Za citiranje: Melnichenko G.A. Hipotireoza // BC. 1999. br. 7. S. 3
Hipotireoza je klinički sindrom uzrokovan produženim, upornim nedostatkom hormona štitnjače u tijelu ili smanjenjem njihovog biološkog učinka na nivou tkiva. Prevalencija očite primarne hipotireoze u populaciji je 0,2-1%, latentne primarne hipotireoze 7-10% među ženama i 2-3% među muškarcima. Za godinu dana 5% slučajeva latentne hipotireoze pređe u manifestnu.
G
hipotireoza je klinički sindrom uzrokovan produženim, upornim nedostatkom tiroidnih hormona u tijelu ili smanjenjem njihovog biološkog učinka na nivou tkiva. Prevalencija očite primarne hipotireoze u populaciji je 0,2-1%, latentne primarne hipotireoze 7-10% među ženama i 2-3% među muškarcima. Za godinu dana 5% slučajeva latentne hipotireoze pređe u manifestnu.
Patogenetski hipotireoza se klasificira na:
- primarni (tiroidna)
- Sekundarni (hipofiza)
- tercijarni (hipotalamus)
- Tkivo (transportno, periferno)
Prema težini primarne hipotireoze dijelimo na:
1. Latentni (subklinički) - povišen nivo TSH sa normalnim T 4 .
2. Manifest - hipersekrecija TSH, sa smanjenim nivoom T 4 , kliničke manifestacije.
A. Kompenzirano.
B. Dekompenzirano.
3. Teški tok (komplikovano). Postoje teške komplikacije kao što su kretenizam, zatajenje srca, izljev u serozne šupljine, sekundarni adenom hipofize.
U velikoj većini slučajeva hipotireoza je primarna. Najčešće se primarna hipotireoza razvija kao posljedica autoimunog tiroiditisa, rjeđe nakon resekcije štitaste žlijezde i terapije radioaktivnim 131I. Velika rijetkost je primarna hipotireoza, koja se razvila kao posljedica subakutnog, fibrozirajućeg i specifičnog tireoiditisa, kao i perzistentna hipotireoza kao posljedica liječenja difuzne toksične strume tireostaticima, iako je moguć i spontani ishod ove bolesti u hipotireozi. U nekim slučajevima geneza hipotireoze ostaje nejasna (idiopatska hipotireoza). Moguće je razlikovati urođene i stečene oblike primarne hipotireoze.
Uzrok kongenitalnog hipotireoze (vidi dolje), koji se javlja sa učestalošću od 1 slučaja na 4 - 5 hiljada novorođenčadi (R. Larsen, 1996) su: aplazija i displazija štitne žlijezde, endemska gušavost, urođeni nedostatak TSH, periferna štitna žlijezda sindrom hormonske rezistencije (kazuistika).
Glavni oblici hipotireoze i njihovi uzroci su sažeti u .
Tabela 1. Najčešći uzroci glavnih oblika hipotireoze
| hipotireoza | Uzroci |
| Primarno (tirogeni) |
1. Anomalije u razvoju štitaste žlezde (disgeneza i ektopija) 2. Autoimuni tiroiditis 3. Resekcija štitnjače i tireoidektomija 4. Subakutni tiroiditis (hipotireoidna faza) 5.Tireostatska terapija (lijekovi radioaktivnog i stabilnog joda, litijum, tireostatici) 6. Kongenitalne enzimopatije, praćene kršenjem biosinteze tiroidnih hormona |
| Sekundarni | 1. Insuficijencija hipofize (Shien-Symondsov sindrom, veliki tumori hipofize,adenomektomija, zračenje hipofize) 2. Izolovani nedostatak TSH 3. U sklopu sindroma kongenitalnog panhipopituitarizma |
| tercijarni | Kršenje sinteze i sekrecije tiroliberina |
| Peripheral | Sindromi otpornosti štitnjače, hipotireoza u nefrotskom sindromu |
Glavni uzrok oštećenja većine organa kod hipotireoze je naglo smanjenje proizvodnje niza staničnih enzima zbog nedostatka hormona štitnjače. Poremećaj metabolizma glikozaminoglikana dovodi do infiltracije sluzokože, kože i potkožnog tkiva, mišića, miokarda. Poremećaj metabolizma vode i soli pogoršava višak vazopresina i nedostatak atrijalnog natriuretičkog faktora.
Klinička slika
Kliničke manifestacije hipotireoze su vrlo raznolike. Treba imati na umu da je potrebno temeljito ciljano ispitivanje pacijenata kako bi se identificirali simptomi povezani s hipotireozom, budući da su tegobe pacijenata obično rijetke i nespecifične, a težina njihovog stanja ne odgovara subjektivnim osjećajima. Osim toga, kod hipotireoze su zahvaćeni gotovo svi organi i sistemi, a moderna struktura medicinske skrbi tjera pacijente da se obraćaju uskim specijalistima.
Pacijenti su zabrinuti zbog postepenog povećanja tjelesne težine (značajna gojaznost nije tipična), suhoće, zadebljanja kože, promjene u njenoj boji (najčešće korišteni izrazi su „voskasta“, „breskva“ i „ikterična“ boja kože ), grubost crta lica, povećanje veličine cipela, zamagljen govor. Povremeno, posebno nakon napora, može doći do bolova u desnom hipohondrijumu, zatvora, bolova u grudima, kratkog daha pri hodu. Kod žena je često poremećena menstrualna funkcija, dok se spektar poremećaja kreće od polimenoreje i menometroragije do amenoreje. Pacijenti priznaju da im je intelekt značajno smanjen, teško analiziraju događaje koji su u toku, a pamćenje progresivno opada.
Sasvim je očito da upravo ova potonja okolnost ne omogućava da se jasno ispolje sve promjene u zdravstvenom stanju. Zbog toga je veoma važno da se već tokom pregleda istakne karakteristična obeležja hipotireoze i da se konkretno raspita o određenim simptomima. Uvjetno se kod hipotireoze mogu razlikovati sljedeći sindromi:
. Sindrom hipotermične razmjene: gojaznost, niska tjelesna temperatura. Važno je zapamtiti da iako pacijenti s hipotireozom često imaju umjerenu prekomjernu tjelesnu težinu, njihov apetit je smanjen, što u kombinaciji s depresijom sprječava značajno povećanje tjelesne težine, a značajna gojaznost nikako ne može biti uzrokovana samom hipotireozom. Poremećaj metabolizma lipida praćen je promjenom kako u sintezi tako i u razgradnji lipida, a kako preovlađuje kršenje razgradnje, nivo triglicerida i lipoproteina niske gustine u konačnici raste, odnosno stvaraju se preduslovi za razvoj i napredovanje ateroskleroze. .
| Tabela 2. "Maske" primarnog hipotireoze
1. Terapeutski
3. Hirurški 5. Endokrinološki
Kod sekundarne hipotireoze, u pravilu, postoje simptomi insuficijencije drugih hormona tropske hipofize. Karakteristike tijeka sekundarne hipotireoze u usporedbi s primarnim:
|
. Hipotireoidna dermopatija i sindrom ektodermalnih poremećaja: miksedematozni edem i periorbitalni edem, natečeno lice, velike usne i jezik sa otiscima zuba duž bočnih ivica, žutilo kože uzrokovano hiperkarotenemijom, edematozni udovi, muta, lomljiva kosa, opadanje na glavi, obrve, udovi, polako rastu . Promjene u izgledu uzrokovane hipotireozom ponekad podsjećaju na stepen grubosti crta lica koji se javlja kod akromegalije. Uz prateću anemiju, boja kože se približava voštanoj, a proširenje kapilara kože lica koje je prisutno kod nekih pacijenata dovodi do pojave rumenila na obrazima ili (rjeđe) crvenila vrha nosa.
. Sindrom poremećaja čulnih organa. Poteškoće u nosnom disanju (zbog oticanja nosne sluznice), oštećenje sluha (zbog oticanja slušne cijevi i organa srednjeg uha), promukli glas (zbog otoka i zadebljanja glasnih žica). Dolazi do pogoršanja noćnog vida.
. Sindrom lezija centralnih i perifernih nervni sistem.
Pospanost, letargija, gubitak pamćenja, bol u mišićima, parestezije, smanjeni refleksi tetiva, polineuropatija. Moguće je razviti depresiju, deliriozna stanja (miksedematozni delirijum), tipična povećana pospanost, bradifrenija.
Manje je poznato, ali izuzetno važno za praksu, da se tipični paroksizmi uočavaju i kod hipotireoze. napadi panike sa ponavljajućim epizodama tahikardije.
. Kardiovaskularni sindrom: miksedem srca(bradikardija, nizak napon, negativan T talas na EKG-u, cirkulatorna insuficijencija), hipotenzija, poliserozitis, atipične varijante (sa hipertenzijom; bez bradikardije; sa tahikardijom sa zatajenjem cirkulacije). Važno je zapamtiti da miksedem srca karakteriše povećanje nivoa kreatin fosfokinaze, kao i aspartat aminotransferaze i laktat dehidrogenaze.
. Sindrom poraza probavni sustav:
hepatomegalija, bilijarna diskinezija, diskinezija debelog crijeva, sklonost ka zatvoru, smanjen apetit, atrofija želučane sluznice, mučnina, a ponekad i povraćanje.
. Sindrom anemije: normohromni normocitni, hipohromni nedostatak gvožđa, makrocitni, B 12 -deficitarna anemija.
Poremećaji izdanaka trombocita karakteristični za hipotireozu dovode do smanjenja agregacije trombocita, što u kombinaciji sa smanjenjem nivoa faktora VIII i IX u plazmi, kao i povećanom krhkošću kapilara, pogoršava krvarenje.
. Sindrom hiperprolaktinemijskog hipogonadizma. Hiperprodukcija tirotropin-oslobađajućeg hormona (TRH) od strane hipotalamusa tokom hipotiroksinemije povećava oslobađanje ne samo TSH, već i prolaktina od strane adenohipofize, osim toga, nedostatak T 3 remeti stvaranje dopamina - supstance neophodne za normalno pulsno oslobađanje LH. Hiperprolaktinemija dovodi do kršenja cikličkog oslobađanja luliberina. Klinički sindrom hiperprolaktinemijskog hipogonadizma kod primarnog hipotireoze (Van Wyck-Hennes-Ross sindrom; Van Wyck-Grambachov sindrom) manifestuje se oligoopsomenorejom ili amenorejom, galaktorejom, sekundarnim policističnim jajnicima. Osim toga, dugotrajna stimulacija adenohipofize mehanizmom povratne sprege kod primarnog hipotireoze dovodi do njenog povećanja zbog tireotrofa i rjeđe zbog prolaktotrofa; moguće je formiranje "sekundarnog" adenoma hipofize. Stepen povećanja adenohipofize kreće se od blagog do jakog (sa prisustvom hijazmalnog sindroma). U pozadini nadomjesne terapije preparatima hormona štitnjače, smanjuje se volumen adenohipofize. Kao rezultat toga, razvija se sindrom "praznog" turskog sedla.
. Opstruktivno-hipoksemijski sindrom. Sindrom apneje u snu, koji nastaje kao rezultat miksedematozne infiltracije sluzokože i poremećene kemosenzitivnosti respiratornog centra. Miksedematozno oštećenje respiratornih mišića sa smanjenjem respiratornog volumena i alveolarnom hipoventilacijom jedan je od razloga akumulacije CO 2 što dovodi do miksedemske kome.
Unatoč prilično živopisnoj kliničkoj slici primarnog hipotireoze, njegova dijagnoza može biti teška zbog dominacije simptoma bilo kojeg određenog sustava. Najčešće se pogrešno dijagnosticiraju sljedeće bolesti - "maske" primarnog hipotireoze ( ).
