Zhoršenie krvného obehu v ktorejkoľvek časti ľudského mozgu spôsobuje mŕtvicu. Kompetentná prevencia umožňuje zabrániť vzniku ochorenia. Zdravý životný štýl, zvýšená pozornosť na vaše zdravie - stavy, ktoré prispievajú k odstráneniu predispozície k mozgovej príhode.

Druhy prevencie

Lekári rozdeľujú prevenciu mozgovej príhody do 3 typov:

• primárny- zamerané na prevenciu rozvoja cievnej mozgovej príhody u zdravých ľudí;
• sekundárne- používa sa po ukončení liečby prvého záchvatu choroby a je zameraný na prevenciu recidivujúcej mozgovej príhody;
• terciárne- rehabilitačné opatrenia pre pacientov, ktorí po mozgovej príhode stratili schopnosť žiť plnohodnotný život.

Ako viete, je vždy ťažšie liečiť ako eliminovať provokujúce faktory. Tradičná medicína preto navrhuje klásť hlavný dôraz na dodržiavanie primárnych preventívnych krokov na prevenciu chorôb.

Primárne preventívne opatrenia

Odborníci na tradičnú medicínu dokázali, že preventívne opatrenia pomáhajú znížiť riziko mŕtvice viac ako 2-krát. Choroba spravidla prichádza náhle a aby ste jej zabránili, musíte pravidelne dodržiavať štandardné pravidlá, dokázané mnohými životnými skúsenosťami:

1. Vyrovnajte energetický metabolizmus v tele. Pri fyzickej námahe akéhokoľvek druhu je potrebné udržiavať rovnováhu medzi prichádzajúcou energiou s príjmom potravy a jej nákladmi. Neprejedajte sa tučnými jedlami, zaraďte do jedálnička viac zeleniny a ovocia, mliečnych výrobkov, rýb a hydinového mäsa.
2. Zbaviť sa zlé návyky. Úplné odvykanie od fajčenia je výborným preventívnym opatrením. Nikotín z cigariet zužuje krvné tepny, čo spôsobuje rozvoj aterosklerózy. Zneužívanie skracuje život, často vyvoláva rôzne choroby, najmä mŕtvicu.
3. Fyzické cvičenie. Pravidelné vykonávanie jednoduchých gymnastických cvičení, chôdza ďalej čerstvý vzduch, pravidelné vodné procedúry (plávanie, kúpele) prispievajú k normalizácii prietoku krvi v tele, posilňujú tonus krvných ciev, udržiavajú ich priepustnosť. To platí najmä pre ľudí so sedavým životným štýlom. Motorické zaťaženie aktivuje prácu srdcového svalu, zvyšuje sa prietok krvi, čím sa eliminuje možnosť aterosklerotických plátov.
4. Minimalizácia stresových situácií. Nervová záťaž výrazne zvyšuje riziko mŕtvice. Minimalizácia konfliktné situácie a prevencia depresie má pozitívny vplyv na stabilitu nervového systému. Populárne príslovie „Všetky choroby sú z nervov“ je najlepší spôsob, ako opísať výskyt mŕtvice.
5. Sebaovladanie. Vlastnú hmotnosť, krvný tlak, cholesterol a cukor v krvi treba mať pod kontrolou a nenechávať na náhodu. Aspoň raz ročne vykonajte preventívnu lekársku prehliadku s potrebné analýzy pomôcť včas reagovať na možný rozvoj mŕtvice.

Nezávislá implementácia vyššie uvedených pravidiel je v právomoci každej osoby. Na ich realizáciu nie je potrebné chodiť do lekárskeho zariadenia - stačí osobná zodpovednosť za svoje zdravie.

Prezentované video pojednáva o pravidlách určovania nadváhy, príkladoch racionálnej výživy, potrebe vzdať sa zlých návykov, aby sa zabránilo mŕtvici.

Sekundárna prevencia mozgovej príhody

Systém opatrení po liečbe cievnej mozgovej príhody pomáha predchádzať druhej cievnej mozgovej príhode, pretože je zameraný na obnovenie krvného obehu v mozgu. Ako potvrdzuje lekárska prax, druhá mŕtvica je vyvolaná rovnakými dôvodmi ako v prvom prípade. Je veľmi dôležité vykonať podrobné vyšetrenie a zistiť faktory, ktoré spôsobili relaps. Iba potom všetky prijaté postupy a opatrenia prinesú pozitívny výsledok. Osoba bude potrebovať nasledovné:

1. Denné monitorovanie krvného tlaku (BP). Normalizácia krvného tlaku je jedným z najdôležitejších opatrení pri mŕtvici. Dosiahnutím postupného znižovania krvného tlaku na normálnu úroveň môžete znížiť riziko opakovanej mozgovej príhody takmer 2-krát.
2. Zníženie hladiny cholesterolu v krvi pacienta. Zvýšenie hladiny cholesterolu v krvi vedie k rozvoju aterosklerózy. Diétne jedlo pomôže obnoviť potrebnú hladinu cholesterolu, zabráni rozvoju aterosklerózy mozgových ciev, koronárnej chorobe srdca.
3. Kontrola krvného cukru. Pacienti s cukrovkou si musia neustále kontrolovať hladinu cukru v krvi a udržiavať ju na prijateľnej úrovni.
4. Zneužívanie tabaku a alkoholu. S mozgovou príhodou je nebezpečná nielen aktívna, ale aj pasívna, to znamená byť v blízkosti fajčiara a vdychovať tabakový dym, pobyt v zadymenej miestnosti nie je o nič menej škodlivý ako fajčenie. Nikotín je nepriateľom krvných ciev a fajčenie je nebezpečné pre život pacienta.

Silné alkoholické nápoje po mŕtvici, pričom rôzne lieky prispieva k ich zhoršovaniu. Alkohol mierne rozširuje cievy, ale zvyšuje srdcovú frekvenciu. Najlepšia cesta- Vylúčte konzumáciu silných alkoholických nápojov.

V malých dávkach je prípustné použiť suché červené víno, ktoré pomáha zlepšiť tvorbu červených krviniek v krvi. Tento nápoj obsahuje látky podobné aspirínu.

1. Telesná hmotnosť. Nadváha neprispieva k normalizácii krvného tlaku. Prudký úbytok hmotnosti je však kontraindikovaný. Prípustná sadzba nie je väčšia ako 1,5 kg za týždeň.
2. Fyzické cvičenie. Turistika, beh, plávanie zlepšujú krvný obeh. Ale skôr, ako sa pustíte do intenzívneho cvičenia, mali by ste sa poradiť so svojím lekárom. V procese vykonávania akéhokoľvek aktívneho nabíjania sa odporúča sledovať srdcovú frekvenciu. Intenzitu zvyšujte postupne, bez náhlych zmien. Cvičenia sa vykonávajú pod dohľadom špecialistu as neustálym monitorovaním pohody, čo zabráni vážnym následkom.
3. . Jedzte viac zeleniny a ovocia, mliečnych výrobkov. Čo najviac sa vyhýbajte živočíšnym tukom a soli.

Dodržiavanie týchto pravidiel výrazne znižuje riziko opakovanej mozgovej príhody. V niektorých prípadoch je však potrebné užívať lieky, ktoré sú popísané nižšie.

Terciárna prevencia

Medicína identifikuje niekoľko oblastí rehabilitačných opatrení pre pacientov, ktorí mali mozgovú príhodu. Patria sem lekárske, sociálne, psychologické, právne, pedagogický smer. Rehabilitácia pacienta spravidla začína na lôžkovom oddelení zdravotníckeho zariadenia od prvých dní choroby a pokračuje až do úplného obnovenia stratených funkcií. Lekári vypracujú rehabilitačný program v závislosti od zložitosti ochorenia a individuálnych potrieb pacienta, zameraný na obnovenie:

• motorická funkcia tela;
• fungovanie očných viečok a zraku;
• komunitné zručnosti.

Vyvíjajú sa cvičenia, ktoré sa kombinujú s masážami a fyzioterapiou, pretože návrat do bežného života je možný až po vykonaní celého komplexu týchto aktivít.

Riziková skupina zahŕňa ľudí, ktorí sú diagnostikovaní:

• cukrovka;
• hypertenzia;
• srdcové choroby (postinfarkt a ateroskleróza kardioskleróza);
• prechádzajúce porušenie cerebrálny obeh v histórii;
• brušná obezita.

Okrem toho do rizikovej skupiny patria ľudia nad 65 rokov, pacienti, ktorí prekonali mozgovú príhodu alebo majú dedičnú predispozíciu na cievne ochorenia. Ľudia, ktorí sú pravidelne vystavení stresu, sú tiež vystavení riziku ochorenia.

Spravidla sú diagnostikovaní pacienti registrovaní v ambulancii v zdravotníckom zariadení, pravidelne sa podrobujú preventívnym lekárskym prehliadkam a vyšetreniam.

Pacienti sú povinní prísne dodržiavať pokyny ošetrujúceho lekára, prísne vykonávať odporúčania zahrnuté v priebehu liečby. Dodržiavanie pravidiel každodenného správania a správna výživa, dodržiavanie požiadaviek primárnej prevencie - to všetko pomôže vyhnúť sa mozgovej príhode.

