoslaný na CEC alebo s obdobím invalidity viac ako 14 dní, podpisuje ho ošetrujúci lekár a obsahuje informácie o pacientovi, jeho dynamike za určité časové obdobie na základe výsledkov. vyšetrenia a terapie.

☆ Prečítajte si pravidlá zostavovania prepúšťacieho súhrnu podľa noriem JCI v časopise „Zástupca hlavného lekára“.

Je však potrebné poznamenať, že v Postupe pri vypĺňaní ambulantnej zdravotnej dokumentácie nie sú vysvetlené prípady, v ktorých je potrebné vyplniť prepúšťací súhrn.

Tu sú možné dve možnosti – buď pri poukazovaní na KEK, alebo pri registrácii dočasnej invalidity na viac ako 14 dní. Tento problém by sa mal riešiť na úrovni hlavného lekára lekárskej organizácie.

V paragrafe 27 ambulantnej zdravotnej karty sú informácie o poradách prednostu. oddelenie. Tu však vyvstáva otázka - s akou frekvenciou hlavy. má oddelenie vykonávať bežné konzultácie s ambulantnými pacientmi?

V príkazoch a uzneseniach MZ nie je na ňu odpoveď, preto túto problematiku, rovnako ako predošlú, upravujú interné dokumenty inštitúcie.

Osobitnú pozornosť si vyžaduje odsek 29 „Záver lekárskej komisie“ – zdravotníckym pracovníkom pripomína, že s poskytovaním zdravotnej starostlivosti súvisí množstvo otázok, ktorých posúdenie je v kompetencii lekárskej komisie. Okrem toho určuje formu zápisu jej rozhodnutia do zdravotnej dokumentácie.

Položka 35 ambulantnej karty pacienta – epikríza.

Vydáva sa v týchto prípadoch:

1. Odchod do oblasti obsluhovanej iným zdravotníckym zariadením.
2. Smrteľný výsledok.

V prvom prípade je epikríza vystavená osobne pacientovi alebo odoslaná na kliniku, kde bude pozorovaný. V druhom prípade má tento dokument posmrtný charakter, zapisujú sa doň všetky choroby, úrazy, zákroky, konečná posmrtná diagnóza (rozdelená na časti).

Okrem toho sa uvádza séria, číslo a dátum vydania lekárskeho úmrtného listu s popisom všetkých príčin smrti v ňom uvedených. Po smrti pacienta je ambulantná karta vyradená z registra a prevezená do archívu, kde je uložená 25 rokov.

Elektronické zdravotné záznamy: nálezy kolegov a chyby

Ministerstvo zdravotníctva plánuje zvýšiť počet pacientov s elektronickými zdravotnými záznamami. Zdravotnícke organizácie budú musieť postupne prejsť na právoplatnú elektronickú správu dokumentov a zasielať informácie o každom prípade zdravotnej starostlivosti Osobná oblasť pacient "Moje zdravie" v EPGU.

Ako zaviesť elektronickú správu dokumentov

Stiahnite si osvedčený algoritmus na implementáciu elektronickej správy dokumentov, povinnosť mlčanlivosti a zásady spracovania osobných údajov v časopise „Zástupca hlavného lekára“.

Kritériá kvality pre vyplnenie ambulantnej karty

Individuálny zdravotný záznam pacienta spĺňa kvalitatívne kritériá, ak sú vyplnené všetky rubriky a pacient s liečbou súhlasí alebo ju odmieta.

Kritériá hodnotenia kvality náplne zahŕňajú:

1. Evidencia záznamov s podložením klinickej diagnózy údajmi z rozhovoru pacienta a diagnostických štúdií.
2. Dostupnosť údajov o vyšetreniach a konzultáciách oddelenie.
3. Prítomnosť rozhodnutia lekárskeho konzília, komisie a pod.