Najteža, ali trenutno prilično rijetka komplikacija je hipotireoidna (miksedematozna) koma. Hipotireoidna koma se obično razvija kod starijih pacijenata sa dugotrajno nedijagnostikovanim hipotireozom, teškim komorbiditetima u odsustvu nege, češće u hladnim regionima. Provocirati razvoj hipotireoidne kome hlađenje, terapija barbituratima, anestezija, antipsihotici, interkurentne bolesti. Patogeneza hipotireoidne kome zasniva se na inhibiciji tkivnog disanja i funkcije korteksa nadbubrežne žlijezde zbog produžene hipotireoze, hipoperfuzije bubrega i razvoja sindroma neadekvatne proizvodnje vazopresina (hormoni štitnjače i vazopresin su antagonisti, a kod manjka tiroidnih hormona postoji relativni višak vazopresina). Kliničke manifestacije: hipotermija (ispod 30°C), u 15-20% slučajeva razvija se pri normalnoj, a uz prateće infektivne bolesti na subfebrilnoj temperaturi; hipoventilacija sa hiperkapnijom; hipervolemija; hiponatremija; bradikardija; hipotenzija; akutna retencija urina; dinamička crijevna opstrukcija; hipoglikemija; Otkazivanje Srca; progresivna inhibicija centralnog nervnog sistema (stupor, koma). Smrtnost u miksedematoznoj komi dostiže 80%.
Dijagnostika
U hormonalnoj studiji, latentni (subklinički) primarni hipotireoza odgovara visokom nivou TSH sa normalnim T4 , manifestuje se primarni hipotireoza - hipersekrecija TSH i smanjen nivo T 4 . Između nivoa TSH i T4 postoji logaritamska zavisnost, pa čak i blagi pad koncentracije slobodnog T 4 dovodi do mnogo većeg povećanja nivoa TSH. Dakle, subklinička hipotireoza se definiše kada je nivo slobodnog T 4 je formalno u granicama normale.
Budući da se primarni hipotireoza u većini slučajeva razvija kao posljedica autoimunog tiroiditisa, mogu se odrediti njegovi tipični serološki markeri (antitijela na tireoglobulin i tireocit peroksidazu). Kod sekundarne hipotireoze, nivoi TSH i T su smanjeni 4 . Iako su opisani slučajevi sekundarne hipotireoze sa normalnim ili čak povišenim nivoom TSH. Skrining za kongenitalnu hipotireozu uključuje ispitivanje nivoa TSH u plazmi ne ranije od 4 do 5 dana nakon rođenja (vidi dolje).
Table. Etiologija i prevalencija glavnih oblika kongenitalne hipotireoze
|
Osnovni oblici |
Učestalost pojavljivanja |
| I. Primarni hipotireoza | 1: 4000 |
| 1. Disgeneza štitne žlijezde a) ageneza (atireoza) b) hipogeneza (hipoplazija) c) distopija |
(85 - 70%) |
| 2. Dishormonogeneza štitnjače: a) nedostatak (defekt) TSH receptora b) kvar u transportu jodida c) defekt sistema peroksidaze d) defekt u sintezi tireoglobulina |
1: 30 000 - 50 000 |
| (5 - 10%) | |
| II. Sekundarni i tercijarni hipotireoza | 1: 100 000 |
| 1. Panhipopituitarizam | (3 - 4%) |
| 2. Izolovani nedostatak sinteze TSH | |
| III. Periferna rezistencija na hormone štitnjače | |
| IV. Prolazna hipotireoza | |
| 1. Hipotireoza uzrokovana lijekovima 2. Hipotireoza izazvana antitireoznim antitijelima majke 3. Idiopatski hipotireoza |
Osim dijagnosticiranja same primarne hipotireoze, potrebno je utvrditi i uzrok koji je izazvao njen razvoj.
Odmah da rezervišemo da trenutno utvrđivanje uzroka hipotireoze ne menja značajno algoritam njegovog lečenja. Istovremeno, utvrđivanje uzroka sekundarne hipotireoze može značajno utjecati na liječenje.
Otkrivanje antitijela na tireoglobulin ili tireoidnu peroksidazu kod pacijenata s primarnim hipotireoidizmom povećava vjerovatnoću dijagnoze autoimunog tireoiditisa, iako, kako s pravom primjećuje DE Shilin (1998), autoimune reakcije u štitnoj žlijezdi se javljaju i kod nekih poremećaja štitnjače, patogeneza od kojih nije povezan s primarnom patologijom antitireoidne autoimunosti. To uključuje sporadičnu i endemsku strumu, Plummerovu bolest (solitarni toksični adenom štitnjače), karcinom štitnjače i Gravesovu autoimunu orbitopatiju (endokrina oftalmopatija). S tim u vezi, za dijagnozu autoimune bolesti kod pacijenta s gušavošću i imenovanje specifičnog liječenja za njega, samo otkrivanje antitijela očito nije dovoljno, dodatni pregled endokrinologa pomoću ultrazvuka i punkcione biopsije (ako je indicirano). ) je neophodno.
Diferencijalna dijagnoza
Problem je u pravilu u pogrešnoj procjeni pojedinačnih simptoma hipotireoze kao samostalne bolesti ( Anemija zbog nedostatka gvožđa, bilijarna diskinezija, gojaznost). Ako je potrebno provesti diferencijalnu dijagnozu između primarne i sekundarne hipotireoze (nivo TSH je normalan ili snižen), radi se test tiroliberinom (TRH). Nivoi TSH se ispituju na početku i 30 minuta nakon intravenske primjene 200 mg TRH. Kod primarnog hipotireoze, nakon uvođenja TRH, nivo TSH raste iznad 25 mIU / l, u sekundarnom - nivo TSH se ne mijenja.
Studija T 3 nivoa u dijagnozi hipotireoze je suvišan. U tipičnoj situaciji, ovaj indikator se mijenja jednosmjerno sa T 4 , iako nije neuobičajeno da T 3 ostaje normalan dugo vremena sa već smanjenim T 4 . Potonji fenomen se objašnjava povećanjem aktivnosti tkivne 5'-dejodinaze.
Rezultati hormonske studije kod hipotireoze moraju se razlikovati od sindroma "niskog T". 3 U teškim oboljenjima (zatajenje bubrega, srca, jetre, infarkt miokarda, hiperkorticizam, anoreksija nervoza) poremećena je aktivnost periferne 5"-dejodinaze, što se manifestuje smanjenjem ukupnog i slobodnog T. 3 , sa normalnim ili blago povišenim nivoom T 4 i normalan TSH.
Sekundarni hipotireoza u okviru hipofizne insuficijencije mora se razlikovati od autoimunih poliglandularnih sindroma, kod kojih postoji i insuficijencija nekoliko hipofizno zavisnih endokrinih žlijezda odjednom (tiroidna žlijezda, kora nadbubrežne žlijezde, spolne žlijezde). Najčešći autoimuni poliglandularni sindrom tipa 2 predstavlja kombinacija autoimune adrenalne insuficijencije sa autoimunim tiroiditisom (Schmidtov sindrom) i/ili dijabetes melitusom tipa I (Carpenterov sindrom). Kao što je spomenuto, diferencijalna dijagnoza periferne i centralne (hipofizne) insuficijencije endokrinih žlijezda zasniva se na određivanju nivoa tropskih hormona hipofize.
Prilikom procene dijagnostičkog značaja odstupanja nivoa TTT od normativnih fluktuacija, treba imati u vidu uticaj određenih lekova i nekompenzovanog hipokorticizma. Dakle, dopamin smanjuje, a metoklopramid i nekompenzirani hopokorticizam povećavaju nivo TSH.
Tretman
Kod svih oblika hipotireoze indikovana je nadomjesna terapija L-tiroksinom. Ovaj lijek je jedan od 13 najpropisivanijih lijekova u SAD-u. U Evropi, gdje postoji velika prevalencija bolesti štitnjače zbog nedostatka joda, propisuje se još češće.
Liječenje počinje s malom dozom, kod starijih osoba - 12,5 mcg / dan, u prisustvu popratne srčane patologije - 6,25 mcg / dan. Lijek se uzima ujutro 30 minuta prije jela. Zatim se doza postepeno povećava do konstantnog održavanja, kod mladih pacijenata 3-4 nedelje, kod starijih 2-3 meseca, uz prateću srčanu patologiju 4-6 meseci. Ukupna doza održavanja L-tiroksina određuje se brzinom od 1,6 μg po 1 kg tjelesne težine (za žene oko 100 μg / dan, za muškarce oko 150 μg / dan), uz tešku prateću patologiju - 0,9 μg / kg. Sa značajnom gojaznošću, izračun se zasniva na 1 kg "idealne težine".
Potreba za tiroksinom kod novorođenčadi (10 - 15 mcg na 1 kg tjelesne težine) i djece (više od 2 mcg na 1 kg tjelesne težine) zbog pojačanog metabolizma hormona štitnjače je primjetno više. Tokom trudnoće, potreba za tiroksinom se povećava u prosjeku za 45%, dok se nivo TSH mora kontrolirati najmanje jednom u 2 mjeseca. Kada se primarna hipotireoza kombinira s adrenalnom insuficijencijom (Schmidtov sindrom), liječenje hipotireoze tiroksinom započinje tek nakon ili u pozadini postizanja kompenzacije potonjeg kortikosteroidima.
Prilikom liječenja hipotireoze važno je zapamtiti da normalizacija glavnog kontrolnog parametra - nivoa TSH - traje najmanje nekoliko mjeseci. Ako se nakon 4 mjeseca nivo TSH nije normalizirao redovnim uzimanjem pune zamjenske doze L-tiroksina, može se povećati za još 25 mcg. Nakon normalizacije nivoa TSH, kontrolne studije u prvih nekoliko godina provode se u intervalima od 1 puta u 6 meseci, zatim 1 put godišnje. S godinama se smanjuje potreba za hormonima štitnjače.
Principi liječenja sekundarne hipotireoze su slični onima za primarni, ali se procjena adekvatnosti nadomjesne terapije zasniva na određivanju nivoa ne TSH, već tiroksina (T 4 ), a liječenje počinje kompenzacijom sekundarnog hipokorticizma.
Do danas ne postoji konsenzus o preporučljivosti supstitucione terapije za subklinički hipotireozu. Prema većini istraživača, supstituciona terapija za subklinički hipotireozu indikovana je za nivoe TSH iznad 10 mIU/l i prisustvo antitela na tireoglobulin i/ili mikrosomalnu frakciju (tireocit peroksidaza). Cilj liječenja je normalizacija nivoa TSH, što se obično postiže imenovanjem tiroksina u dozi od 1 mcg/kg dnevno (50 - 75 mcg). Sličan stav prema upotrebi T 4 je zbog činjenice da samo mali broj pacijenata sa subkliničkom hipotireozom prelazi u očiglednu hipotireozu, sa višim nivoima TSH, nižom rezervom TSH u testu sa tiroliberinom i prisustvom antitela kao faktorima rizika za tranziciju (Huber et al. , 1998) . Istovremeno, moramo se sjetiti autora koji vjeruju da čak i kod subkliničke hipotireoze primjena T 4 dovodi do značajnog poboljšanja lipidnog profila. Metaanaliza Danase et al podržava ovaj koncept. Dakle, u praktične aktivnosti liječnik je često primoran da samostalno odredi prednosti i rizike upotrebe T 4 sa subkliničkom hipotireozom. Ako se liječenje odbije u slučaju subkliničke hipotireoze, preporučuje se dinamičko praćenje nivoa TSH u intervalu od 6 mjeseci.
Treba imati na umu još jednu kategoriju pacijenata koji su izuzetno voljni započeti liječenje T 4 . Govorit ćemo o ženama u peri- i postmenopauzi koje imaju pozitivan stav prema sposobnosti T 4 smanjiti tjelesnu težinu. Ovi pacijenti često povećavaju svoje doze T 4 u nastojanju da eliminiše sve negativne simptome, uključujući i one koji nisu povezani sa samom hipotireozom, samo uzimanjem T 4 . Ponekad čak govore i o razvoju tiroksinomanije u ovom slučaju. No, upravo ova kategorija žena već ima preduvjete za hipotireozu i njihovu zloupotrebu T 4 može pogoršati osteoporozu.