Vlastnosti prevencie

Muži aj ženy musia spĺňať základné požiadavky na prevenciu cievnej mozgovej príhody, ale musia brať do úvahy množstvo znakov v závislosti od pohlavia.

Pre mužov

Mŕtvica u mužov môže byť vyvolaná dlhotrvajúcou únavou, ktorá nezmizne ani po dlhom odpočinku. Tento stav sa vyskytuje pri nevyváženej emocionálnej a intelektuálnej záťaži, ktorá slúži ako dôvod pre rozvoj neurózy CNS.

Dlhodobý pobyt v stresovej situácii, bezdôvodné návaly hnevu či apatie, často sa vyskytujúca depresia sú charakteristické znaky chronického únavového syndrómu, ktorý môže slúžiť ako mŕtvica. Okrem primárnej, tradičná medicína odporúča, aby muži užívali antidepresíva.

Pre ženy

Užívanie perorálnych kontraceptív po 30. roku života môže vyvolať poruchy krvného obehu v mozgu. Priemerné údaje potvrdzujú, že ženy, ktoré užívajú antikoncepčné tabletky, trpia mŕtvicou o 25 % viac.

Je o tretinu viac žien, ktoré fajčia a prekonali mozgovú príhodu, ako nefajčiarok.

Zmena antikoncepcie, prestať fajčiť je istým krokom k zníženiu rizika ochorenia.

Prostriedky na prevenciu

Rôznorodosť lieky a skúsenosti tradičnej medicíny pomôžu predchádzať vzniku mŕtvice.

Farmakologické prípravky

Farmakologické lieky hrajú hlavnú úlohu v prevencii mozgovej príhody. Umožňujú nielen udržiavať krvný tlak v dobrom stave, ale aj regulovať hladinu cholesterolu v krvi, zabraňovať tvorbe krvných zrazenín:

• "Probucol", "Rozuvastatín", produkty obsahujúce rybí olej pomôžu normalizovať množstvo "užitočného" cholesterolu v krvi;
• Enalapril, Furosemid povedie k normálnemu krvnému tlaku;
• "Kyselina acetylsalicylová" riedi krv, zabraňuje tvorbe krvných zrazenín;
• "Cinnarizine", "Phezam" zlepšujú metabolický proces, chemické reakcie v mozgu;
• "Valerian", "Persen" majú upokojujúci účinok na ľudský nervový systém.

Prezentované video vysvetľuje, ako a v akých dávkach užívať lieky na primárnu a sekundárnu prevenciu cievnej mozgovej príhody.

Prípravky na prevenciu mŕtvice predpisuje iba lekár, neodporúča sa ich užívať z vlastnej iniciatívy.

Tradičná medicína

Tradičná medicína je široko používaná na zníženie tlaku, posilnenie srdcového svalu, zvýšenie tonusu krvných ciev. Na tieto účely sa používajú jednotlivé bylinky aj bylinné prípravky. Pravidelné používanie nálevov a čajov sa pre niektorých občanov stalo bežnou a nevyhnutnou vecou. Uvažujme o niektorých z nich:

1. Hloh. 50 g hlohu sa zmieša s 50 g valeriány a naleje sa do 700 g vodky. Trvajte na tmavom mieste 14 dní. Po precedení užívajte 20 kvapiek denne pred jedlom.
2. skorocel. 25 g nasekanej trávy nalejte 250 g "chladnej" vriacej vody. Trvajte na tom 20 min. Kmeň. Konzumujte pred jedlom, počnúc 1 lyžičkou. a postupne zvyšovať rýchlosť na 2 polievkové lyžice. l.
3. Citrusové plody s medom. 2 citróny a 2 pomaranče (odkôstkované) pretlačené cez mlynček na mäso sa v sklenenej nádobe na teplom mieste 24 hodín vylúhujú s 50 g kvetového medu. Nasledujúci deň bola výsledná zmes vložená do chladničky. Vezmite s čajom 3 krát denne na 1 polievkovú lyžičku. l.
4. Šalvia. 25 g drvenej suchej trávy varte 30 minút. v 100 g čistej vody. Užívajte po vychladnutí a precedení 50 g pred jedlom.
5. Čokoláda. Pravidelná konzumácia čokolády znižuje riziko mŕtvice 3-krát.

Pre systém preventívnych opatrení proti mozgovej príhode sa najlepšie hodí príslovie „Vaše zdravie je vo vašich rukách“. Pravidelné kontroly krvného tlaku, používanie tradičnej medicíny, strava a šport pomôžu vyhnúť sa takémuto ochoreniu. Je to oveľa lacnejšie ako liečba samotnej choroby a jej následkov.

6. Diferencovaná medikamentózna a chirurgická liečba ischemickej cievnej mozgovej príhody počas terapeutického okna. Primárna a sekundárna prevencia cievnej mozgovej príhody.

diferencovaná liečba.

obnovenie primeranej perfúzie v oblasti ischemickej penumbry a obmedzenie veľkosti ischemického ložiska,

normalizácia reologických a koagulačných vlastností krvi,

ochrana neurónov pred škodlivými účinkami ischémie a stimulácia reparačných procesov v nervovom tkanive.

Lekársky:

zavedenie liekov, ktoré znižujú hladinu hematokritu (až 30-35 - reopolyglucín(rheomacrodex), ktorého denný objem a rýchlosť podávania sú určené hladinami hematokritu a krvného tlaku a prítomnosťou príznakov srdcového zlyhania. Pri nízkom krvnom tlaku je možné použiť izotonické roztoky polyglucínu alebo fyziologického roztoku.

roztoky podávané intravenózne eufillina, pentoxifylín (trental), nicergolín (sermion). Pri absencii srdcových arytmií sa používa vinpocetikum (Cavinton). Keď sa stav pacienta stabilizuje, intravenózne podávanie liekov sa nahrádza perorálnym podávaním. Najúčinnejšie sú kyselina acetylsalicylová(1-2 mg/kg telesnej hmotnosti),

V prípade rastúcej trombózy - antikoagulanciá heparín podávané intravenózne v dennej dávke 10-24 tisíc jednotiek alebo subkutánne v dávke 2,5 tisíc jednotiek 4-6 krát denne. Pri použití heparínu je potrebné povinné sledovanie koagulogramu a času krvácania. + Kontraindikácie jeho použitia, ako aj trombolytík, sú prítomnosť zdrojov krvácania rôznej lokalizácie (žalúdočný vred, hemoroidy), pretrvávajúca neliečiteľná hypertenzia (systolický tlak nad 180 mm Hg), ťažké poruchy vedomia.

protidoštičkový a vazoaktívny účinok: blokátory vápnikových kanálov (nimotop, flunarizín), vazobral, tanakan. Použitie angioprotektorov: prodektín (anginín) je opodstatnené. Užívanie týchto liekov je vhodné po odznení akútnej fázy ochorenia, ako aj u pacientov s TIA.

Aby sa zabránilo krvácaniu v ischemickej zóne s rozsiahlymi srdcovými infarktmi, dicynone(etamsylát sodný) intravenózne alebo intramuskulárne.

Neuroprotektory nootropil (do 10-12 g denne), glycín (1 g denne sublingválne), aplegin (5,0 ml v 200,0 ml izotonického roztoku chloridu sodného intravenózne 1-2-krát denne), semax (6-9 mg 2-krát denne intranazálne), cerebrolyzín (10,0-20,0 ml denne intravenózne).

Chirurgická liečba ischemickej cievnej mozgovej príhody

Cieľom chirurgickej dekompresie pri rozsiahlych mozgových infarktoch je zníženie intrakraniálneho tlaku, zvýšenie perfúzneho tlaku a zachovanie prietoku krvi mozgom. Pri cerebelárnom infarkte s rozvojom hydrocefalu sa operáciami voľby stávajú ventrikulostómia a dekompresia. Rovnako ako pri masívnom supratentoriálnom infarkte by sa mal chirurgický zákrok vykonať skôr, ako sa rozvinú príznaky herniácie mozgového kmeňa.

Prevencia -zahŕňa korekciu krvného tlaku, normalizáciu lipidového spektra krvi, so zvýšením viskozity krvi, predpisujú sa protidoštičkové látky. Veľký význam má diétna terapia, dávkovaná fyzická aktivita, racionálne zamestnanie. Jednou z účinných metód prevencie ischemickej cievnej mozgovej príhody je chirurgická rekonštrukcia tepien zásobujúcich mozog, predovšetkým karotické, ako aj vertebrálne, podkľúčové a innominátne artérie. Indikáciou pre operáciu je ťažká stenóza tepny prejavuje sa prechodnými poruchami cerebrálnej cirkulácie. V niektorých prípadoch existujú indikácie na obnovenie priechodnosti tepien a s asymptomatickou stenózou.