Ambulantná karta pacienta: obsah

Informácie, ktoré by mali byť zahrnuté v ambulantnej zdravotnej dokumentácii, sú uvedené v tabuľke nižšie:

Časté závady pri vypĺňaní ambulantnej karty

Medzi hlavné porušenia spáchané pri vypĺňaní ambulantnej zdravotnej karty patria:

• absencia písomného súhlasu pacienta s ošetrením alebo jeho odmietnutie (sankcia – zníženie úhrady za ošetrenie o 10 % ustanovenej tarify);
• opravy, doplnenia, vložky, prepísaná anamnéza (sankcia - zníženie výšky úhrady za ošetrenie o 90 % ustanovenej tarify).

O každom dieťati navštevujúcom školu alebo škôlku sa vyhotovuje zdravotný záznam dieťaťa. Forma zdravotnej dokumentácie dieťaťa je zvyčajne štandardná. Pozrime sa, z čoho pozostávajú časti tejto mapy.

Zdravotný záznam dieťaťa 026 r

Zdravotný preukaz dieťaťa sa používa vo vzdelávacích inštitúciách, vydáva sa pre každé maloleté dieťa študujúce v materských, všeobecných a iných školách a podobných organizáciách.

Zdravotnú dokumentáciu malých pacientov môžete viesť online pomocou služby Clinic Online. Vyskúšajte to a uvidíte, aké je to pohodlné.

Získajte demo prístup do Clinic Online

Podrobné údaje o stupni morálnych a fyzický vývoj dieťa, či nemá zdravotné problémy a pod. Formulár štandardného zdravotného záznamu študenta (žiaka) umožňuje evidovať aj informácie o zaradení maloletého do určitej skupiny zdravotného postihnutia podľa druhu zdravia a pod.

Zdravotný záznam dieťaťa vypĺňa spravidla materská škola, školský zdravotnícky pracovník - prípadne lekári, zdravotné sestry či sanitári ambulancie.

Vzor zdravotnej dokumentácie dieťaťa si môžete stiahnuť nižšie.

Štruktúra formulára zdravotnej dokumentácie dieťaťa

Zdravotný záznam je rozdelený na niekoľko častí, do ktorých sa zapisujú rôzne údaje o maloletom:

• Všeobecné informácie o študentovi (žiakovi)
• Informácie o histórii mladistvých
• Údaje o tom, či je študent (žiak) evidovaný vo výdajni.
• Informácie o načasovaní a skutočnom priebehu povinných lekárskych procedúr
• Informácie o načasovaní a skutočnom prechode imunizácie
• Údaje o načasovaní a skutočnom absolvovaní lekárskych prehliadok požadovaných podľa veku maloletého
• Výsledky konzultácií s odbornými lekármi
• Odporúčania pre navštevovanie tried a ich charakter v rôznych športových a iných oddieloch
• Údaje o príprave chlapcov na vojenskú službu
• Aktuálne výsledky analýz a lekárskych pozorovaní študenta (žiaka)
• Údaje z analýz a lekárskych záverov.

Ako vyplniť formulár zdravotného záznamu dieťaťa

Tlačivo zdravotnej dokumentácie dieťaťa musí podľa predpisov vyplniť zdravotnícky pracovník v súlade s požiadavkami na jeho vyhotovenie.

Čo je napísané v časti „Všeobecné informácie“.

1.Všeobecné informácie o dieťati.

1.1. Priezvisko, meno, priezvisko dieťaťa _____________ 1.2. Dátum narodenia___________

1.3. Pohlavie (M/Ž) 1.4. Dom. adresa (alebo adresa rezidenčnej inštitúcie)___________________

1.5. tel. m/živo. _____________ 1.6. Obsluhujúca poliklinika ___________________ 1.7. telefón _____________________

Sekcia „Všeobecné informácie“ obsahuje všetky informácie o študentovi (žiakovi), ako aj o liečebný ústav na ktorý sa odvoláva, berúc do úvahy miesto bydliska. Sekcia obsahuje nasledujúce informácie:

• údaje o mene a adrese maloletého;
• informácie o klinike, na ktorej je podávaný;
• informácie o tom, ktorú školu alebo škôlku navštevuje.
• informácie o prevode na akúkoľvek inú vzdelávacia inštitúcia, Ak nejaký;
• špeciálny stĺpec uvádza všetky negatívne stavy, v ktorých je maloletý z nejakého dôvodu nútený byť denne.