Posebno treba govoriti o kombinaciji koronarne patologije i hipotireoze, kao i liječenju takvih pacijenata. Adekvatna terapija tiroksinom (iako u početku opreznija, a često koristeći minimalno efikasne doze, na primjer, 0,9 μg na 1 kg stvarne tjelesne težine) može značajno poboljšati hemodinamske parametre smanjenjem perifernog otpora i povećanjem kontraktilnosti miokarda. Međutim, treba imati na umu da je T 4 povećava potrebu miokarda za kiseonikom i stoga kod teške ateroskleroze može izazvati anginu pektoris. Dakle, u zavisnosti od stanja pacijenta i mogućnosti medicine, u svakom konkretnom slučaju kombinacije koronarne bolesti srca i hipotireoze, potrebno je zajedno sa kardiologom odlučiti kako započeti vođenje bolesnika. Istovremeno, u prvoj fazi može biti najaktivnija terapija koronarne bolesti, sve do primjene metoda savremene kardiohirurgije, uz naknadno prilagođavanje doze T. 4 do optimalnog, ili obrnuto, ako je nemoguće provesti moderno kirurško liječenje, antianginalna terapija treba biti što aktivnija, a doza T 4 - minimalni kompromis (A. Weinberg et al., 1983).
Od upotrebe droga T 3 i kombinovani lekovi T 3 i T 4 (thyreotome, thyreocomb) se sada sve više odbijaju. Nakon uzimanja T 3 (liotironin) dolazi do brzog i značajnog porasta nivoa T 3 , koji se normalizuje tek nakon 2 - 4 sata.Tako je pacijent koji prima T 3, nekoliko sati dnevno je u stanju tireotoksikoze izazvane lijekovima, stoga je povećan rizik od razvoja ili provociranja srčane patologije. Kod uzimanja kombiniranih lijekova postoji slična dinamika koncentracije T3 , iako sa nižim vršnim nivoom. Imenovanjem trenutno prihvaćene monoterapije L-tiroksinom, koncentracija T 3 povećava se postepeno tokom nedelja, dostižući normalne nivoe otprilike 8 nedelja nakon početka lečenja. Indikacija za imenovanje T Kombinirani preparati koji sadrže 3 je nemogućnost postizanja kompenzacije bolesti (visok nivo TSH, perzistentnost simptoma hipotireoze), uprkos uzimanju formalno adekvatne doze tiroksina. U tom slučaju, ljekar mora biti siguran da pacijent:
1. Redovno uzima tiroksin.
2. Lijek nije istekao, pravila za njegovo skladištenje nisu prekršena.
3. Lijek se ne uzima istovremeno sa prehrambenim vlaknima.
4. Ne postoje istovremeni lijekovi koji bi mogli promijeniti metabolizam T4 .
Procjenjujući učinkovitost liječenja hipotireoze danas prema nivou TSH, polazimo od koncepta da je nivo TSH u hipofizi taj koji u potpunosti odražava ne samo funkcioniranje mehanizma "povratne informacije", već je i odličan pokazatelj metabolički status u drugim tkivima. U većini slučajeva postoji dobra korelacija između nivoa TSH i kliničkog stanja pacijenta, što potvrđuje tačnost kriterijuma koje smo odabrali. Istovremeno, primjedba L. De Groot-a (1996) da hipofiza može biti osjetljivija na inhibitorne efekte T 4 jednostavno zato što ovaj organ aktivno pretvara T 4 do T 3 , dok jetra, na primjer, uglavnom koristi T 3 od krvi. Može doći do situacije u kojoj pacijent ima neke simptome hipotireoze uprkos normalnom nivou TSH. U takvoj situaciji, upotreba osjetljivih testova koji odražavaju djelovanje tiroidnih hormona na tkiva mogla bi značajno pomoći u postavljanju dijagnoze. Nakon svega simptomi hipotireoze su prilično nespecifični i, na primjer, slabost ili suhoća kože koja se pripisuje nedovoljnoj kompenzaciji hipotireoze, zbog čega liječnik sumnja u valjanost laboratorijskih podataka, može biti povezana, na primjer, s menopauzom. sadržaj informacija testova koji ukazuju na tkivne efekte tiroidnih hormona je prilično nizak, a najinformativniji od njih je test vremena refleksa Ahilove tetive koji se često koristi u praksi. Osušeni preparati štitne žlijezde goveda (tiroidin) imaju povremeno djelovanje i trenutno se ne smiju koristiti za zamjensku terapiju hipotireoze i općenito za liječenje bolesti štitnjače.
Liječenje hipotireoidne kome uključuje kombiniranu primjenu hormona štitnjače i glukokortikoida. Tokom prvog dana, tiroksin se daje intravenozno u dozi od 250 mcg svakih 6 sati, nakon čega se prelazi na uobičajene zamjenske doze lijeka. Zbog odloženog dejstva tiroksina tokom prvog dana, preporučuje se davanje trijodtironina kroz želudačnu sondu (početno 100 μg, zatim 25-50 μg svakih 12 sati). Intravenska primjena lijeka je kontraindicirana zbog značajnog rizika od teških kardiovaskularnih komplikacija. Istovremeno sa hormonima štitnjače, intravenozno ili kroz gastričnu sondu ubrizgava se 10-15 mg prednizolona ili 50-75 mg hidrokortizona svaka 2-3 sata, a 50 mg hidrokortizona intramuskularno 3-4 puta dnevno. Nakon 2-4 dana, ovisno o dinamici kliničkih simptoma, doza glukokortikoida se postupno smanjuje. Transfuzija tekućine se provodi u količini ne većoj od 1 litre dnevno. Preporučuje se pasivno zagrijavanje (povećanje sobne temperature za 1°C na sat, umotavanje u ćebad). Površinsko grijanje grijaćim jastučićima je kontraindicirano zbog pogoršanja hemodinamike zbog periferne vazodilatacije.
kongenitalna hipotireoza
Kongenitalna hipotireoza je jedan od najčešćih poremećaja štitnjače kod djece. Zasniva se na potpunom ili djelomičnom nedostatku hormona štitnjače. Povoljan mentalni razvoj djece moguć je samo kada se sa supstitucionom terapijom započne u prvih 30 dana nakon rođenja. U 85-70% slučajeva kongenitalna hipotireoza je primarna i povezana je s nedostatkom joda ili disgenezom štitnjače. U ovom slučaju najčešće dolazi do aplazije, hipoplazije ili distopije štitne žlijezde. U 5-10% slučajeva primarni kongenitalni hipotireoza je uzrokovan dishormonogenezom – defektom TSH receptora, transporta jodida, peroksidaznog sistema ili sinteze tireoglobulina. Ova varijanta kongenitalne hipotireoze je često autosomno recesivna i praćena je povećanjem štitne žlijezde. Kongenitalna hipotireoza je sekundarna ili tercijarna (patologija hipofize i/ili hipotalamusa) u ne više od 3-4% slučajeva. Izuzetno rijedak oblik kongenitalne hipotireoze je sindrom periferne rezistencije na hormone štitnjače, u kojem su razine TSH i tiroidnih hormona u granicama normale. Posebno se razmatra prolazna hipotireoza novorođenčadi. Last mogu biti povezani sa uzimanjem tireostatičkih lijekova u trudnoći (propicil, merkazolil), biti inducirani antitijelima majke na štitnu žlijezdu. Najčešće se ovo stanje razvija kod nedonoščadi i nezrele novorođenčadi, posebno u područjima endemskim za nedostatak joda.
Tipični klinički znaci kongenitalne hipotireoze, koji se uočavaju samo u 10-15% slučajeva, u ranom postnatalnom periodu su:
- trudnoća nakon termina (više od 40 sedmica)
- visoka porođajna težina
- otečeno lice, usne, očni kapci, poluotvorena usta sa široko "raširenim" jezikom;
- lokalizirani edem u obliku gustih "jastučića" u supraklavikularnim jamama, dorzalnim površinama šaka, stopala;
- znaci nezrelosti u donošenoj trudnoći;
- tihi, grubi glas kada plače, vrišti;
- kasni prolaz mekonija;
- kasno pražnjenje pupčane vrpce, loša epitelizacija pupčane rane;
- produžena žutica.
Klinički simptomi primarne hipotireoze u 3. - 4. mjesecu života:
- smanjen apetit, loša povišica tjelesna težina;
- nadimanje, zatvor;
- suhoća, bljedilo, ljuštenje kože;
- hipotermija (hladne ruke, stopala);
- lomljiva, suva, dosadna kosa;
- hipotenzija mišića.
Nakon 5. - 6. mjeseca života dolazi do zastoja u psihomotorici i fizički razvoj dijete. Troškovi skrininga i troškovi liječenja djeteta sa invaliditetom u kasno dijagnosticiranim slučajevima koreliraju kao 1:4.
Za skrining na kongenitalnu hipotireozu najčešće se koriste studije nivoa TSH i T4. Krv se uzima perkutanom punkcijom (obično iz pete) 4. - 5. dana nakon rođenja (ne ranije!). Ranije uzimanje uzoraka krvi (zbog praktikovanog ranog otpuštanja iz bolnice) je neprihvatljivo zbog čestih lažno pozitivnih rezultata studije. Kod prijevremeno rođenih beba, optimalno vrijeme za vađenje krvi na TSH je 7-14 dana života. Nepotpuna krvna impregnacija mrlja na posebnim oblicima filter papira je također neprihvatljiva (potreban volumen krvi je oko 6-8 kapi).
Rezultati studije nivoa TSH tumače se na sledeći način. Nivo TSH manji od 20 mcU/ml smatra se varijantom norme; ako je nivo TSH iznad ovog pokazatelja, sve uzorke krvi treba ponovo testirati. Nivo TSH iznad 50 µU/mL ukazuje na hipotireozu, dok nivo TSH iznad 100 µU/mL ukazuje na prisustvo bolesti sa visokim stepenom vjerovatnoće. Ako je pri ponovnom pregledu pacijenata sa nivoom TSH od 20-50 μU/ml, nivo TSH prelazi 20 μU/ml, a nivo ukupnog T4 je ispod 120 nmol / l, naznačeno je imenovanje L-tiroksina. Pri nivou TSH većem od 50 mcU/ml, liječenje se započinje odmah, bez čekanja da se ponovo provjeri rezultat
Dijagnoza: Primarni hipotireoza
Reklamacije u trenutku prijema (27.03.98):
Pritužbe na opću i mišićnu slabost, pospanost, tromost, umor, smanjene performanse, oštećenje pamćenja, apatiju, zimicu, gubitak apetita, zatvor, suhu kožu, debljanje, bol u mišićima, blagi senzorni poremećaj u desnoj polovini tijela, parestezije .
Reklamacije u trenutku inspekcije (23.04.98):
Tegobe na opštu i mišićnu slabost, pospanost, blagi senzorni poremećaj u desnoj polovini tela, parestezije.
Istorija sadašnje bolesti.
Smatra da je bolestan 3 godine, postepeno se povećava slabost, opća i mišićna, pospanost, smanjen rad, nejasan govor, jezik se povećava. Pacijenticu je mučio zatvor, zbog čega je uzimala velike doze preparata sene. U protekloj godini debljanje je bilo 15 kg. U posljednja 3 mjeseca stanje se naglo pogoršalo, došlo je do smanjenja pamćenja, tromosti, pospanosti, apatije, zimice, bola u proksimalnim mišićnim grupama, gustog otoka lica, šaka, nogu i stopala, koji se neznatno smanjio uveče, a ujutro ponovo pojačan, jezik je još povećan u veličini, govor je postao nejasan, mokrenje je bilo rijetko - 1-2 puta dnevno, opadanje kose se povećalo. Pacijent koji je sam sebi postavio dijagnozu nakon čitanja medicinske literature, samostalno je počeo uzimati tiroidin u dozi od 200 mcg (2 tablete) dnevno. Lijek sam uzimao 2 sedmice, prvih dana sam osjetio naglo poboljšanje dobrobiti, a zatim, tokom uzimanja lijeka, razvio se snažan otkucaj srca, pojavio se bol u lijevoj polovini grudnog koša, kompresivne prirode, prošao samostalno, trajalo je oko 3-5 minuta, tremor, utrnulost desne polovine tijela, bol u desnoj strani lica, glavobolja. Nakon konsultacije sa endokrinologom u 2. bolnici uzimala je L-tiroksin 7 dana, 1 tableta dnevno (100 mcg). Ona je 23. aprila planski hospitalizovana radi razjašnjenja dijagnoze i odabira terapije. U bolnici je uzimala 1 tabletu L-tiroksina 2 dana, zatim 0,5 tablete 5 dana, a zatim 2 nedelje nije uzimala nikakve lekove. Tokom ovog perioda, slabost, pospanost su ponovo počele da se povećavaju, edem je počeo da se povećava, ali je tremor prestao, bol u desnoj polovini lica, glavobolje i smanjen broj otkucaja srca. Analiza krvi urađena u tom periodu pokazala je visoku koncentraciju TSH (40 nmol/l).