7. Syndróm hemoragickej cievnej mozgovej príhody: príčiny a rizikové faktory, klasifikácia. Klinika intracerebrálneho krvácania. Diagnóza, liečba. Primárna a sekundárna prevencia hemoragickej mŕtvice .

klasifikácia v závislosti od miesta krvácania sa rozlišuje:

parenchymálny (v mozgovom tkanive) výpotok;

intraventrikulárny (do komôr mozgu) výpotok;

subarachnoidálny výpotok;

subdurálne, epidurálne a zmiešané formy výpotkov sú pomerne zriedkavé.

.Klinické prejavy.

Zrazu vzrušenie, fyzická záťaž, prepracovanosť. Niekedy mŕtvici predchádza „splachovanie“ krvi do tváre, intenzívne bolesti hlavy, videnie predmetov v červenom svetle. Vývoj mŕtvice je zvyčajne akútny (apoplexia). Toto je charakterizované ostrými bolesťami hlavy, vracaním, zvýšeným dýchaním, bradykardiou alebo tachykardiou, hemiplégiou alebo hemiparézou, poruchou vedomia (stupor, stupor alebo kóma). V počiatočnej fáze mozgovej príhody môže vzniknúť kóma a pacient sa okamžite ocitne v mimoriadne vážnom stave.

Dýchanie je hlučné, trhavé; pokožka je studená, pulz je napätý, pomalý, krvný tlak je zvyčajne vysoký, pohľad je často obrátený k patologickému ohnisku, niekedy je zrenička rozšírená na strane krvácania, divergencia očí, „plávajúce“ pohyby očné buľvy sú možné; na opačnej strane patologického ložiska je atónia horného viečka, kútik úst je spustený, líca pri dýchaní „plachtí“, často sa vyskytujú príznaky hemiplégie: výrazná svalová hypotenzia, zdvihnutá ruka padá ako „lash“, znížené šľachové a kožné reflexy, chodidlo vytočené smerom von. Často sa vyskytujú meningeálne príznaky.

Rozsiahle krvácania do mozgovej hemisféry sú často komplikované sekundárnym kmeňovým syndrómom. Prejavuje sa progresívnymi poruchami dýchania, srdcovej činnosti, vedomia, zmenami svalového tonusu podľa typu hormetónie (periodické tonické kŕče s prudkým zvýšením tonusu v končatinách) a decerebrátnou rigiditou, vegetatívne poruchy.

Primárna prevencia mŕtvice- ide o súbor opatrení zameraných na predchádzanie vzniku akútnych porúch prekrvenia mozgu - hemoragická cievna mozgová príhoda alebo mozgový infarkt (ischemická cievna mozgová príhoda) - dodržiavanie zdravého životného štýlu, racionálnej výživy, udržiavanie primeranej telesnej hmotnosti, abstinencia od fajčenia a primeraná medikamentózna liečba ochorenia srdca a ciev, diabetes mellitus a iné ochorenia.

Akútna cerebrovaskulárna príhoda (ACV) zostáva dodnes jedným z najakútnejších a najkomplexnejších problémov neurológie. Popri srdcovo-cievnych a onkologických ochoreniach zaujíma CVA popredné miesta tak v štatistikách príčin medicínskej úmrtnosti, ako aj v zoznamoch najčastejších príčin invalidity.

Pojem "mozgová mŕtvica" v modernej medicíne bol takmer nahradený viacerými spoločná definícia ONMK. Cievna mozgová príhoda je hromadné odumieranie buniek mozgovej kôry v dôsledku krvácania (hemoragická mŕtvica) alebo prudkého zníženia zásobovania krvou v ktorejkoľvek oblasti (ischemická mŕtvica; vyskytuje sa oveľa častejšie ako hemoragická, preto nižšie hovoríme hlavne o ischemických mŕtviciach) . Jedným z hlavných diagnostických kritérií pre cievnu mozgovú príhodu je prítomnosť pretrvávajúceho alebo nezvratného poškodenia akýchkoľvek funkcií, ktoré sú normálne kontrolované postihnutou oblasťou mozgu, ako je reč, pamäť, tón akejkoľvek svalovej skupiny atď. Toto je rozdiel medzi cievnou mozgovou príhodou a akútnymi cievnymi mozgovými príhodami vo všeobecnosti: cievna mozgová príhoda pri všetkej ich nebezpečnosti môže byť prechodná, prechodná, nezanecháva po sebe hrubé funkčné úpadky ani úplné zlyhanie, zatiaľ čo cievna mozgová príhoda je vždy v tej či onej miere katastrofálna.

2. Rizikové faktory

Rizikové faktory mŕtvice (akéhokoľvek typu) sú dobre známe. V prvom rade sú to artériová hypertenzia, ateroskleróza (nebezpečná sú najmä jej nízke a asymptomatické formy), ischemická choroba srdca, diabetes mellitus, fajčenie.

To určuje hlavné smery preventívnych programov.

3. Prevencia mŕtvice

Podľa lekárskych štatistík je v USA registrovaných až 700 tisíc prípadov mŕtvice ročne; v Rusku je toto ročné číslo tiež veľmi vysoké a dosahuje pol milióna prípadov.

Pomer primárnych a sekundárnych (opakovaných) mozgových príhod a prechodných ischemických atakov (TIA) je približne 5:2. Uvedené frekvencie sa mierne líšia v závislosti od regiónu, avšak pre každú vyspelú krajinu je problém ischemických cievnych mozgových príhod veľmi akútny po všetkých stránkach, od diagnostiky (bez použitia tomografických metód je pravdepodobnosť chyby minimálne 10 %) až po končiac obrovskými ekonomickými škodami, priamymi i nepriamymi . Preto sa prevencii mŕtvice a TIA v poslednom čase venuje osobitná pozornosť na všetkých úrovniach, vrátane národných neurologických asociácií a Svetovej zdravotníckej organizácie.

Situáciu však výrazne komplikuje skutočnosť, že propagácia zdravého životného štýlu a pravidelné preventívne skríningové vyšetrenia populácie, aj keď takéto programy fungujú efektívne, stále nedávajú dostatočné záruky na prevenciu cievnych mozgových príhod, TIA a ich recidív. . Tieto stavy sa často vyvíjajú náhle a nepredvídateľne, a to aj na pozadí úplného zdravia, správnej výživy atď. Napriek tomu sú preventívne opatrenia nielen možné, ale aj účinné, a teda absolútne nevyhnutné. Za podmienok neustáleho monitorovania neuropatológom, analýzy a účtovania všetkých rizikových faktorov existujúcich v konkrétnom prípade, dôsledné prijímanie udržiavacieho liekového režimu a rehabilitačnej liečby pacientmi (vrátane fyzioterapie), dodržiavanie všetkých odporúčaní, frekvencia recidív mŕtvice , mŕtvice, TIA možno znížiť o 20-55 %.

4. Sekundárna prevencia

V posledných rokoch niekoľko národných lekárskych asociácií vypracovalo súbor odporúčaní pre sekundárnu prevenciu cievnej mozgovej príhody. Tieto odporúčania sú starostlivo premyslené, podrobné vo všetkých nuansách a ako ukazuje prax, sú skutočne účinné. Objem článku ich neumožňuje podrobne uviesť, ale základné princípy by mali poznať nielen lekári, ale aj pacienti, ich príbuzní a každý dospelý. moderný človek. Tieto ustanovenia možno stručne zhrnúť takto:

• kategorické zastavenie fajčenia a alkoholu;
• rozumné a optimálne fyzická aktivita vyhnúť sa hypodynamii;
• správna výživa s dôrazom na ovocie a zeleninu v strave;
• normalizácia telesnej hmotnosti;
• liečba porúch dýchania počas spánku (takzvané "spánkové apnoe"), ak je to potrebné - s použitím špeciálnych zariadení, ktoré zabezpečujú nepretržité prúdenie vzduchu do pľúc;
• aktívna liečba arteriálnej hypertenzie a existujúcich foriem kardiovaskulárnej patológie;
• prevencia tvorby trombov (vrátane užívania statínových liekov);
• liečba aterosklerózy, ak je to potrebné a podľa indikácií - chirurgická;
• včasná detekcia a liečba diabetes mellitus.

Ako je uvedené vyššie, tento komplex terapeutických a preventívnych opatrení môže výrazne znížiť frekvenciu recidivujúcej mozgovej príhody v celoštátnom meradle. Ignorovanie odporúčaní tohto druhu od ošetrujúceho neurológa je preto prinajmenšom nezodpovedné a veľmi riskantné.

Ako viete, „nepriateľa musíte poznať zrakom“, pomôže vám to vybrať si najefektívnejšiu metódu, ako sa s ním vysporiadať. Takže je nemožné zabrániť možnej mozgovej príhode bez informácií o príčinách jej vzniku.

Čeliť nebezpečenstvu

Mŕtvica môže byť spôsobená rôznymi dôvodmi:

• ochorenie srdca;
• cukrovka;
• arteriálna hypertenzia;
• choroby spojené s možnosťou tvorby krvných zrazenín;
• ateroskleróza mozgových ciev;
• zvýšená hladina cholesterolu v krvi;
• Zneužívanie alkoholu;
• fajčenie;
• nadváha a obezita;
• užívanie perorálnych kontraceptív.