V zdravotnej dokumentácii dieťaťa 026 U sa uvádza aj to, či maloletý nemá alergickú reakciu s uvedením príčin alergie.

Obsah časti „Anamnestické informácie“

Informácie o anamnéze maloletých sú ďalším oddielom zdravotnej dokumentácie 026 U. Obsahuje všeobecné údaje a charakteristiku rodiny žiaka školy alebo žiaka materskej školy. Okrem toho obsahuje informácie o životných podmienkach dieťaťa, popisuje choroby, ktoré trpelo. Externe sekcia vyzerá takto:

Najdôležitejšie body v tejto časti zdravotnej dokumentácie dieťaťa:

• Informácie o rodine študenta (žiaka)
• Táto časť obsahuje informácie o zložení rodiny maloletého a o celkovej situácii v ňom.
• Informácie o tom, či má žiak (žiak) a jeho rodinní príslušníci chronické alebo dedičné ochorenia
• V osobitnom odseku oddielu sú uvedené ďalšie údaje o tom, či sa žiak (žiak) zúčastňuje oddielov alebo záujmových krúžkov, ktoré žiak (žiak) navštevuje.
• Údaje o chorobách, ktoré študent (žiak) utrpel, o rôznych úrazoch alebo o operáciách, ktoré študent (žiak) podstúpil, sem patria aj údaje o pobyte v komplexe detského sanatória – rezortu.

O tom všetkom zadáva zdravotnícky pracovník školy alebo školského internátu informácie na základe údajov bežnej ambulantnej zdravotnej karty, na základe výsledkov osobného rozhovoru s rodičmi a informácií získaných od pedagógov školy alebo školského internátu.

Informácia o pod dohľadom lekára študenta (žiaka), ktorému sa vydáva zdravotný preukaz

Ďalší oddiel zdravotnej dokumentácie dieťaťa sa priamo týka detí, ktoré je potrebné sledovať u lekára v ambulancii v mieste ich bydliska.

Navonok časť formulára zdravotnej dokumentácie dieťaťa vyzerá takto:

Účelom vyplnenia tejto časti je kontrola vykonávania rôznych dispenzárnych postupov. Zdravotnícky pracovník školy alebo školského internátu ich presunie do karty dieťaťa zo zdravotnej karty polikliniky. Je mimoriadne dôležité vyplniť všetky stĺpce tohto bloku údajmi. A ak je študent (žiak) vyradený z dispenzárneho lekárskeho pozorovania, v tejto časti formulára zdravotnej dokumentácie dieťaťa je potrebné uviesť dátum a dôvody vyradenia študenta (žiaka) z evidencie.

Ako vyplniť časť o liečbe a preventívnych opatreniach

Štvrtá časť obsahuje údaje o vykonávaní povinných lekárskych a diagnostických opatrení, napríklad o termínoch, načasovaní a výsledkoch odčervenia alebo sanitácie. ústna dutina u neplnoletých študentov (žiakov).

Externe sekcia vyzerá takto:

Povinné terapeutické a preventívne opatrenia

4.1 Odčervenie

4.2. Sanitácia ústnej dutiny

V Ruskej federácii sa v každej inštitúcii pri pozorovaní študenta alebo žiaka materskej školy riadia lekári pri práci legislatívnymi aktmi Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie:

• Atď. č. 60 zo dňa 14.03.95
• Atď. č. 186/272 zo dňa 30.06.2092
• Atď. č. 151 zo dňa 07.05.2098

Tieto legislatívne akty upravujú frekvenciu lekárskych prehliadok a iných povinných zdravotných opatrení pre maloletých študentov a žiakov. V popísanej časti formulára zdravotnej dokumentácie dieťaťa sú zaznamenané poznámky o absolvovaní týchto procedúr s doplnením konkrétnych dátumov a typov udalostí.