Anamneza života.
Rođena u Lenjingradu, rasla i razvijala se u skladu sa svojim godinama. Stekao srednje specijalno obrazovanje. Radi kao rendgenski tehnolog. Oženjen, ima dvoje djece. Uslovi
Prošle bolesti.
Porodična historija.
alergijska anamneza.
Ginekološka anamneza.
Epidemiološka anamneza:
Tuberkuloza, hepatitis, malarija, venerične bolesti poriče.
U posljednjih 6 mjeseci nisu rađene parenteralne intervencije.
U posljednjih 6 mjeseci nije bilo transfuzije krvi.
Nisam bio kod zubara u poslednjih 6 meseci.
Nije putovala van Lenjingradske oblasti poslednjih 6 meseci.
Nije bilo kontakta sa febrilnim pacijentima u posljednja 2 mjeseca.
Nije bilo disfunkcije crijeva u posljednje 4 sedmice.
Loše navike.
Ne puši, ne pije alkohol.
Profesionalne opasnosti.
Istorijat osiguranja.
Ovo bolovanje od 18.03.97.
Ispitivanje sistema i organa.
Centralni nervni sistem.
Probavni sistem.
U drugim sistemima i organima nisu otkrivene nikakve patološke promjene.
Objektivni pregled:
Stanje bolesnika je zadovoljavajuće, svijest je čista, položaj u krevetu aktivan, pacijent je u kontaktu.
Fizik je ispravan, konstitucija je normostenična. Izgled Pacijent je primjeren dobi.
Visina 168 cm, težina 61 kg.
Koža je suva, čista, boja kože bleda, turgor kože normalan, elastičnost kože očuvana, vidljive sluzokože su roze, vlažne. Nema osipa, ogrebotina, petehija, ožiljaka. Kosa po ženskom tipu. Hair split. Nokatne ploče su pravilnog oblika, nokti su lomljivi, nokatne ploče se ljušte. Potkožno masno tkivo je izraženo umjereno, ravnomjerno raspoređeno. Nema edema, akrocijanoze.
Periferni limfni čvorovi se ne palpiraju.
Mišićni sistem je u uobičajenom tonusu, normalno razvijen, atrofiran, nema bolova. Nema deformiteta kičme, nema kostiju ekstremiteta, nema bolova pri palpaciji. Postoji blaga fleksijska kontraktura lijevog lakatnog zgloba nakon ozljede (frakture?) 1984. godine. Ostatak zglobova uobičajenog oblika, aktivni i pasivni pokreti u potpunosti, bol, otok u zglobovima nisu otkriveni.
Kardiovaskularni sistem:
Nema cijanoze, perifernog edema, kratkog daha.
Puls je aritmičan, 120/100 (postoji pulsni deficit), talasi različitog sadržaja, nisu napeti, pulsni talas je različite veličine i oblika, zid arterije izvan pulsnog talasa nije palpabilan. Postoji asimetrija pulsnog talasa na levoj i desnoj ruci - na levoj je pulsni talas slabiji (Popovov simptom?).
Pulsacija žila donjih ekstremiteta je simetrična, dobra.
Pacijent ima srčani impuls i epigastričnu pulsaciju.
Apeksni otkucaj u V interkostalnom prostoru lijevo, medijalno od l. medioclavicularis sinistra za 1 cm, širine 1,5 cm, umjerene snage i visine.
:
| Granice relativne srčane tuposti | ||
| interkostalni prostor | Desno | lijevo |
| I | 0,5 cm prema van l. sternalis dextra |
l. sternalis sinistra |
| II | 1 cm prema van l. sternalis dextra |
1,5 cm prema van l. sternalis sinistra |
| III | 1,5 cm prema van l. sternalis dextra |
2,0 cm prema van l. parasternalis sinistra |
| IV | 1,5 cm prema van l. sternalis dextra |
2,0 cm prema van l. parasternalis sinistra |
| V | Relativna tupost jetre | 1 cm unutra od l. medioclavicularis sinistra |
Zaključak: granice relativne srčane tuposti su proširene ulijevo i naviše - dilatacija lijeve pretklijetke.
Granice apsolutne srčane tuposti:
iznad - donji rub 4. rebra
desno - l. sternalis sinistra,
lijevo -1 cm prema van od l. parasternalis sinistra.
Zaključak: granice apsolutne srčane tuposti su blago proširene na lijevu - dilatacija desne komore.
auskultatorni podaci:
I ton je pojačan, pljeskanje.
Krvni pritisak 110 i 70 mm Hg. Art.
Respiratornog sistema:
Brzina disanja 16 u minuti.
Sanduk pravilnog oblika.
Širina korijena pluća s desne i lijeve strane je 4 cm.
Topografski podaci o perkusijama:
Donje granice pluća.
| l. parasternalis | 6 rebra | Donja ivica 4. rebra |
| l. medioclavicularis | Donja ivica 6. rebra | Donja ivica 6. rebra |
| l. axillaris anterior | 7 rebra | 7 rebra |
| l. axillaris media | 8 rebra | 8 rebra |
| l. axillaris posterior | 9 rebra | 9 rebra |
| l. scapularis | 10 rebra | 10 rebra |
| l. paravertebralis | 11 rebro | 11 rebro |
Izlaz: granice pluća su normalne.
Pokretljivost rubova pluća je 6 cm desno i 6 cm lijevo.
Bronhofonija je normalna.
Probavni sistem:
Usna šupljina podliježe sanitaciji.
Sluzavo usnoj šupljiničista, vlažna, ružičasta. Jezik je vlažan, blago prekriven bijelim premazom u korijenu.
Krajnici su uklonjeni.
Ascites i visceroptoza su odsutni.
Sigmoidni kolon je palpabilan u obliku gustog cilindra, širine 2 cm, bezbolan.
Cekum se palpira kao mekani cilindar, širine 3 cm, bezbolan.
Poprečni kolon se palpira 2 cm ispod pupka u obliku mekog cilindra, širine 3 cm, bezbolan.
Gornja granica relativne tuposti jetre u V interkostalnom prostoru duž l. medioclavicularis dextra, gornja granica apsolutne tuposti jetre je u VI interkostalnom prostoru duž l. medioclavicularis dextra, jetra ne viri ispod ruba obalnog luka duž l. medioclavicularis dextra.
Rub jetre je glatki, elastične konzistencije, bezbolan.
Palpacija točaka žučne kese je bezbolna, simptomi Mussyja, Kera i Ortnera negativni.
Palpacijom u suprapubičnoj regiji, više desno od srednje linije abdomena, palpira se gusta zaobljena pokretna bezbolna formacija promjera oko 10-12 cm.
Urinarni sistem:
Bubrezi se ne palpiraju.
Tačke bubrega i urinarnog trakta su bezbolne. Nema bolova pri tapkanju po lumbalnoj regiji.
Urin je svijetložut, bistar.
Hematopoetski sistem:
Slezena nije palpabilna; perkusija se određuje od IX do XI rebra duž l. axillaris media sinistra. Tapkanje po ravnim kostima je bezbolno.
Endokrini sistem:
Štitna žlijezda nije uvećana.
Centralni nervni sistem:
Pacijent je kontaktan, emocionalno labilan.
Direktne i prijateljske reakcije zjenica na svjetlost su žive.
Nema ukočenog vrata, Kernigov znak je negativan.
Dermografizam crven, nestabilan.
Ideja pacijenta.
Pacijent Maslatsova Tatyana Viktorovna, rođena 1952. godine, (44 godine), primljena je na Kliniku za fakultetsku terapiju imena akad. GF Langa 18. marta 1997. godine sa pritužbama na smetnje u radu srca, napade lupanje srca kao odgovor na fizički ili emocionalni stres, ponavljajući bol u predjelu lijeve polovine grudnog koša pritiskajućeg ili ubodnog karaktera koji može pratiti napadi prekida u radu srca ili napadi lupanje srca, a mogu se javiti samostalno u pozadini fizičkog ili emocionalnog stresa, samostalno prestati u mirovanju ili prilikom uzimanja Corvalola, inspiratorna dispneja kao odgovor na normalan fizički napor, slabost, umor, napadi vrtoglavice , mučnina, koja može pratiti palpitacije, a javlja se nezavisno od njih.
Kod bolesnice je srčana bolest prvi put dijagnostikovana 1973. godine (21 godina), kada je pacijentkinja otišla kod doktora zbog nevoljnog trzanja ruku i nogu - dijagnosticiran joj je reumatski encefalitis i daljim pregledom je utvrđena kombinovana mitralna bolest srca koja nije se klinički manifestirala. Treba napomenuti česte (2-3 puta godišnje) upale krajnika u djetinjstvu prije tonzilektomije sa 6 godina. U drugoj trudnoći 1978. godine (26 godina) (prva trudnoća (1974, 22 godine) protekla je normalno i završila porodom per vias naturalis), pacijentkinju su uznemirile oticanje nogu, lupanje srca. Rodila se u terminu, per vias naturalis, dugo dojena. Prestali su oticanje nogu i lupanje srca nakon porođaja. U proleće 1980. na pozadini prehlade jaka slabost, palpitacije, otežano disanje pri normalnom fizičkom naporu, otok i bol u zglobovi koljena. Pacijent je otišao kod lekara, pregledan u bolnici i registrovan kod kardiologa-reumatologa. Od tada, u periodu proleće-jesen, primala je profilaktički kurs bicilina-5.
Od 1980. godine primjećuje inspiratornu dispneju zbog normalne fizičke aktivnosti (uspon na drugi sprat), lupanje srca kao odgovor na fizički ili emocionalni stres, ponavljajuće bolove u lijevoj polovini grudnog koša pritiskajućeg ili ubodnog karaktera, koji mogu pratiti lupanje srca. , ili se može pojaviti i samostalno u pozadini fizičkog ili emocionalnog stresa, prestati samostalno u mirovanju ili kada uzimate Corvalol. Do pogoršanja dolazi u jesensko-prolećnom periodu.
Od 1995. godine pridružili su se prekidi u predelu srca, sada je učestalost ovakvih napada 2-4 puta nedeljno.
Posljednje pogoršanje njegovog stanja bilo je u januaru 1997. godine, kada je, na pozadini kataralnih pojava, povećanje temperature na 37,5 ° C, pojačana slabost, otežano disanje, učestali su prekidi u radu srca. Pacijentkinja je hospitalizovana u bolnici u Ropši, gde je liječena digoksinom, riboksinom, vitaminima B i primala ampicilin. Konsultirana je u regionalnoj bolnici, gdje se sumnjalo na prisustvo infektivnog endokarditisa, ali daljim pregledom (ECHO-KG u dinamici) ova pretpostavka nije potvrđena.
Objektivno, pacijent
Nema sumnje da pacijent boluje od reume, a njegova aktivnost je podložna laboratorijskoj provjeri.
Pacijentkinji je 1992. godine dijagnosticirana kolelitijaza, prema pritužbama na bolove u desnom hipohondriju koji isijavaju u leđa, mučninu, a ponekad i povraćanje povezane sa unosom masne, obilne, začinjene hrane, što je bolesniku mučilo godinu dana; bez posebnog pregleda. Liječio sam se sok od šargarepe, biljna ulja. Ovakvih napada nije bilo u posljednje tri godine.
preliminarna dijagnoza.
Reumatizam. neaktivna faza.
Atrijalna fibrilacija, tahisistolni oblik, paroksizmalni tok.
Fibromiom materice (?), metroragija.
Anemija zbog nedostatka gvožđa (?).
Plan istraživanja.