Okrem toho sú ohrození aj starší ľudia a čím je človek starší, tým vyššie je riziko vzniku cievnej mozgovej príhody.
Podstatou prevencie mŕtvice je odstránenie príčin, ktorými môže byť spôsobená.

Ako vzniká mŕtvica?

Mŕtvica sa vyskytuje v dôsledku porúch krvného obehu v mozgu. Najbežnejšie typy porušení.

Pri hemoragickej cievnej mozgovej príhode dochádza k prasknutiu ciev, následkom čoho je do mozgu vyvrhnutá krv, ktorej množstvo sa môže líšiť v závislosti od toho, či došlo k poškodeniu viacerých veľkých ciev. V dôsledku toho sa vyvíja edém mozgu, čo vedie k vážnym následkom.

Ischemický typ poruchy je charakterizovaný zablokovaním krvných ciev, čo narúša normálne zásobovanie mozgu krvou.

Keď plaky na stenách krvných ciev odchádzajú, nedovoľujú kyslíku vstúpiť do mozgu. Bunky bez výživy veľmi rýchlo odumierajú, čo vedie k vážnym zdravotným problémom.

V prvom mesiaci po cievnej mozgovej príhode zomiera približne 30 % pacientov a počas prvého roka je úmrtnosť 50 % prípadov. Pacienti, ktorí prežili, zostávajú najčastejšie postihnutí.

Základné opatrenia na predchádzanie porušovaniu

Ako bolo uvedené vyššie, prevencia mŕtvice by sa mala vykonávať s prihliadnutím na faktory, ktoré môžu spôsobiť.

Treba mať na pamäti, že takéto poruchy cerebrálnej cirkulácie sa nevyskytujú, ako sa hovorí, „od nuly“. Rozvoju mŕtvice predchádzajú určité choroby a stavy, ktoré sú impulzom pre tento druh cievnej katastrofy.

Preventívne opatrenia na prevenciu ochorenia by mali byť zamerané predovšetkým na odstránenie faktorov, ktorými môže byť spôsobené.

Prevencia mŕtvice môže byť primárna alebo sekundárna. Primárne zahŕňa opatrenia na odstránenie faktorov, ktoré sú príčinou takýchto porušení. Sekundárna prevencia sa vzťahuje na metódy prevencie.

Primárna prevencia

V procese primárnej prevencie mozgovej príhody a mozgového infarktu sa používajú rovnaké metódy riešenia provokujúcich faktorov.

Pozrime sa na ne podrobnejšie:

Návod na prevenciu mŕtvice:

Tieto opatrenia pomôžu predchádzať poruchám v obehovom systéme, čo vedie k rozvoju mŕtvice a ťažkých.

Nemenej vážne následky ohrozuje infarkt. Toto ochorenie predstavuje vážnu hrozbu smrti.

Prevencia srdcového infarktu sa tiež delí na primárnu a sekundárnu. Primárne opatrenia na jej prevenciu sú zamerané aj na odstránenie možných príčin, ktorými môže byť spôsobená. Cieľom sekundárnej prevencie je zabrániť druhému infarktu.

Sekundárna prevencia mŕtvice a srdcového infarktu

Sekundárna prevencia, ktorá je zameraná na prevenciu, má dva smery.

Na jednej strane je potrebné liečiť základné ochorenie, ktoré spôsobilo obehové poruchy v mozgu, a na druhej strane je potrebné vylúčiť možnosť druhej mozgovej príhody.

Sekundárne preventívne opatrenia sa v podstate príliš nelíšia od primárnych. Ak sa mozgová príhoda vyvinula napríklad v dôsledku zvýšeného krvného tlaku, liečba sa vykonáva s cieľom znížiť jej ukazovatele.

Druhým smerom je posilnenie ciev. Tu prichádza na rad medikamentózna terapia.

Podľa podobnej schémy sa vykonáva preventívna liečba, aby sa zabránilo opakovanému srdcovému infarktu. Jeho podstata spočíva v tom, že pacient potrebuje viesť zdravý životný štýl a dodržiavať pokyny lekára na liečbu choroby, ktorá spôsobila srdcový infarkt.

Je potrebné mať na pamäti, že akejkoľvek chorobe je ľahšie predchádzať, než ju liečiť, a ak sa objavia nejaké alarmujúce príznaky, okamžite vyhľadajte lekársku pomoc.

Čo potrebujete vedieť ženské publikum...

Okrem hlavných faktorov môžu perorálne kontraceptíva vyvolať akútne.

U žien nad 30 rokov, ktoré užívajú antikoncepčné tabletky, je riziko mozgovej príhody o 25 % vyššie ako u žien, ktoré uprednostňujú iné metódy antikoncepcie.

Okrem toho medzi ženami, ktoré prekonali mozgovú príhodu, je počet fajčiarok o 30 – 35 % vyšší ako počet nefajčiarok.

Z toho vyplýva, že okrem základných preventívnych opatrení proti mozgovej príhode by ženy mali opatrne používať antikoncepciu a prestať fajčiť.

A mužský...

Rovnako ako ženy, aj tu treba dodržiavať základné preventívne opatrenia, aby sa predišlo mozgovej príhode.

Okrem príčin porúch v mozgu, ktoré sú spoločné pre obe pohlavia, môže u muža vyvolať mŕtvicu stresový stav a syndróm chronickej únavy.

Z tohto dôvodu by sa muži okrem základných opatrení mali vyhýbať silným nervovým šokom, v prípade potreby užívať antidepresíva.

Prevencia porúch v rizikových skupinách

Vyššie boli uvedené faktory, ktorých prítomnosť zvyšuje riziko vzniku závažných cievnych mozgových príhod.

Preventívne opatrenia pre rizikových pacientov by mali smerovať k liečbe ochorenia, ktoré môže vyvolať mozgovú príhodu.

Napríklad pri hypertenzii je potrebné sledovať ukazovatele krvného tlaku a vykonávať potrebnú terapiu. Prítomnosť srdcovo-cievnych ochorení si vyžaduje neustále sledovanie odborníkmi a obezita zase zbavenie sa nadbytočných kilogramov.

Treba mať na pamäti, že mŕtvica je len dôsledkom choroby, ako aj nezdravého životného štýlu. Preto je potrebné v prvom rade konať o možných príčinách tohto porušenia.

Čoho sa vyvarovať

Aby sme predišli mŕtvici v dôsledku mŕtvice, je potrebné dodržiavať množstvo pravidiel, alebo skôr zákazov.

Hlavné:

Okrem vyššie uvedeného je potrebné bojovať so sedavým spôsobom života a športovať.

Na záver treba poznamenať, že mnohým zdravotným poruchám, najmä mozgovej príhode, možno predchádzať dodržiavaním zdravého životného štýlu a vzdávaním sa zlých návykov.

Keďže toto ochorenie je sekundárne a neobjaví sa z ničoho nič, ľudia trpiaci zdravotnými problémami a patriaci do niektorej z rizikových skupín by mali byť na základné ochorenie včas liečení.

MI - infarkt myokardu;

IS, ischemická cievna mozgová príhoda;

MA - fibrilácia predsiení nereumatického pôvodu;

TIA - prechodný ischemický záchvat

(W. Feinberg. Neurology, 1998, v. 51, N3, Suppl. 3, 820-822)

PRIMÁRNA A SEKUNDÁRNA PREVENCIA ISCHEMICKEJ CESTOVNICE

Jedným z hlavných zdravotných problémov je mozgová príhoda, ktorá je druhou najčastejšou príčinou úmrtí vo vyspelom svete a hlavnou príčinou invalidity u dospelej populácie v produktívnom veku. Sociálne náklady spojené s nákladmi na liečbu pacientov s mozgovou príhodou v lôžkových a ambulantných zariadeniach sú hlavnou položkou výdavkov na zdravotnú starostlivosť v mnohých krajinách.

V roku 1997 bol výskyt cerebrovaskulárnych ochorení (CVD) v Rusku 393,4 na 100 000 obyvateľov, čo je takmer o 11 % viac ako v roku 1995. Invalidita po cievnej mozgovej príhode je na prvom mieste medzi všetkými príčinami trvalej invalidity. (Gusev E.I. 1997)

IN Ruská federáciaŽiaľ, tieto ochorenia neustále progredujú, zatiaľ čo v ekonomicky vyspelých krajinách dochádza k ich poklesu.

V Spojených štátoch je od 80. rokov 20. storočia jasný trend k zníženiu úmrtnosti na mozgovú príhodu o 45 – 50 %. Je to spôsobené vysokými úspechmi v prevencii a liečbe mŕtvice.

Primárna prevencia KVO je založená na kontrole známych rizikových faktorov.

Sekundárna prevencia recidívy cievnej mozgovej príhody je životne dôležitá, pretože, žiaľ, smrť zostáva jedným z najčastejších následkov cievnej mozgovej príhody. Približne 40 % pacientov zomrie v priebehu prvého roka a 25 % v priebehu prvého mesiaca.

Následky mozgovej príhody sú naďalej veľkým spoločenským problémom.

Najnepriaznivejšia prognóza sa vyskytuje pri tromboembolických infarktoch mozgu.