Ako vyplniť časť Imunizácia vo formulári zdravotného záznamu vášho dieťaťa

Táto časť obsahuje údaje od lekárov o tom, čím a kedy bolo zaočkované maloleté dieťa, ktoré zdravotnícki pracovníci nepozorovali. Sekcia obsahuje dátumy a dátumy imunizačných aktivít bez ohľadu na prípady, pre ktoré sa očkovanie vykonalo.

Vzhľad sekcie:

Imunoprofylaktické opatrenia

5.1. Vyšetrenie žiaka školy alebo žiaka materskej školy pred preventívnym a iným očkovaním

V stĺpci (5.1.) zdravotník uvedie, akú diagnózu mal študent (žiak) v čase očkovania. Ak je výskyt tohto ochorenia jednoznačne v rozpore s možnosťou očkovania, alebo je preň priamou kontraindikáciou, v zdravotnej dokumentácii žiaka školy alebo žiaka materskej školy je uvedený termín, do ktorého sa očkovanie odkladá. V zdravotnej dokumentácii dieťaťa sa uvádza aj názov, dávka a spôsob podania imunoprofylaktického lieku, ako aj séria použitej vakcíny. Následne sa podľa týchto údajov okrem iného sleduje aj reakcia žiaka školy alebo žiaka materskej školy na očkovanie. Výsledky pozorovania sa následne zapisujú aj do zdravotnej dokumentácie detí.

Údaje o absolvovaní plánovaných lekárskych preventívnych prehliadok žiaka školy alebo žiaka materskej školy

Šiesty oddiel je rozčlenený do 10 stĺpcov, ktoré korelujú s obdobiami skúšok študentov (žiakov) v rôznych obdobiach ich života:

• pred registráciou v skupine materskej školy;
• jeden rok pred zápisom do školy;
• pred zápisom žiaka (žiaka) do školy;
• vo veku 7 rokov, vo veku 10 rokov, vo veku 12 rokov, vo veku 14-15 rokov a vo veku 16 a 17 rokov.

Údaje o plánovaných lekárskych prehliadkach (6.1 - pred nástupom do škôlky, škôlky, 6.2 - 1 rok pred strednou školou, 6.3 - pred strednou školou)

Zdravotníci v rámci povinných lekárskych prehliadok zapisujú do stĺpcov tohto oddielu zdravotnej dokumentácie dieťaťa výsledky externých a laboratórnych vyšetrení žiaka (žiaka):

• Ukazovatele tlaku žiaka (žiaka) a srdcovej frekvencie
• Konečným záverom je, že žiak školy alebo škôlky je zdravý. Ak takýto záver nemožno urobiť, zadáva sa jeho klinická diagnóza.
• Pri každej lekárskej prehliadke musí študent alebo žiak materskej školy urobiť testy moču, krvi a stolice.

Na základe výsledkov lekárskej prehliadky je vyšetrovaný žiak (žiak) zaradený do želanej zdravotnej skupiny. Potom nasleduje záver záveru o jeho zdravotnom stave – fyzickom aj psychickom.

Výsledky lekárskej prof. konzultácie

V časti formulára zdravotnej dokumentácie dieťaťa, venovanej výsledkom lekárskych prehliadok študenta (žiaka) a poradám lekára, sa zapisujú informácie, ktoré vychádzajú z aktuálnych údajov - výsledky lekárskych prehliadok a závery po spozorovaní. deti.

Časť o výsledkoch lekárskych konzultácií a odporúčaní

Do stĺpca s názvom „Profesie“ zadávajú tie možnosti profesií, ktoré sa študent (žiak) chystá ovládať a následne využívať, referenčným bodom sú jeho slová. V kolónke „Odporúčania“ je uvedený záver obvodného pediatra na základe posúdenia stavu a zdravotného stavu maloletého, problémy, ktoré má študent (žiak), výskyt chorôb alebo prípadné odchýlky.