- ECHO-KG sa doplerskom studijom krvotoka u šupljinama srca i krvnih sudova, znaci plućne hipertenzije.
- Holter monitoring.
- Radiografija grudnog koša.
- Otkrivanje aktivnosti reumatizma:
- Test krvi na anti-streptolizin O, anti-streptolizin C.
- Krvni test za proteinske frakcije, CRB.
- Krvni test na Ig, CEC, nivo komplementa.
- Bris grla na streptokok.
- Konsultacija hirurga na temu hirurškog lečenja defekta.
- Otkrivanje prirode i stepena anemije:
- kompletan klinički test krvi (sa retikulocitima i trombocitima).
- nivo gvožđa u serumu.
- sposobnost vezivanja gvožđa krvnog seruma.
- U vezi sa mogućim komplikacijama srčanih oboljenja u vidu tromboembolije sistemske cirkulacije:
- nivoa protrombina i fibrinogena.
- koagulogram.
- Ginekološki pregled zbog krvarenja iz materice:
- Ultrazvuk karličnih organa.
- konsultacije ginekologa.
- U vezi sa mogućim prisustvom bolesti žučnog kamena:
- Ultrazvuk trbušnih organa.
Plan tretmana:
- intravenska infuzija srčanih glikozida sa preparatima kalijuma
- verapamil 40-80 mg dnevno
- Prisustvo krvarenja iz materice vjerovatno zahtijeva propisivanje hormonskih lijekova (konsultacija ginekologa), kao i
- vikasol 1% - 2 ml / m 1 put dnevno.
- Liječenje anemije:
- ferogradum 1 tableta (ujutro) prije jela.
Laboratorijski podaci.
Kliničke pretrage krvi:
retikulociti 0,3%
Anizocitoza + Poikilocitoza +
ESR - 6 mm/h
retikulociti 0,5%
Anizocitoza + Poikilocitoza +
ESR - 4 mm/h
Serumsko željezo 8,1 mmol / l - smanjeno
Izlaz: Normohromna anemija zbog nedostatka gvožđa.
Biohemijski test krvi od 19.03
Ukupni proteini — 75 g/l
ALT - 0,27 mmol'h / l Amilaza 21,3 U
AST — 0,17 mmol'h/l Holesterol — 5,8 mmol/l
Glukoza — 4,7 mmol/l Kreatinin 0,06 µmol/l
Bilirubin 5,5 µmol/l
Na + 140 mmol/l
K + 5,3 mmol/l
Ca++ 1,14 mmol/l
Protrombin - 93%
Fibrinogen 3,0 g/l
Izlaz: Bez patologije.
Koagulogram od 20.03.
Zaključak: Sistem je na nivou izokoagulacije.
Smanjeno povlačenje ugruška.
Antistreptokinaza 120 IU (norma - do 100 IU)
Antistreptolizin O 63 IU (norma - do 100 IU)
Antinuklearni faktor 1:8 (normalno - 1:8)
Dopuna 19,34 jedinice (norma - 20-23 jedinice)
TsIKi - 0,055 (norma - 0,06-0,08)
Ig A 3,61 g/l (normalno - 0,8-5,2 g/l)
Ig M 1,22 g/l (norma - 0,6-3,8 g/l)
Ig G 19,0 g/l (norma - 6-18 g/l)
Izlaz: Bez patologije nema aktivnosti reumatizma prema laboratorijskim podacima.
Bris grla na streptokok nije izoliran.
Gregersenova reakcija - ++
Izlaz: Postoji izvor krvarenja u gastrointestinalnom traktu.
Analiza urina od 19.03
Boja - svetlo žuti
transparentan
Reakcija je kisela
Specifična težina - 1012
Proteini - ne
Šećer - ne
Epitel ravan 2-4 u vidnom polju
Leukociti - 1-2 u vidnom polju
Eritrociti - ne
Soli - oksalati u maloj količini
Bakterije - ne
Izlaz: Bez patologije.
Radiografija grudnog koša od 19.03 u prednjoj projekciji.
Plućna polja bez žarišta, sa nenaglašenim kongestivnim, više desno, promjenama plućnog obrasca. Fibrozna težina desno u donjem medijalnom regionu.
Sinusi su slobodni. Srce je uvećano u uzdužnim, dijelom u desnim poprečnim dimenzijama, sa visokim desnim a - u uglu, zaglađen II lijevo, donekle izbočen III - zbog dilatacije šupljine lijeve pretkomore sa d » 10 cm i njenog aurikula (tromboza?), desna pretkomora, hipertrofija desne komore na pozadini plućne hipertenzije sa ekspanzijom grane plućne arterije u korijenu.
Sumnja se sumnja na hipertrofiju lijeve komore.
Aorta je blago ispunjena.
Zaključak: rendgenski znaci kombinovane bolesti mitralne valvule komplicirane trikuspidalnom insuficijencijom, moguće plućnom hipertenzijom i trombozom dodatka lijevog atrija. S obzirom na to, nije moguće suditi o aortnom defektu.
Rendgen od 20.03.
Uz pomoć kontrastne klistirke slobodno su ispunjeni svi odjeli od rektuma do slijepog i mala površina terminalne petlje ileuma. U predjelu palpabilne formacije dio ampule rektuma i distalni dio sigmoidnog kolona sa izvjesnim ispravljanjem zidova, neravnomjerno punjenje, preostali dijelovi debelog crijeva bez posebnosti položaja, pomaka, bezbolno na palpacija.
U gore opisanom dijelu sigmoidnog kolona otkriva se područje sa užim lumenom, nejasnoća, nazubljenih kontura, fiksiranih i poguranih prema gore.
Nakon pražnjenja, ne svuda potpunog, teško je procijeniti reljef sluznice.
Napuhan vazduhom.
Gornji dio sigmoidnog kolona ima jasne konture, blago mijenja širinu lumena, ali se ne ispravlja u potpunosti.
Na pozadini otečene lijeve polovice crijeva u uzdužnom smjeru, otkriva se neobična slika: duž reljefa sluznice (?) zbog anatomskih karakteristika (?), prisutnost helminta (?) - nalik vrpci kontrastno.
Zaključak: gornji podaci ukazuju na intimnu vezu između formiranja male karlice i distalnog dijela sigmoidnog kolona i rektuma. Preporučuje se FCC za pojašnjenje, kao i analiza fecesa na I/g.
FCC od 24.03.
Nisu nađena područja mukoznih promjena. Endoskopski znaci spastičnog kolitisa. Mješoviti hemoroidi bez egzacerbacije.
FGDS od 27.03.
Hronični zrcalni ulkusi duodenuma lukovice sa znacima ožiljaka.
Cikatricijski i ulcerozni deformitet lukovice duodenuma.
ECHO-KG sa doplerom od 21.03.
Dilatacija šupljine lijevog atrijuma, veličina preostalih šupljina u granicama normale.
Debljina miokarda desne komore je na gornjoj granici normale, miokard lijeve komore nije zadebljan.
Očuvani su pokazatelji globalne kontraktilnosti. Procijenjeni pritisak u plućnoj arteriji 70 mm Hg. Art.
Zidovi aorte su zadebljani, listići aortnog zaliska su podvučeni.
Dolazi do rubnog zadebljanja, deformacije kvržica mitralne valvule, pomicanja kvržica prema vrsti stenoze lijeve A-V prstenovi. S MK "1,1 cm 2.
Zapečaćene, zadebljane subvalvularne strukture mitralne valvule.
Doppler-KG.
Locirana je trikuspidna regurgitacija III stepena, mitralna regurgitacija 0-I stepena.
Zaključak: kombinovani mitralni defekt (MS>>
Ultrazvuk od 19.03.
Jetra ne viri ispod obalnog luka, struktura je homogena.
Žučna kesa je kruškolikog oblika, bez kamenca.
Gušterača je normalne veličine, homogene strukture.
Stablo bubrega je na uobičajenom mjestu, bubrezi su bez patologije.
Od dna materice napred i prema gore, fibroidi su veličine 0,3´8,3´10,0, heterogene strukture. Na prednjoj površini nalazi se intramuralni čvor prečnika 0,4 cm, koji deformiše M-eho.
EKG od 18.03.
Otkucaji srca 91 min.
Pomak prelazne zone ulijevo (V 4).
zaključak:
- Umjereno teška sinusna tahikardija.
Česti periodi poput bigeminije ili grupnih (2-4 ektopična kompleksa zaredom) politopskih atrijalnih ekstrasistola.
- Možda su početni znakovi hipertrofije lijeve komore.
- Znakovi preopterećenja desne ušne školjke.
EKG od 28.03.
Atrijalna fibrilacija.
Otkucaji srca 146 u minuti.
Vertikalni električni položaj srca.
zaključak:
- Atrijalna fibrilacija sa ventrikularnom tahisistolom.
- Moguća hipertrofija desne komore.
- Ograničeno kršenje intraventrikularne provodljivosti bez usporavanja.
Promjena repolarizacije ventrikula difuzne prirode u obliku horizontalnog pomaka prema dolje (do 0,5-1 mm) ST u I, II, aVF, V 2 -V 6 . Da li je to povezano sa ventrikularnom tahisistolom?
Konsultacije sa ginekologom od 25.03.
Tegobe na umjereno obilan iscjedak iz genitalnog trakta.
Menstruacija od 12. godine, redovna, umjereno obilna, bezbolna, traje 3-5 dana, trajanje ciklusa 28-30 dana.
Trudnoća -3, porođaj - 2, medicinski abortus po volji - 1.
Poslednjih 0,5 godina menstruacija je obilna, svaka 8-10 dana.
Poslednji pregled kod ginekologa bio je 1994. godine u Alma-Ati. Dijagnostikovan miom maternice (ne sjeća se veličine).
Objektivno: fibroidi materice se palpiraju 14-15 sedmica.
Opravdanost dijagnoze.
Objektivno, pacijent
- postoji hipertrofija i dilatacija desne komore (povećanje granica apsolutne srčane tuposti, prisustvo srčanog impulsa i epigastrične pulsacije), povećanje lijevog atrijuma (širenje granica srca od lijeve prema gore, indirektno - Popovov simptom).
- postoje znaci pasivne plućne hipertenzije - inspiratorna dispneja kao odgovor na normalnu fizičku aktivnost (uspon na II sprat), akcenat i cijepanje II tona preko plućne arterije, auskultativno nad plućnim poljima, teško disanje, blago oslabljeno u donjem dijelu sekcije, posebno u donjem medijalnom dijelu desno.
- u trenutku pregleda javlja se paroksizam atrijalne fibrilacije, tahisistolni oblik - aritmični puls, 120/100 (postoji deficit pulsa), malog i različitog punjenja, pulsni talas je različite veličine i oblika.
Povećanje lijevog atrija, hipertrofija i dilatacija desne komore, znaci pasivne plućne hipertenzije, plus povremeno se čuje škljocaj otvaranja mitralne valvule, pljeskanje I ton, kombinacija svega ovoga sa fibrilacijom atrija, čuje se jak, grub pansistolni šum na vrhu , sprovedena u aksilarnoj regiji, kao i mezodijastolni šum na vrhu, koji se povećava kada se pacijent okrene na lijevu stranu, omogućavaju pretpostavku da pacijent ima kombinovanu mitralnu bolest srca sa dominacijom stenoze mitralne valvule ( povremeno škljocanje otvora mitralnog zaliska, pljeskanje I ton, bez promjena u lijevoj komori).
Auskultirani sistolni šum duž lijeve strane sternuma može biti posljedica insuficijencije trikuspidalnog zalistka, što može biti povezano s promjenama u desnoj komori zbog teške plućne hipertenzije.
Prisutnost atrijalne fibrilacije omogućava vam da postavite III klinički stadij defekta - stadij komplikacija.
Slab dijastolni šum u bazi srca, najvjerovatnije Graham-Still šum, zbog relativne insuficijencije plućnog zalistka zbog teške plućne hipertenzije.
Prema ECHO-KG otkrivena je kombinovana bolest mitralne valvule (MS>> MN). S MK "1,1 cm 2. Teška plućna hipertenzija. Dilatacija šupljine lijevog atrijuma.