Najčastejšími následkami sú zhoršujúce sa neurologické deficity u pacientov. U 1/3 pacientov dochádza k zhoršeniu stavu bezprostredne po cievnej mozgovej príhode.

Vážnym problémom je aj výskyt recidivujúcej mozgovej príhody. Druhá mozgová príhoda sa vyvinie u približne 5 % pacientov počas prvého mesiaca a u 6 % počas každého nasledujúceho roka. Počas prvých piatich rokov sa teda recidivujúca cievna mozgová príhoda vyvinie u každého štvrtého pacienta (tabuľka 1).

Sekundárna lieková prevencia ischemickej cievnej mozgovej príhody

verzia pre tlač

Prevencia ischemickej cievnej mozgovej príhody (IS) napriek svojej multidisciplinárnosti (aktívne zapojenie neurológov, kardiológov, cievnych chirurgov, všeobecných lekárov, organizátorov zdravotníctva) zostáva jedným z najnaliehavejších a najdiskutovanejších problémov modernej medicíny.

Význam cievnej mozgovej príhody ako medicínskeho a spoločenského problému každým rokom narastá, čo súvisí so starnutím populácie, ako aj nárastom počtu osôb s rizikovými faktormi kardiovaskulárnych ochorení v populácii. V Rusku sa ročne vyskytne 400 – 450 tisíc mozgových príhod, z ktorých IS predstavuje viac ako 80 %.

Prevenciou IS sa rozumie súbor opatrení zameraných na prevenciu rozvoja tohto ochorenia u zdravých ľudí a pacientov s iniciálnymi formami cerebrovaskulárnej patológie - primárna prevencia. ako aj na prevenciu výskytu rekurentnej akútnej cerebrovaskulárnej príhody (CMP) u pacientov, ktorí mali IS a/alebo tranzitórne ischemické ataky (TIA) - v terická profylaxia .

Primárna prevencia, realizovaná na úrovni obyvateľstva a presadzujúca zdravý životný štýl, si zároveň vyžaduje vysoké materiálne náklady. V tomto svetle sú preventívne opatrenia účinnejšie u ľudí, u ktorých je najväčšia pravdepodobnosť vzniku IS, t.j. v skupinách zvýšené riziko. Primárna prevencia cerebrovaskulárnych ochorení zahŕňa kontrolu a úpravu krvného tlaku (TK), poruchy metabolizmu lipidov, poruchy srdcového rytmu, poruchy duševného a psychického stavu, cvičenie telesnej kultúry a šport atď.

Sekundárna prevencia cievnej mozgovej príhody je rovnako dôležitou klinickou úlohou, ale zatiaľ sa jej, žiaľ, venuje oveľa menej pozornosti. Celkové riziko recidívy cievnej mozgovej príhody v prvých 2 rokoch po cievnej mozgovej príhode je od 4 do 14 % a po prvej IS je obzvlášť vysoké počas prvých týždňov a mesiacov: u 2–3 % pacientov, ktorí prežili prvú cievnu mozgovú príhodu k recidíve dochádza do 30 dní, u 10-16 % počas prvého roka, potom je frekvencia recidivujúcich cievnych mozgových príhod asi 5 % ročne, čo je viac ako 15-násobok frekvencie cievnej mozgovej príhody v bežnej populácii rovnakého veku a pohlavia. Podľa Registra mozgových príhod Výskumného ústavu neurológie Ruskej akadémie lekárskych vied sa opakované mozgové príhody vyskytujú u 32,1 % pacientov do 7 rokov, pričom takmer polovica z nich počas prvého roka. V Rusku je ročne zaregistrovaných asi 100 000 opakovaných mozgových príhod a žije viac ako 1 milión ľudí, ktorí mali mozgovú príhodu. Tretinu z nich tvoria ľudia v produktívnom veku, pričom do práce sa vracia len každý piaty pacient. Pravdepodobnosť úmrtia a invalidity pri opakovanom IS je tiež vyššia ako pri prvom.

Systém sekundárnej prevencie je založený na vysokorizikovej stratégii, ktorá je determinovaná predovšetkým významnými a korigovateľnými rizikovými faktormi pre rozvoj cievnej mozgovej príhody a voľbou terapeutických prístupov v súlade s medicínou založenou na dôkazoch.

Štúdium rizikových faktorov rozvoja kardiovaskulárnych ochorení, uskutočnené za posledných 30 rokov, umožnilo výrazne zlepšiť prístupy k rozvoju a implementácii preventívnych opatrení. Výsledky veľkých epidemiologických štúdií umožnili identifikovať najvýznamnejšie rizikové faktory poškodenia obehového systému, predovšetkým artériovú hypertenziu (AH), dyslipidémiu, diabetes mellitus, fajčenie atď.

Medzi hlavné korigovateľné rizikové faktory rekurentného IS patria:

Pravdepodobnosť rekurentného IS sa výrazne zvyšuje u jedincov, ktorí prekonali niekoľko mozgových príhod alebo TIA a ktorí majú niekoľko rôznych rizikových faktorov.

Napriek mimoriadnej dôležitosti a vedeckej opodstatnenosti zmien životného štýlu (odvykanie od fajčenia, obmedzenie pitia alkoholu, individualizácia pohybovej aktivity a pod.), ako aj niektorých chirurgických prístupov (karotická endarterektómia, stentovanie pri závažných stenóznych léziách krčných tepien, atď.) v sekundárnej prevencii AI zostáva medicínsky spôsob prevencie tradičnejší, a preto sa jej hlavnými princípmi budeme venovať podrobnejšie.

Antihypertenzívna terapia

AH nie je len hlavným rizikovým faktorom pre vznik prvého IS, ale prispieva aj k zvýšenému riziku recidívy cievnej mozgovej príhody, ako aj kardiovaskulárnej morbidite a mortalite.

K dnešnému dňu výsledky 7 veľkých štúdií o účinnú liečbu Hypertenzia a súčasné zníženie rizika cievnej mozgovej príhody u 15 527 pacientov zaradených do obdobia pozorovania od 3 týždňov do 14 mesiacov po cerebrovaskulárnej epizóde počas 2 až 5 rokov.

Klinická štúdia PROGRESS je prvou publikovanou rozsiahlou prospektívnou štúdiou o kontrole TK meranej počas sekundárnej prevencie u pacientov po cievnej mozgovej príhode. Výsledky štúdie PROGRESS ukázali, že dlhodobá (4-ročná) antihypertenzná liečba založená na kombinácii inhibítora angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE) perindoprilu a diuretika indapamidu (arifon) znižuje výskyt rekurentných cievnych mozgových príhod v priemere o 28 % a výskyt závažných kardiovaskulárnych ochorení (mŕtvica, srdcový infarkt, akútna cievna smrť) v priemere o 26 %. Ukázalo sa, že antihypertenzívna liečba vedie k redukcii cievnej mozgovej príhody nielen u pacientov s hypertenziou, ale aj u normotonických pacientov, hoci jej efekt je výraznejší u pacientov s hypertenziou. Kombinácia perindoprilu (4 mg/deň) a indapamidu (2,5 mg/deň) používaná počas 5 rokov zabraňuje 1 recidivujúcej cievnej mozgovej príhode u 14 pacientov, ktorí mali cievnu mozgovú príhodu alebo TIA.

Dôkazy zo štúdií LIFE a ACCESS naznačujú, že antagonisty receptora angiotenzínu II typu 1 môžu byť prospešné aj pre pacientov s cerebrovaskulárnym ochorením. Tento postoj potvrdili aj výsledky štúdie MOSES, ktoré poukazujú na pokles počtu nových kardiovaskulárnych príhod a celkového počtu cerebrovaskulárnych príhod u pacientov, ktorí počas liečby eprosartanom prekonali cievnu mozgovú príhodu, ako aj na prevahu tohto receptora angiotenzínu II. blokátorom oproti nitrendipínu z hľadiska miery preventívneho účinku u pacientov z vysoko rizikovej skupiny.

Ak zhrnieme údaje z publikovaných štúdií, antihypertenzívna liečba sa odporúča všetkým pacientom s TIA alebo IS po akútnom období, bez ohľadu na prítomnosť hypertenzie v anamnéze, aby sa predišlo opakovaným cievnym mozgovým príhodám a iným cievnym príhodám. Optimálna stratégia medikamentóznej terapie hypertenzie, absolútna cieľová hladina krvného tlaku, ako aj doterajší stupeň zníženia krvného tlaku z hľadiska medicíny založenej na dôkazoch ešte neboli stanovené a mali by byť stanovené striktne individuálne. Odporúčané zníženie krvného tlaku je v priemere 10/5 mm Hg. čl. zároveň je dôležité vyhnúť sa jej prudkému poklesu a pri výbere konkrétnej medikamentóznej terapie je potrebné brať do úvahy aj prítomnosť okluzívnej lézie v extrakraniálnych častiach hlavných tepien pacienta a sprievodné ochorenia (patologické stavy obličiek, srdca, diabetes mellitus atď.).