Također je važno napomenuti prisutnost anemije kod pacijenta: bljedilo kože i sluzokože, krhkost ploča nokta, izrezivanje vrhova kose, česta vrtoglavica, mučnina. Iz anamneze se saznaje da je pacijentkinji 1993. godine dijagnosticiran miom materice (ne sjeća se veličine), od tada nije bila na pregledu kod ginekologa. Poslednjih šest meseci ima obilne menstruacije 8-10 dana, a poslednjih mesec dana i ponovljena krvarenja iz materice. Objektivno: prilikom palpacije u suprapubičnoj regiji, više desno od srednje linije abdomena, palpira se gusta, zaobljena, pokretna, bezbolna formacija promjera oko 10-12 cm.
Prema krvnim pretragama (smanjen nivo hemoglobina do 98-100 g/l, eritrociti (do 3,2 ´ 10 12 g/l), normalan indeks boje (0,98), prisustvo poikilocitoze, anizocitoze i sniženog nivoa gvožđa u plazmi ), može se dijagnosticirati normohromna anemija zbog nedostatka željeza.
Pacijentkinji je 1992. godine dijagnosticirana kolelitijaza, prema pritužbama na bolove u desnom hipohondriju koji isijavaju u leđa, mučninu, a ponekad i povraćanje povezane sa unosom masne, obilne, začinjene hrane, što je bolesniku mučilo godinu dana; bez posebnog pregleda. Liječila se mineralnim vodama, biljnim uljima. Ovakvih napada nije bilo u posljednje tri godine. Ultrazvuk nije pokazao kamenje u žučnoj kesi.
FGDS je otkrio latentni ulkus duodenuma. Prema FGDS, pacijent ima kronične zrcalne čireve lukovice duodenuma sa znacima ožiljaka. Cikatricijski i ulcerozni deformitet lukovice duodenuma.
konačna dijagnoza.
Reumatizam. neaktivna faza.
Kombinovana mitralna bolest srca sa značajnom dominacijom stenoze mitralne valvule.
Supraventrikularna politopična ekstrasistola. Atrijalna fibrilacija, tahisistolni oblik, paroksizmalni tok.
Fibromiom materice u 14-15 sedmici, metroragija.
Normohromna anemija zbog nedostatka gvožđa.
Peptički ulkus duodenuma. Zrcalni ulkusi duodenuma lukovice sa znacima ožiljaka. Cikatricijski i ulcerozni deformitet lukovice duodenuma.
Plan tretmana.
- Bolesti srca zahtijevaju kirurško liječenje - komisurotomiju ili balonoplastiku.
- Liječenje atrijalne fibrilacije, tahisistolni oblik:
- intravenska infuzija srčanih glikozida sa preparatima kalijuma:
Sol. NaCl 0,9% - 200ml; |
Sol. Panangini - 10ml; | Intravenska kap.
Sol. Corgliconi 0,06% - 0,5 ml |
- verapamil 80 mg dnevno
- Prisustvo mioma veličine 14-15 sedmica i krvarenja iz materice zahtijevaju hirurško liječenje.
Lijekove koji pospješuju zgrušavanje krvi opasno je propisivati zbog tromboze dodatka lijevog atrija.
- Liječenje anemije uzrokovane nedostatkom gvožđa:
- ferogradment 1 tab (ujutro) 30 minuta prije jela.
- Liječenje čira na dvanaestopalačnom crijevu:
- Tabela 1.
- Venter 2 tablete 3 puta dnevno prije jela i 2 tablete prije spavanja.
- Ranitidin 1 tableta 2 puta dnevno.
- Liječenje opstipacije:
- Kafiol - 2 briketa uveče.
Dnevnik posmatranja:
| 9.04. | Žalbe na prekide u predelu srca, slabost. Stanje je zadovoljavajuće. Puls je aritmičan, 110/95 (postoji pulsni deficit), talasi različitog sadržaja, nisu napeti, pulsni talas je različite veličine i oblika, zid arterije izvan pulsnog talasa nije palpabilan. auskultatorni podaci: I ton je pojačan, pljeskanje. Naglasak i cijepanje II tona na plućnoj arteriji. Povremeno se auskultira zvuk otvaranja mitralnog zaliska. Na vrhu se čuje grubi pansistolni šum sa provođenjem u aksilarnu regiju, kao i slab mezodijastolni šum, koji se pojačava kada je pacijent okrenut na lijevu stranu, sproveden u aksilarnu regiju. Duž lijeve ivice grudne kosti čuje se sistolni šum drugačijeg tona, manje jak. Javlja se slab, dijastolni šum na bazi srca, koji se prenosi na sudove vrata. Disanje preko plućnih polja je otežano, blago oslabljeno u donjim medijalnim predjelima, nema zviždanja, nema buke trenja pleure. Gornja granica relativne tuposti jetre u V interkostalnom prostoru duž l. medioclavicularis dextra, jetra ne viri ispod ruba obalnog luka duž l. medioclavicularis dextra. Ivica jetre je glatka, bezbolna, meke konzistencije. Stolica, diureza je normalna. Iscjedak iz genitalnog trakta umjereno obilan. |
Termini: 1. Režim II, tabela 1. # Sol. NaCl 0,9% - 200ml; Sol. Panangini - 10ml; |
| 11.04 | Žalbe na slabost. Stanje je zadovoljavajuće. Puls je aritmičan, postoji ekstrasistola (5-7 ekstrasistola u minuti). auskultatorni podaci: I ton je pojačan, pljeskanje. Naglasak i cijepanje II tona na plućnoj arteriji. Povremeno se auskultira zvuk otvaranja mitralnog zaliska. Na vrhu se čuje grubi pansistolni šum sa provođenjem u aksilarnu regiju, kao i slab mezodijastolni šum, koji se pojačava kada je pacijent okrenut na lijevu stranu, sproveden u aksilarnu regiju. Duž lijeve ivice grudne kosti čuje se sistolni šum drugačijeg tona, manje jak. Javlja se slab, dijastolni šum na bazi srca, koji se prenosi na sudove vrata. Krvni pritisak 120 i 70 mm Hg. Art. Disanje preko plućnih polja je otežano, blago oslabljeno u donjim medijalnim predjelima, nema zviždanja, nema buke trenja pleure. Trbuh je normalnog oblika i veličine, ravnomjerno učestvuje u činu disanja, mekan, bezbolan, dostupan dubokoj palpaciji. Stolica, diureza je normalna. Iscjedak iz genitalnog trakta se smanjio, dobio je karakter mrlja. |
Termini: 1. Režim II, tabela 1. # Sol. NaCl 0,9% - 200ml; Sol. Panangini - 10ml; Sol. Corgliconi 0,06% - 0,5 ml intravenska kap. Tab. Lecoptini 40 mg dva puta dnevno Tab. "Venter" - 2 tablete 3 puta dnevno prije jela i 2 tablete uveče. Tab. "Zantac" - 1 tableta ujutro i uveče. Tab. Ferro-Gradumenti - 1 tableta dnevno nakon jela. Cafioli - 2 briketa uveče |
| 14.04 | Žalbe na slabost. Stanje je zadovoljavajuće. Puls je aritmičan, postoji ekstrasistola (2-4 ekstrasistole u minuti). auskultatorni podaci: I ton je pojačan, pljeskanje. Naglasak i cijepanje II tona na plućnoj arteriji. Povremeno se auskultira zvuk otvaranja mitralnog zaliska. Na vrhu se čuje grubi pansistolni šum sa provođenjem u aksilarnu regiju, kao i slab mezodijastolni šum, koji se pojačava kada je pacijent okrenut na lijevu stranu, sproveden u aksilarnu regiju. Duž lijeve ivice grudne kosti čuje se sistolni šum drugačijeg tona, manje jak. Javlja se slab, dijastolni šum na bazi srca, koji se prenosi na sudove vrata. Krvni pritisak 120 i 80 mm Hg. Art. Disanje preko plućnih polja je otežano, blago oslabljeno u donjim medijalnim predjelima, nema zviždanja, nema buke trenja pleure. Trbuh je normalnog oblika i veličine, ravnomjerno učestvuje u činu disanja, mekan, bezbolan, dostupan dubokoj palpaciji. Stolica, diureza je normalna. Iscjedak iz genitalnog trakta je prestao. |
Termini: 1. Režim II, tabela 1. # Sol. NaCl 0,9% - 200ml; Sol. Panangini - 10ml; Sol. Corgliconi 0,06% - 0,5 ml intravenska kap. Tab. Lecoptini 40 mg dva puta dnevno Tab. "Venter" - 2 tablete 3 puta dnevno prije jela i 2 tablete uveče. Tab. "Zantac" - 1 tableta ujutro i uveče. Tab. Ferro-Gradumenti - 1 tableta dnevno nakon jela. Cafioli - 2 briketa uveče |
Epikriza.
Pacijent x, rođen 1952. godine, (44 godine), primljen je na Kliniku za fakultetsku terapiju imena akad. GF Langa 18.03.1997. sa pritužbama na smetnje u radu srca, lupanje srca kao odgovor na fizički ili emocionalni stres, ponavljajući bol u predjelu lijeve polovine grudnog koša pritiskajućeg ili ubodnog karaktera, inspiratornu dispneju kao odgovor na normalnu fizičku aktivnost, slabost, umor, napadi vrtoglavice.
Nema sumnje da pacijent boluje od reume. 1973. godine pacijentu je prvi put dijagnosticirana srčana bolest - kombinovana mitralna bolest srca, koja se nije klinički manifestirala. Bolesnik je 1973. godine bolovao od reumatskog encefalitisa (prvi napad reume).
Godine 1980. doživjela je drugi napad reumatizma, nakon čega se pojavila inspiratorna dispneja pri normalnoj fizičkoj aktivnosti (uspon na drugi kat), lupanje srca kao odgovor na fizički ili emocionalni stres, ponavljajući bol u lijevoj polovini grudnog koša od pritiska ili ubodne prirode, koji mogu pratiti napade palpitacije, a mogu se pojaviti sami od sebe u pozadini fizičkog ili emocionalnog stresa, sami prestaju u mirovanju ili prilikom uzimanja Corvalola. Do pogoršanja dolazi u jesensko-prolećnom periodu.
Do danas je reumatizam u neaktivnoj fazi, što potvrđuju i laboratorijski podaci.
Objektivno, pacijent
- postoji hipertrofija i dilatacija desne komore (povećanje granica apsolutne srčane tuposti, prisustvo srčanog impulsa i epigastrične pulsacije), povećanje lijevog atrijuma (širenje granica srca od lijeve prema gore, indirektno - Popovov simptom).
- postoje znaci pasivne plućne hipertenzije - inspiratorna dispneja kao odgovor na normalnu fizičku aktivnost (uspon na II sprat), akcenat i cijepanje II tona preko plućne arterije, auskultativno nad plućnim poljima, teško disanje, blago oslabljeno u donjem dijelu sekcije, posebno u donjem medijalnom dijelu desno.
- pacijent ima fibrilaciju atrija, tahisistolni oblik - puls je aritmičan, postoji deficit pulsa, malog i različitog punjenja, pulsni val je različit po veličini i obliku.
Povećanje lijevog atrija, hipertrofija i dilatacija desne komore, znaci pasivne plućne hipertenzije, plus povremeno se čuje škljocaj otvaranja mitralne valvule, pljeskanje I ton, kombinacija svega ovoga sa fibrilacijom atrija, čuje se jak, grub pansistolni šum na vrhu , sprovedena u aksilarnoj regiji, kao i mezodijastolni šum na vrhu, koji se povećava kada se pacijent okrene na lijevu stranu, omogućavaju pretpostavku da pacijent ima kombinovanu mitralnu bolest srca sa dominacijom stenoze mitralne valvule ( povremeno škljocanje otvora mitralnog zaliska, pljeskanje I ton, bez promjena u lijevoj komori).
Auskultirani sistolni šum duž lijeve strane sternuma može biti posljedica insuficijencije trikuspidalnog zalistka, što može biti povezano s promjenama u desnoj komori zbog teške plućne hipertenzije.
Prisutnost atrijalne fibrilacije omogućava vam da postavite III klinički stadij defekta - stadij komplikacija.
Prema EKG podacima, pacijent ima tahisistolni oblik atrijalne fibrilacije, paroksizmalni tok, van paroksizama postoji politopska atrijalna ekstrasistola.
Slab dijastolni šum u bazi srca, najvjerovatnije Graham-Still šum, zbog relativne insuficijencije plućnog zalistka zbog teške plućne hipertenzije.
Prema ECHO-KG otkrivena je kombinovana bolest mitralne valvule (MS>> MN). S MK "1,1 cm 2. Teška plućna hipertenzija. Dilatacija šupljine lijevog atrijuma.
Rendgenski pregled potvrđuje i dijagnozu defekta: postoje radiografski znaci kombinovane bolesti mitralne valvule komplikovane trikuspidalnom insuficijencijom, moguće plućnom hipertenzijom i trombozom dodatka levog atrija.
Zahtijeva prisutnost defekta kod pacijenta s prevlašću stenoze hirurška intervencija Komisurotomija ili balonoplastika. Atrijalna fibrilacija je liječena intravenskom primjenom preparata kalija sa srčanim glikozidima i verapamilom (šema RA Uzilevskaya).
Također je važno napomenuti prisutnost anemije kod pacijenta: bljedilo kože i sluzokože, krhkost ploča nokta, izrezivanje vrhova kose, česta vrtoglavica, mučnina. Iz anamneze se saznaje da je pacijentkinji 1993. godine dijagnosticiran miom materice (ne sjeća se veličine), od tada nije bila na pregledu kod ginekologa. Poslednjih šest meseci ima obilne menstruacije 8-10 dana, a poslednjih mesec dana i ponovljena krvarenja iz materice. Objektivno: prilikom palpacije u suprapubičnoj regiji, više desno od srednje linije abdomena, palpira se gusta, zaobljena, pokretna, bezbolna formacija promjera oko 10-12 cm.
Ultrazvukom je otkriven miom veličine 0,3´8,3´10,0, heterogene strukture.
Miomi veći od 12 sedmica (kod bolesnika - 14-15 sedmica), komplikovani krvarenjem, liječe se uglavnom hirurškim - ekstirpacijom materice, hormonima se ne preporučuju. Suplementi gvožđa se preporučuju za anemiju. Krvarenje iz genitalnog trakta je prestalo tokom boravka u bolnici.
FGDS je otkrio latentni ulkus duodenuma. Prema FGDS, pacijent ima kronične zrcalne čireve lukovice dvanaestopalačnog crijeva sa znacima ožiljaka, cicatricijalnog i ulceroznog deformiteta lukovice dvanaestopalačnog crijeva. Preporučeno liječenje H2 - blokatorima histamina, antacidima, nakon čega slijedi FGDS - kontrola.
Prognoza je povoljna u slučaju pravovremenog hirurškog lečenja srčanih oboljenja.
Pošaljite svoj dobar rad u bazu znanja je jednostavno. Koristite obrazac ispod
Studenti, postdiplomci, mladi naučnici koji koriste bazu znanja u svom studiranju i radu biće vam veoma zahvalni.
Imedicinska istorija
Klinička dijagnoza:
Osnovna bolest: Primarni stečeni hipotireoza
Komplikacije osnovne bolesti: Hipertenzivni sindrom
Pasoš dio
1. Puno ime pacijent: xxxxxxx
3. Starost: 39 godina.
4. Zvanje i mjesto rada: voditelj pasa-čuvar u naselju kolonije.
Pritužbe pacijenata
liječenje hipotireoze u anamnezi patogeneze
Pacijent se žali na blagi kompresivni bol iza grudne kosti, koji zrači u lijevu lopaticu i lijevo rame, traje 5-7 minuta, prolazi samostalno, povezan s fizičkom aktivnošću; opšta slabost, pospanost, poteškoće u pamćenju novih informacija. Kao i oteklina na licu ujutru.
Istorijat razvoja bolestianamnezamorbi
Sebe smatra bolesnim od 2007. godine, kada je prvi put osjetio bolove iza grudne kosti, na pozadini opšte slabosti i pospanosti, nakon čega se obratio ambulanti na radnom mjestu, odakle je upućen na pregled u bolnicu. klinici, gdje je otkriven porast krvnog tlaka. U naredne dvije godine uzimao je antihipertenzive (ACE inhibitor - enalopril) i (kardiomagnil) lijekove, ali se njegovo zdravstveno stanje nije kvalitativno poboljšalo. 13. oktobra 2009. godine zakazan je dodatni pregled.
Anamneza životaanamnesisvitae
U mladosti se bavio skijanjem (CMS u skijanju), dok je služio vojsku urađena je operacija slijepog crijeva. Radi kao kinolog-čuvar u naselju kolonije. Radi u noćnoj smjeni, penje se na bajpas na alarm i do 10 puta po noći. Puši se od 18. godine. Ne zloupotrebljava alkohol.
Porodična historija
Hostirano na http://www.allbest.ru/
Nasljednost nije opterećena.
Objektivni pregled pacijenta
zajednički podaci
Stanje pacijenta u trenutku kuriranja je zadovoljavajuće, um bistar, položaj aktivan.
Visina 182 cm, težina 83 kg, normostenični tip tijela, (I stepen gojaznosti: BMI=182/3,27 2 =25,38 kg/m 2), gojaznost muškog tipa.
Koža je suva, hiperpigmentacija u predelu vrata, obraza, pazuha i ingvinalnih nabora, turgor je smanjen. Kosa je oslabljena. Sluzokože su blijede.
kardiovaskularnisistem
Puls je simetričan, frekvencije 85 otkucaja u minuti, ritmičan, dobrog punjenja. BP 110/80 mm Hg. Art.
Palpacija Apikalni impuls se određuje u 5. interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije. Normalna visina, umjerena čvrstoća, neotporan.
udaraljke:
Auskultacija: Srčani tonovi su ritmični, oslabljeni, nema patoloških šumova.
Sistema probavnog sistema
Palpacija Prilikom pregleda abdomen u horizontalnom položaju nije povećan, vizualno se ne utvrđuje pravilan oblik i konfiguracija, volumetrijske formacije, divergencija mišića rectus abdominis. Pri površinskoj aproksimativnoj palpaciji trbuh je mekan, bezbolan, nema volumetrijskih formacija, hernijalni prsten nije određen.
Abdominalne perkusije
Perkusija jetre: veličina jetre po Kurlovu je 9\8\6,5 cm
Perkusija slezine: veličina slezine po Kurlovu je 14\6 cm
organi unutrašnjeg lučenja
Thyroid. Nema vizualnog povećanja, ali je povećanje otkriveno palpacijom. Žlijezda guste elastične konzistencije, pokretna.
Obrazloženjepreliminarnidijagnoza
Na osnovu pritužbi pacijenata na kompresivne bolove iza grudne kosti, zrače u lijevu lopaticu i lijevo rame, u trajanju od 5-7 minuta, prolaze sami, udruženi sa fizičkom aktivnošću, opšta slabost, pospanost, otežano pamćenje novih informacija, kao npr. i otekline na licu ujutro; zajedno sa činjenicama iz anamneze života: prisustvo loša navika(pušenje), profesionalne opasnosti (česti stres, hronična deprivacija sna) i objektivni podaci pregleda: I stepen gojaznosti, suva koža i njihova hiperpigmentacija u predelu vrata, obraza, pazuha i ingvinalnih nabora; povećana štitna žlijezda, proširenje lijeve granice srca (hipertrofija lijeve komore); moguće je postaviti pretpostavljenu dijagnozu hipotireoze komplikovane hipertenzivnim sindromom.
Planklinička istraživanja
1. Hormonski test krvi (TSH, T4)
2. EKG snimanje
3. Biohemijski test krvi (urea, kreatinin, ALT, AST, šećer u krvi, bilirubin: ukupni, direktni)
rezultateklinička istraživanja
15.10.09. TSH 36.1 i 14\ T1
Zaključak: Smanjenje koncentracije T4 frakcije, povećanje TSH, što su znaci hipotireoze u subkompenzaciji.
19.10.09. EKG sinusni ritam, otkucaji srca 50 otkucaja. u min. zadebljanje zida lijeve komore.
23.10.09. Hemija krvi.
Urea 3,9 mmol/l
Kreatinin 106
Šećer u krvi 4,9
Bilirubin ukupni 8,3
besplatno 0
Zaključak: Holesterol je na gornjoj granici normale.
23.10.09. UAC
Eritrociti - 4,1 * 10 12 / lEBPSLM
Hemoglobin - 134 g/l1010535391
ESR - 12 mm/h
Trombociti - 162*10 9 /l
Leukociti - 6,0 * 10 9 / l
Zaključak: leukocitoza, eozinofilno-bazofilna asocijacija, povišen ESR.
23.10.09. OAM
Specifična težina 1020
Eritrociti 0,1
Leukociti1
Potvrđivanje kliničke dijagnoze
Na osnovu podataka prikazanih u obrazloženju preliminarne dijagnoze i rezultata dodatnih istraživačkih metoda: smanjenje koncentracije T4 frakcije, povećanje TSH, povećanje holesterola u biohemijskom testu krvi, zadebljanje zida lijeva komora prema EKG-u; moguće je postaviti dijagnozu primarno stečene hipotireoze komplikovane hipertenzivnim sindromom.
Patogeneza bolesti
Tretman
Rp: Tabulettae Eutyroxi 0,05
Da tales doze N 50
signa. 1 tableta 1 put dnevno.
Rp: Tabulettae Simvastatini 0,02
Da tales doze N 28
signa. 1 tableta 1 r / d uveče.
PrognozaIpreporuke
Kvaliteta života pacijenata s kompenziranom hipotireozom u pravilu ne pati značajno. Pacijent ima potrebu za dnevnim unosom L-tiroksina. Hipertenzivni sindrom na pozadini terapije, kada se postigne eutireoza, praktički se ne manifestira. Ali zbog metaboličkih poremećaja, odnosno poremećaja metabolizma kolesterola, moguć je razvoj ateroskleroze koronarnih arterija, a kao rezultat toga i razvoj koronarne arterijske bolesti u obliku angine pektoris. Da bi se to spriječilo, pacijent mora slijediti dijetu, uzimati lijekove za snižavanje lipida i pridržavati se preporuka. Osim toga, neophodna je kontrola TSH i joda u organizmu, te nadzor endokrinologa.
Književnost
1. Velika medicinska enciklopedija. 2004
2. Endokrinologija. M. 2007
Hostirano na Allbest.ru
Slični dokumenti
Istorija bolesti i života. Povijest razvoja urolitijaze, objektivni pregled pacijenta. Stanje tjelesnih sistema, organa za varenje. Utemeljenje preliminarne dijagnoze, kliničke studije. Patogeneza bolesti i njeno liječenje.
istorija bolesti, dodato 24.10.2013
Analiza pritužbi pacijenta, anamneze sadašnje bolesti i života pacijenta. Rezultati pregleda pacijenta, stanje glavnih organskih sistema. Dijagnoza, njeno obrazloženje i plan dodatnog pregleda. Značajke metoda liječenja urolitijaze.
istorija bolesti, dodato 24.12.2010
Opšti plan pregleda pacijenta. Metode pregleda: RTG, ultrazvuk, endoskopski, torakocenteza. Shema anamneze: podaci o pasošu, pritužbe, povijest života, povijest transfuzije krvi, lokalna manifestacija bolesti.
sažetak, dodan 24.05.2009
Plan pregleda pacijenta pri prijemu. istorija bolesti, opšte stanje bolestan. Stanje limfnog, nervnog, kardiovaskularnog, endokrinog, respiratornog i probavnog sistema. Preoperativna epikriza, protokol operacije, plan liječenja.
anamneza, dodato 06.10.2009
istorija bolesti, dodato 12.02.2016
Karakteristike dijagnoze hipertenzije. Pritužbe pacijenta u trenutku prijema. Istorija bolesti i život pacijenta. Funkcionalno stanje organizma. Podaci objektivnog pregleda. Utemeljenje kliničke dijagnoze, plan lečenja za pacijenta.
istorija bolesti, dodato 23.05.2014
Anamneza bolesti i života bolesnika. Istorija bolesti. Analiza pritužbi i procjena stanja pacijenta. Plan istraživanja, rezultati laboratorijska istraživanja. Dijagnostički kriteriji za reumatoidni artritis i plan liječenja otkrivene bolesti.
istorija bolesti, dodato 17.11.2011
Proučavanje etiologije, simptoma i toka arterijske hipertenzije. Anamneza bolesti i života bolesnika. Plan istraživanja. Podaci iz laboratorijskih i instrumentalnih studija. Liječenje i njegovo opravdanje. Primary and sekundarna prevencija bolesti.
istorija bolesti, dodato 08.05.2015
Etiologija i patogeneza akutne adhezivne intestinalne opstrukcije. Istorija bolesti. Objektivni pregled. lokalnih znakova bolesti. Opravdanost preliminarne dijagnoze. Plan istraživanja. Lista komplikacija. Opći i medicinski tretman.
istorija bolesti, dodato 21.04.2016
Pritužbe pacijenata pri prijemu u kliniku. Istorija sadašnje bolesti. Podaci objektivnog pregleda maksilofacijalne regije i vrata. Plan pregleda bolesnika, potkrepljenje kliničke dijagnoze. Etiologija i patogeneza bolesti, plan liječenja.