Liečba na zníženie hladiny lipidov

Metaanalýza 13 placebom kontrolovaných štúdií hodnotiacich účinnosť a bezpečnosť statínov u pacientov s ischemickou chorobou srdca ukázala, že ich použitie zabráni v priemere 1 cievnej mozgovej príhode u 143 pacientov počas 4 rokov liečby. Na základe toho bolo vymenovanie statínov zaradené do zoznamu povinných liekov odporúčaných v Spojených štátoch pre pacientov s ochorením koronárnych artérií a vysokým cholesterolom, aby sa zabránilo mŕtvici.

Pozoruhodná je najmä Štúdia ochrany srdca uskutočnená v Spojenom kráľovstve v rokoch 1994 až 2001 s účasťou viac ako 20 000 pacientov s cieľom posúdiť účinnosť a bezpečnosť simvastatínu u pacientov s ochorením koronárnych artérií. Pri užívaní simvastatínu v dávke 40 mg/deň sa zistilo zníženie rizika mozgovej príhody o 27 % a maximálny účinok bol zaznamenaný u pacientov s ischemickou chorobou srdca, ktorí prekonali mozgovú príhodu, ako aj u pacientov s diabetes mellitus. starší ľudia a s ochorením periférnych artérií. Je dôležité poznamenať, že pozitívny účinok užívania simvastatínu bol pozorovaný nielen pri vysokých hladinách celkového cholesterolu a cholesterolu lipoproteínov s nízkou hustotou, ale aj pri normálnych a dokonca nízkych hladinách ich obsahu v krvi. To naznačuje, že prevencia cievnej mozgovej príhody a iných kardiovaskulárnych ochorení pri užívaní statínov je spojená nielen s hypolipidemickým účinkom, ale aj s ich ďalšími účinkami, medzi ktorými sa hovorí o zlepšení funkcie cievneho endotelu, inhibícii proliferácie hladkého tkaniva. svalových buniek cievnej steny, potlačenie agregácie krvných doštičiek a pod.

Preto je rozumné predpísať hypolipidemickú liečbu v kombinácii so zmenou životného štýlu a diétnymi odporúčaniami pacientom po IS alebo TIA so zvýšenou hladinou cholesterolu, s ischemickou chorobou srdca alebo aterosklerózou.

Korekcia prejavov cukrovky

U pacientov s ischemickou cievnou mozgovou príhodou sa výskyt diabetes mellitus podľa rôznych štúdií pohybuje od 15 do 33 %. Diabetes mellitus je nepochybným rizikovým faktorom pre mozgovú príhodu, ale nie je veľa údajov o úlohe diabetes mellitus ako rizikového faktora pre rekurentnú mozgovú príhodu.

Kontinuálna a adekvátna kontrola hypertenzie u pacientov s diabetes mellitus vedie k významnému zníženiu výskytu cievnych mozgových príhod. Prospektívna štúdia diabetu v Spojenom kráľovstve (UKPDS) teda ukázala 44 % zníženie rizika rekurentnej mozgovej príhody u pacientov s diabetom s kontrolovanou hypertenziou v porovnaní s pacientmi s nízky level jej ovládanie. Množstvo ďalších štúdií tiež korelovalo zníženie rizika mŕtvice a/alebo iných kardiovaskulárnych príhod s kontrolou TK u pacientov s diabetes mellitus. Spomedzi všetkých antihypertenzív sa ACE inhibítory považujú za inhibítory, ktoré majú najlepší účinok na výsledok cievnej mozgovej príhody a iných kardiovaskulárnych príhod v tejto kategórii pacientov. Okrem toho ACE inhibítory a blokátory angiotenzínových receptorov preukázali dobrý účinok pri znižovaní progresie diabetickej polyneuropatie a závažnosti mikroalbuminúrie. American Diabetes Association odporúča, aby boli v liečebnom režime u pacientov s diabetes mellitus a hypertenziou prítomné buď ACE inhibítory alebo blokátory receptorov angiotenzínu.

Včasná a optimálna kontrola glykémie vedúca k zníženiu frekvencie mikroangiopatií (nefropatia, retinopatia, periférna neuropatia) je mimoriadne dôležitá aj pre primárnu a sekundárnu prevenciu cievnej mozgovej príhody a iných kardiovaskulárnych ochorení.

Základom sekundárnej prevencie IS u pacientov s diabetes mellitus je teda adekvátna kontrola hypertenzie a glykémie.

Antikoagulačná liečba

Zistilo sa, že vo viac ako 67% prípadov všetkých mozgových príhod sa pozoruje srdcová patológia; asi 15 % všetkých mozgových príhod môže predchádzať chronická fibrilácia predsiení. Ukázalo sa, že antikoagulačná liečba znižuje výskyt nových cievnych mozgových príhod pri fibrilácii predsiení z 12 na 4 %.

Ako lieky používané na antikoagulačnú liečbu v sekundárnej prevencii IS sú široko používané tzv. perorálne antikoagulanciá - lieky, ktoré priamo ovplyvňujú tvorbu krvných koagulačných faktorov v pečeni inhibíciou epoxidreduktázy vitamínu K (warfarín, dikumarín, sincumar, fenylin) . Dávky liekov, ktoré poskytujú maximálnu účinnosť antikoagulačnej liečby, závisia vo väčšej miere od individuálnej citlivosti pacienta, a preto sa v súčasnosti ako kontrola terapie používa protrombínový test medzinárodného normalizovaného pomeru (INR).

Doteraz sa podľa medicíny založenej na dôkazoch odporúča vymenovanie perorálnych antikoagulancií na sekundárnu prevenciu u pacientov s fibriláciou predsiení, ktorí prekonali cievnu mozgovú príhodu (pri udržiavaní optimálnej hladiny INR 2-3), ako aj u pacientov s overenou kardioembolická genéza mŕtvice (INR 2-3).3). Všetkým osobám, ktoré podstúpili operáciu náhrady srdcovej chlopne, je tiež indikovaná antikoagulačná liečba s udržiavaním INR na úrovni 3–4.

Protidoštičková terapia

Napriek patogenetickému polymorfizmu IS je väčšina podtypov IS založená na zvýšenej agregácii trombocytov, čo podmieňuje skutočnosť, že protidoštičková liečba je vedúcim článkom v medicínskej prevencii rekurentného IS.

Tento postulát sa týka predovšetkým liekov s mechanizmom antiagregácie krvných doštičiek (antiagregačných látok). Zabránenie zvýšenej aktivácii a agregácii krvných doštičiek, ktoré sú kľúčové, a pri väčšine cerebrovaskulárnych ochorení (CVD) - štartovacieho patogenetického mechanizmu, doštičkové protidoštičkové látky zlepšujú mikrocirkuláciu a následne aj cerebrálnu perfúziu ako celok. Lieky tejto skupiny sú široko používané ako v liečbe KVO, tak aj v prevencii recidivujúcich ischemických cievnych mozgových príhod.

Účinnosť protidoštičkových látok v prevencii recidivujúceho IS bola potvrdená mnohými výskumníkmi. Metaanalýza údajov z 287 štúdií zahŕňajúcich 212 000 pacientov s vysokým rizikom okluzívnych cievnych príhod zistila, že protidoštičková liečba znížila nefatálnu mozgovú príhodu v priemere o 25 % a vaskulárnu mortalitu o 23 %. Navyše podľa metaanalýzy 21 randomizovaných štúdií porovnávajúcich protidoštičkovú liečbu s placebom u 18 270 pacientov s cievnou mozgovou príhodou alebo TIA vedie protidoštičková liečba k 28 % zníženiu relatívneho rizika nefatálnej cievnej mozgovej príhody a 16 % smrteľnej cievnej mozgovej príhody.

1. Klinická účinnosť aspirínu v sekundárnej prevencii IS bola prvýkrát preukázaná v roku 1977. Následne sa vo veľkom počte medzinárodných placebom kontrolovaných štúdií preukázalo, že aspirín podávaný v dávke 50-1300 mg denne, je účinný pri prevencii rekurentného IS alebo TIA. Dve veľké medzinárodné kontrolované štúdie porovnávali účinnosť rôznych dávok aspirínu u pacientov s TIA alebo IS (1200 mg oproti 300 mg denne a 283 mg oproti 30 mg denne). V oboch štúdiách boli vysoké a nízke dávky aspirínu účinné v prevencii IS, avšak vyššie dávky aspirínu sú spojené s vyšším rizikom gastrointestinálneho krvácania.

Mechanizmus účinku aspirínu je spojený s účinkom na kaskádu kyseliny arachidónovej a inhibíciou cyklooxygenázy. V posledných rokoch sa však ukazuje polyvalencia mechanizmov účinku kyseliny acetylsalicylovej, vrátane rozvoja neuroprotektívnych účinkov.

V otázkach výberu optimálnych denných dávok aspirínu na prevenciu rekurentnej mozgovej príhody zohráva dôležitú úlohu vedľajšie účinky liek: erozívne poškodenie sliznice tráviaceho traktu (GIT), zvýšenie frekvencie opakovaných hemoragických cievnych mozgových príhod a množstvo iných. Na odstránenie nepriaznivých gastrointestinálnych účinkov boli navrhnuté rôzne dávkové formy.