Istorija bolesti
Klinička dijagnoza:
Osnovna bolest: Primarni stečeni hipotireoza
Komplikacije osnovne bolesti: Hipertenzivni sindrom
Pasoš dio
1. Puno ime pacijent: xxxxxxx
Starost: 39 godina.
Profesija i mjesto rada: voditelj pasa-čuvar u naselju kolonije.
Pritužbe pacijenata
liječenje hipotireoze u anamnezi patogeneze
Pacijent se žali na blagi kompresivni bol iza grudne kosti, koji zrači u lijevu lopaticu i lijevo rame, traje 5-7 minuta, prolazi samostalno, povezan s fizičkom aktivnošću; opšta slabost, pospanost, poteškoće u pamćenju novih informacija. Kao i oteklina na licu ujutru.
Istorijat razvoja bolestianamnezamorbi
Sebe smatra bolesnim od 2007. godine, kada je prvi put osjetio bolove iza grudne kosti, na pozadini opšte slabosti i pospanosti, nakon čega se obratio ambulanti na radnom mjestu, odakle je upućen na pregled u bolnicu. klinici, gdje je otkriven porast krvnog tlaka. U naredne dvije godine uzimao je antihipertenzive (ACE inhibitor - enalopril) i (kardiomagnil) lijekove, ali se njegovo zdravstveno stanje nije kvalitativno poboljšalo. 13. oktobra 2009. godine zakazan je dodatni pregled.
Anamneza životaanamnezavitae
U mladosti se bavio skijanjem (CMS u skijanju), dok je služio vojsku urađena je operacija slijepog crijeva. Radi kao kinolog-čuvar u naselju kolonije. Radi u noćnoj smjeni, penje se na bajpas na alarm i do 10 puta po noći. Puši se od 18. godine. Ne zloupotrebljava alkohol.
Porodična historija
Nasljednost nije opterećena.
zajednički podaci
Stanje pacijenta u trenutku kuriranja je zadovoljavajuće, um bistar, položaj aktivan.
Visina 182 cm, težina 83 kg, normostenični tip tijela, (I stepen gojaznosti: BMI=182/3,27 2 =25,38 kg/m 2), gojaznost muškog tipa.
Koža je suva, hiperpigmentacija u predelu vrata, obraza, pazuha i ingvinalnih nabora, turgor je smanjen. Kosa je oslabljena. Sluzokože su blijede.
Kardiovaskularni sistem
Puls je simetričan, frekvencije 85 otkucaja u minuti, ritmičan, dobrog punjenja. BP 110/80 mm Hg. Art.
Palpacija Apikalni impuls se određuje u 5. interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije. Normalna visina, umjerena čvrstoća, neotporan.
udaraljke:
auskultacija: Srčani tonovi su ritmični, oslabljeni, nema patoloških šumova.
Probavni sustav
Palpacija Prilikom pregleda abdomen u horizontalnom položaju nije povećan, vizualno se ne utvrđuje pravilan oblik i konfiguracija, volumetrijske formacije, divergencija mišića rectus abdominis. Pri površinskoj aproksimativnoj palpaciji trbuh je mekan, bezbolan, nema volumetrijskih formacija, hernijalni prsten nije određen.
Abdominalne perkusije
Perkusija slezine: veličina slezine po Kurlovu je 14\6 cm
organi unutrašnjeg lučenja
Thyroid. Nema vizualnog povećanja, ali je povećanje otkriveno palpacijom. Žlijezda guste elastične konzistencije, pokretna.
Opravdanost preliminarne dijagnoze
Na osnovu pritužbi pacijenata na kompresivne bolove iza grudne kosti, zrače u lijevu lopaticu i lijevo rame, u trajanju od 5-7 minuta, prolaze sami, udruženi sa fizičkom aktivnošću, opšta slabost, pospanost, otežano pamćenje novih informacija, kao npr. i otekline na licu ujutro; zajedno sa činjenicama iz anamneze života: prisustvo loše navike (pušenje), štetnost profesije (česti stres, hronični nedostatak sna) i podaci objektivnog pregleda: I stepen gojaznosti, suva koža i njihova hiperpigmentacija u vratu, obrazima, pazuhu i ingvinalnim naborima; povećana štitna žlijezda, proširenje lijeve granice srca (hipertrofija lijeve komore); moguće je postaviti pretpostavljenu dijagnozu hipotireoze komplikovane hipertenzivnim sindromom.
Plan kliničkih istraživanja
1. Hormonski test krvi (TSH, T4)
EKG snimanje
Biohemijski test krvi (urea, kreatinin, ALT, AST, šećer u krvi, bilirubin: ukupni, direktni)
Rezultati kliničkih studija
10.09. TSH 36.1 i 14\ T1
Zaključak: Smanjenje koncentracije T4 frakcije, povećanje TSH, što su znaci hipotireoze u subkompenzaciji.
10.09. EKG sinusni ritam, otkucaji srca 50 otkucaja. u min. zadebljanje zida lijeve komore.
10.09. Hemija krvi.
Urea 3,9 mmol/l
Kreatinin 106
Bilirubin ukupni 8,3
besplatno 0
Zaključak: Holesterol je na gornjoj granici normale.
Eritrociti - 4,1 * 10 12 / lEBPSLM
Hemoglobin - 134 g/l1010535391
ESR - 12 mm/h
Trombociti - 162*10 9 /l
Leukociti - 6,0 * 10 9 / l
Zaključak: leukocitoza, eozinofilno-bazofilna asocijacija, povišen ESR.
Specifična težina 1020
Eritrociti 0,1
Leukociti1
proteini-
Potvrđivanje kliničke dijagnoze
Na osnovu podataka prikazanih u obrazloženju preliminarne dijagnoze i rezultata dodatnih istraživačkih metoda: smanjenje koncentracije T4 frakcije, povećanje TSH, povećanje holesterola u biohemijskom testu krvi, zadebljanje zida lijeva komora prema EKG-u; moguće je postaviti dijagnozu primarno stečene hipotireoze komplikovane hipertenzivnim sindromom.
Patogeneza bolesti
Tretman
Rp: Tabulettae Simvastatini 0,02tales doze N 28. 1 tableta 1 r/d uveče.
PrognozaIpreporuke
Kvaliteta života pacijenata s kompenziranom hipotireozom u pravilu ne pati značajno. Pacijent ima potrebu za dnevnim unosom L-tiroksina. Hipertenzivni sindrom na pozadini terapije, kada se postigne eutireoza, praktički se ne manifestira. Ali zbog metaboličkih poremećaja, odnosno poremećaja metabolizma kolesterola, moguć je razvoj ateroskleroze koronarnih arterija, a kao rezultat toga i razvoj koronarne arterijske bolesti u obliku angine pektoris. Da bi se to spriječilo, pacijent mora slijediti dijetu, uzimati lijekove za snižavanje lipida i pridržavati se preporuka. Osim toga, neophodna je kontrola TSH i joda u organizmu, te nadzor endokrinologa.
Književnost
1. Velika medicinska enciklopedija. 2004
2. Endokrinologija. M. 2007
Hipotireoza je sindrom (skup bolesti, skup simptoma) koji nastaje kao posljedica smanjenog lučenja hormona štitnjače i nedovoljne količine istih u krvnom serumu, odnosno neosjetljivosti tkivnih receptora na hormone. Postoje primarni, sekundarni i tercijarni hipotireoza, kao i urođeni i stečeni.
Štitna žlijezda je dobila ime po svojoj sličnosti sa štitom. Njegova funkcija je oslobađanje hormona (T3 - slobodni trijodtironin i T4 - slobodni tiroksin) u krv. Hormoni štitnjače su potrebni za regulaciju metabolizma, prijenosa topline, ravnoteže vode i soli, redoks procesa u tijelu. Oni su odgovorni za stimulaciju aktivnosti nervnog sistema.
Posljedično, s njihovim nedostatkom, svi procesi u tijelu se usporavaju. Ovo je posebno opasno kod kongenitalne hipotireoze, jer ako se liječenje ne započne na vrijeme, tada će promjene u nervnom sistemu i intelektu postati nepovratne.
Povijest otkrića hipotireoze
Bolest hipotireoza je prvi put službeno otkrio i opisao W. Gall 1873. godine. Ali zbog svoje površne lokacije, štitna žlijezda je bila poznata mnogo ranije. Čak i među starim Egipćanima možete pronaći slike boga Thotha sa znakovima gušavosti i hipotireoze. A u srednjem vijeku arapski ljekari su radili operacije na štitnoj žlijezdi.
Učestalost pojave hipotireoze
Od ove bolesti boluje 5-10 ljudi od 1000, češće žene nakon 40 godina. Razgovarajmo malo o strukturi ovog sindroma.
1. Primarni kongenitalni hipotireoza javlja se, prema različitim izvorima, od 1 od 5500 do 1 od 1700 novorođenčadi. Djevojčice obolijevaju češće od dječaka za oko 50%. U većini slučajeva, embrionalno oštećenje nastaje u 4-9 sedmici gestacije, kada dolazi do formiranja štitne žlijezde. Izražava se u značajnom smanjenju veličine žlijezde ili njenom potpunom odsustvu. Ali treba znati da 5-10% pacijenata ima prolaznu hipotireozu. Odnosno, s vremenom svi znaci bolesti nestaju i rezultati se vraćaju u normalu.
2. Primarni stečeni hipotireoza nastaje nakon hirurškog odstranjivanja velikog procenta tiroidnog tkiva. Uzrokuje i stečenu hipotireozu, autoimuni tiroiditis, razne virusne i bakterijske lezije. Treba napomenuti da autoimunu hipotireozu karakterizira različita učestalost pojavljivanja u različitim dobnim skupinama. Tako se kod djece nalazi u 0,1 - 1,2% slučajeva, a kod žena preko 60 godina dostiže 11%.
3. Sekundarni i tercijarni hipotireoza su izuzetno rijetki.
Klasifikacija hipotireoze
1. Primarni:
a. kongenitalno
b. stečeno
2. Sekundarni:
a. kongenitalno
b. stečeno
3. Tercijarni:
a. kongenitalno
b. stečeno
4. Neosetljivost na hormone štitnjače:
a. kongenitalno
Zašto je važno znati o ovoj bolesti?
Kako primjećuju endokrinolozi, uprkos velikoj učestalosti pojave i ozbiljnim zdravstvenim posljedicama, otkrivanje hipotireoze često ostaje neblagovremeno. To je zbog činjenice da se simptomi razvijaju postupno i da su nespecifični (karakteristični za mnoge bolesti). Osoba možda ne obraća pažnju na svoje pritužbe ili sve otpisuje kao umor. Stoga morate zapamtiti ovu bolest, redovno pregledavati štitnu žlijezdu i provoditi prevenciju. To se posebno odnosi na stanovnike onih područja gdje postoji prirodni nedostatak joda.