2. Účinnosť tienopyridínu bola hodnotená v 3 randomizovaných štúdiách u pacientov s cerebrovaskulárnou patológiou. Štúdia CATS porovnávala účinnosť tienopyridínu 250 mg denne oproti placebu pri prevencii mozgovej príhody, infarktu myokardu alebo vaskulárnej smrti u 1053 pacientov s IS a ukázala, že tienopyridín viedol k 23 % zníženiu relatívneho rizika výskytu kombinovaného koncového bodu štúdie. . Štúdia TASS porovnávajúca tienopyridín (250 mg dvakrát denne) a aspirín (650 mg dvakrát denne) u 3 069 pacientov s nedávnou menšou mozgovou príhodou alebo TIA preukázala 21 % zníženie relatívneho rizika mozgovej príhody počas 3-ročného sledovania, ako aj mierne 9 % zníženie rizika konečných príhod (mŕtvica, infarkt myokardu, smrť v dôsledku vaskulárnej patológie) pri predpisovaní tienopyridínu.

Najčastejšími vedľajšími účinkami tienopyridínu sú hnačka (približne 12 %), gastrointestinálne symptómy, vyrážka, hemoragické komplikácie identické s tými, ktoré sa vyskytujú pri užívaní aspirínu. Neutropénia bola zaznamenaná u približne 2 % pacientov liečených tienopyridínom v štúdiách CATS a TASS; frekvencia obzvlášť závažných komplikácií však bola nižšia ako 1 %, takmer vo všetkých prípadoch boli reverzibilné a vymizli po vysadení lieku. Bola opísaná aj trombocytopenická purpura.

3. Klopidogrel bol hodnotený oproti aspirínu v štúdii CAPRIE. Viac ako 19 000 pacientov s mozgovou príhodou, infarktom myokardu alebo periférnym vaskulárnym ochorením bolo randomizovaných tak, aby dostávali aspirín 325 mg denne alebo klopidogrel 75 mg denne. Primárna koncová udalosť, IS, infarkt myokardu, smrť v dôsledku vaskulárneho ochorenia, sa vyskytla o 8,7 % menej často u pacientov liečených klopidogrelom v porovnaní so skupinou s aspirínom. Analýza podskupiny pacientov s predchádzajúcou cievnou mozgovou príhodou však ukázala, že zníženie rizika pri užívaní klopidogrelu bolo zanedbateľné. Dve štúdie ukázali relatívne vyššiu účinnosť klopidogrelu (v porovnaní s aspirínom) u pacientov s diabetes mellitus a pacientov, ktorí už prekonali ischemickú cievnu mozgovú príhodu alebo infarkt myokardu. Vo všeobecnosti je klopidogrel bezpečnejší ako aspirín a najmä tienopyridín. Podobne ako tienopyridín, aj klopidogrel s väčšou pravdepodobnosťou spôsoboval hnačku a vyrážku ako aspirín, ale menej často gastrointestinálne symptómy a krvácanie. Neutropénia sa nezaznamenala vôbec, ojedinele sa vyskytli hlásenia o výskyte trombocytopenickej purpury.

Štúdia uskutočnená vo Výskumnom ústave neurológie Ruskej akadémie lekárskych vied ukázala, že okrem potlačenia agregácie krvných doštičiek má klopidogrel pozitívny vplyv na antiagregačnú, antikoagulačnú a fibrinolytickú aktivitu cievnej steny, čím zlepšuje metabolické funkcie cievnej steny. endotel, normalizácia lipidového profilu a zníženie závažnosti vaskulárnych symptómov u pacientov s centrálnym venóznym ochorením.stagnácia (CVD) na pozadí metabolického syndrómu.

Boli publikované aj výsledky štúdie MATCH, v ktorej 7 599 pacientov s IS alebo TIA, ktorí mali ďalšie rizikové faktory, dostávalo klopidogrel 75 mg alebo kombinovanú liečbu zahŕňajúcu klopidogrel 75 mg a aspirín 75 mg denne. Primárna koncová udalosť bola považovaná za kombináciu udalostí: mozgová príhoda, infarkt myokardu, smrť v dôsledku vaskulárneho ochorenia alebo rehospitalizácia spojená s ischemickými epizódami. Nepreukázali sa žiadne významné výhody kombinovanej liečby oproti monoterapii klopidogrelom, pokiaľ ide o zníženie výskytu primárnych koncových udalostí alebo rekurentných ischemických epizód.

Zníženie vlastností agregácie krvných doštičiek pôsobením dipyridamolu je spojené so supresiou fosfodiesterázy krvných doštičiek a inhibíciou adenozíndeaminázy, čo vedie k zvýšeniu intracelulárneho cAMP v krvných doštičkách. Ako kompetitívny antagonista adenozínu bráni dipyridamol jeho zachytávaniu krvnými bunkami (predovšetkým erytrocytmi), čo vedie k zvýšeniu plazmatickej koncentrácie adenozínu a stimuluje aktivitu adenylátcyklázy krvných doštičiek. Inhibíciou cAMP a cGMP fosfodiesterázy dipyridamol podporuje ich akumuláciu, čo zvyšuje vazodilatačný účinok oxidu dusnatého a prostacyklínu. Nemenej dôležitou vlastnosťou dipyridamolu je jeho účinok na červené krvinky: dipyridamol zvyšuje ich deformovateľnosť, čo následne vedie k zlepšeniu mikrocirkulácie. Účinky dipyridamolu sú veľmi dôležité nielen na krvinky, ale aj na cievnu stenu: je zaznamenaný antioxidačný účinok, potlačenie proliferácie buniek hladkého svalstva cievnej steny, čo pomáha inhibovať rozvoj aterosklerotických plátov.

Spomínaná multivalencia účinku dipyridamolu viedla k vytvoreniu názoru, že základná úloha dipyridamolu nie je len antiagregačná, ale širšia – stabilizujúca vo vzťahu k metabolickému fondu krvných doštičiek, čo umožňuje krvným doštičkám adaptovať sa v rôznych podmienky.

Kombinované použitie dipyridamolu a aspirínu bolo hodnotené v množstve malých štúdií zahŕňajúcich pacientov s cerebrovaskulárnou insuficienciou.

Francúzska štúdia z Toulouse zahŕňala 400 pacientov s predchádzajúcou TIA. Medzi skupinami liečenými aspirínom 900 mg denne, aspirínom plus dihydroergotamínom, aspirínom plus dipyridamolom alebo samotným dipyridamolom neboli žiadne významné rozdiely vo výsledkoch.

Štúdia AICLA randomizovala 604 pacientov s TIA a IS na placebo, aspirín 100 mg denne alebo aspirín 1000 mg denne plus dipyridamol 225 mg denne. V porovnaní s placebom viedli aspirín a jeho kombinácia s dipyridamolom k rovnakému zníženiu rizika IS. Neexistujú teda žiadne jasné výhody predpisovania kombinovanej terapie s aspirínom a dipridamolom. Európska štúdia prevencie mŕtvice (ESPS-1) zahŕňala 2 500 pacientov randomizovaných na placebo a kombinovanú liečbu aspirínom a dipyridamolom (225 mg denne dipyridamol a 975 mg aspirínu). V porovnaní s placebom kombinovaná liečba znížila kombinované riziko cievnej mozgovej príhody a úmrtia o 33 % a riziko cievnej mozgovej príhody o 38 %. ESPS-1 nehodnotil účinnosť samotnej terapie aspirínom, preto nebolo možné vyhodnotiť účinok dodatočného podania dipyridamolu.

Štúdia ESPS-2 randomizovala 6 602 pacientov s mŕtvicou alebo TIA v anamnéze na základe hlavných rizikových faktorov ischemického poškodenia mozgu a aplikovala rôzne režimy dipyridamolu a aspirínu na liečbu komparatívna analýza so štúdiou ESPS-1. Významné zníženie rizika mozgovej príhody sa dosiahlo pri použití samotného aspirínu o 18 %, samotného dipyridamolu o 16 % a kombinácie aspirínu a dipyridamolu o 37 %. Pri žiadnom z použitých liekových režimov nedošlo k zníženiu rizika úmrtia. Účinnosť kombinovanej liečby v porovnaní s monoterapiou aspirínom bola pozorovaná pri znižovaní rizika recidívy cievnej mozgovej príhody (o 23 %), bola o 25 % vyššia ako pri monoterapii dipyridamolom.

Štúdia uskutočnená vo Výskumnom ústave neurológie Ruskej akadémie lekárskych vied o použití dipyridamolu u pacientov s chronickým KVO preukázala priaznivý účinok dipyridamolu na hlavné klinické prejavy, potvrdila protidoštičkový účinok rôznych dávok dipyridamolu (75 mg denne a 225 mg denne) v tejto kategórii pacientov. Zistilo sa, že dipyridamol v dávke 225 mg denne je účinnejší v protidoštičkovej aktivite v porovnaní s dávkou 75 mg denne u pacientov s dlhším trvaním cievneho procesu a opakovanými cerebrovaskulárnymi príhodami. Štúdia tiež zaznamenala zlepšenie antiagregačnej aktivity cievnej steny počas liečby dipyridamolom v dávke 75 mg 3-krát denne.

Prebieha aj rozsiahla, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia PRoFESS (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes), ktorá má zistiť, či sa aspirín a klopidogrel alebo aspirín a dipyridamol podávajú súbežne so sekundárnou prevenciou mozgovej príhody.

Spektrum liekov – protidoštičkových látok – s účinnosťou a bezpečnosťou preukázanou multicentrickými štúdiami je teda pomerne široké, a preto je otázka výberu perorálnej protidoštičkovej látky prirodzená.

Pri výbere protidoštičkových liekov po IS alebo TIA treba brať do úvahy vplyv viacerých faktorov. Sprievodná somatická patológia, vedľajšie účinky, cena lieku môžu ovplyvniť výber terapie: monoterapia aspirínom, klopidogrel alebo kombinácia aspirínu a dipyridamolu. Nízke náklady na aspirín umožňujú predpisovať ho na dlhodobé užívanie. Ak sa však pozriete inak, dokonca aj malý pokles frekvencie cievnych príhod pozorovaný pri vymenovaní dipyridamolu alebo klopidogrelu naznačuje určitú primeranosť pomeru nákladov a efektívnosti liekov, ktorý je relatívne zreteľnejší ako pri užívaní aspirínu. Pacientom s neznášanlivosťou aspirínu v dôsledku alergie alebo gastrointestinálnych vedľajších účinkov by sa malo zvážiť podávanie klopidogrelu alebo dipyridamolu. Kombinácia aspirínu a klopidogrelu môže byť prijateľná u pacientov, ktorí nedávno mali akútnu koronárnu príhodu alebo operáciu stentovania. Súčasné prebiehajúce štúdie majú za cieľ priamo porovnať účinnosť klopidogrelu, aspirínu, dipyridamolu s pomalým uvoľňovaním a kombinácie aspirínu a klopidogrelu u pacientov s cievnou mozgovou príhodou.

Významným míľnikom v angioneurológii bola koncepcia dysregulácie hemostázy, ktorú vypracoval tím Výskumného neurologického ústavu ako univerzálny patogenetický faktor rozvoja ischemických porúch cerebrálnej cirkulácie a následne ich prevencie. V rámci tohto konceptu sa presvedčivo ukazuje individuálna senzitivita alebo naopak rezistencia pacienta na prebiehajúcu protidoštičkovú liečbu, ktorej mechanizmy nie sú úplne pochopené. Doteraz by mal byť výber protidoštičkovej liečby po cievnej mozgovej príhode a TIA prísne individuálny.

Zavedenie výsledkov veľkých klinických štúdií založených na princípoch dokazovania do praxe medicíny tak môže výrazne ovplyvniť priebeh a výsledok cerebrovaskulárnych ochorení. V súčasnosti je účinnosť antihypertenzívnej liečby, antiagregancií, antikoagulancií (s kardioembolickým mechanizmom prvej cievnej mozgovej príhody alebo TIA), statínov, karotický erdioembolický mechanizmus prvej cievnej mozgovej príhody alebo TIA), statínov, karotická endarterektómia (s ťažkou stenózou vnútornej karotídy artérie) sa preukázalo ako prevencia rekurentného IS. Profylaktické použitie množstva liekov u pacientov s vysokým rizikom cerebrovaskulárnych komplikácií zabraňuje ich rozvoju, znižuje chorobnosť a zvyšuje dĺžku života. Individuálny výber programu preventívnych opatrení, diferencovaná terapia v závislosti od typu a klinického variantu cievnej mozgovej príhody, ako aj kombinácia rôznych terapeutických intervencií tvoria jadro liečebnej intervencie v sekundárnej prevencii IS. Žiaľ, tieto dôkazmi podložené metódy sekundárnej prevencie sa v súčasnosti v praxi dostatočne nevyužívajú, čo na jednej strane vysvetľuje vysokú frekvenciu recidivujúceho IS a na druhej strane naznačuje potenciál jeho prevencie u nás.

Sekundárna prevencia ischemickej cievnej mozgovej príhody: vyhliadky a realita

Profesor V.A. Parfenov, S.V. Verbitskaja

MMA pomenovaná po I.M. Sechenov

Sekundárna prevencia cievnej mozgovej príhody je najrelevantnejšia u pacientov, ktorí mali menšiu cievnu mozgovú príhodu alebo prechodný ischemický záchvat (TIA). Presná diagnóza ischemickej cievnej mozgovej príhody alebo TIA vyžaduje neurozobrazenie (röntgenová počítačová tomografia – CT alebo magnetická rezonancia – MRI), bez ktorej je chyba v diagnostike minimálne 10 %. Okrem toho sú potrebné ďalšie výskumné metódy na určenie príčiny prvej ischemickej cievnej mozgovej príhody alebo TIA.

Hlavné inštrumentálne a laboratórne metódy výskumu na určenie príčiny ischemickej cievnej mozgovej príhody alebo TIA:

— ultrazvukové duplexné skenovanie (UDS) karotických a vertebrálnych artérií;

- Všeobecné a biochemické krvné testy.

Ak neodhalia možné príčiny cerebrovaskulárnej patológie (žiadne známky aterosklerotického vaskulárneho ochorenia, srdcovej patológie, hematologických porúch), je indikované ďalšie vyšetrenie.

Ďalšie inštrumentálne a laboratórne metódy výskumu na určenie príčiny ischemickej cievnej mozgovej príhody alebo TIA:

— Echokardiografia transtorakálna;

— Holterovo monitorovanie EKG;

— Echokardiografia transezofageálna;

– Krvný test na zistenie antifosfolipidových protilátok;

- Cerebrálna angiografia (s podozrením na disekciu vnútornej krčnej alebo vertebrálnej artérie, fibromuskulárna dysplázia krčných artérií, moyamoyov syndróm, cerebrálna arteritída, aneuryzma alebo arteriovenózna malformácia).

Pacienti, ktorí prekonali ischemickú cievnu mozgovú príhodu alebo TIA na pozadí cerebrálnej aterosklerózy, arteriálnej hypertenzie alebo srdcovej patológie, potrebujú nefarmakologické metódy sekundárnej prevencie cievnej mozgovej príhody:

- prestať fajčiť alebo znížiť počet vyfajčených cigariet;

- Odmietnutie zneužívania alkoholu;

- hypocholesterolová diéta;

- redukcia nadváhy.

Ako terapeutické opatrenia na prevenciu rekurentnej mozgovej príhody je účinnosť:

- protidoštičkové látky;

- nepriame antikoagulanciá (s kardioembolickým mechanizmom mŕtvice alebo TIA);

- antihypertenzívna liečba;

- karotická endarterektómia (so stenózou vnútornej krčnej tepny viac ako 70 % priemeru).

Protidoštičkové látky zaujímajú jedno z popredných miest v sekundárnej prevencii ischemickej cievnej mozgovej príhody.

Na sekundárnu prevenciu ischemickej cievnej mozgovej príhody je účinnosť:

- kyselina acetylsalicylová od 75 do 1300 mg / deň;

- tiklopidín 500 mg / deň;

- klopidogrel 75 mg/deň;

- dipyridamol v dávke 225 až 400 mg / deň.

Metaanalýza štúdií hodnotiacich účinnosť protidoštičkových látok u pacientov s ischemickou cievnou mozgovou príhodou alebo TIA ukázala, že znižujú riziko rekurentnej cievnej mozgovej príhody, infarktu myokardu a akútnej cievnej smrti.

Kyselina acetylsalicylová na prevenciu kardiovaskulárnych ochorení (mŕtvica, infarkt myokardu a akútna cievna smrť) sa používa v dávkach od 30 do 1500 mg denne. Zistilo sa, že frekvencia kardiovaskulárnych ochorení klesá pri užívaní veľkých dávok (500 – 1 500 mg/deň) o 19 %, pri stredných dávkach (160 – 325 mg/deň) o 26 %, pri malých dávkach (75- 150 mg/deň) o 32 %. Užívanie veľmi malých dávok kyseliny acetylsalicylovej (menej ako 75 mg/deň) je menej účinné, frekvencia kardiovaskulárnych ochorení sa znižuje len o 13 %. Vzhľadom na nižšie riziko komplikácií z gastrointestinálneho traktu pri užívaní stredných a nízkych dávok kyseliny acetylsalicylovej je na prevenciu kardiovaskulárnych ochorení kyselina acetylsalicylová optimálna v dávkach 75 až 325 mg/deň.

Výsledky prospektívneho pozorovania asi 40 tisíc pacientov s ischemickou cievnou mozgovou príhodou ukázali, že včasné (v prvých dvoch dňoch cievnej mozgovej príhody) užívanie kyseliny acetylsalicylovej zabráni 9 opakovaným cievnym mozgovým príhodám alebo úmrtiam u 1000 pacientov počas jedného mesiaca liečby. Vymenovanie kyseliny acetylsalicylovej nie je kontraindikované ani v prípadoch, keď diagnóza ischemickej cievnej mozgovej príhody nie je potvrdená výsledkami CT alebo MRI mozgu a existuje určitá pravdepodobnosť (asi 5-10%) intracerebrálneho krvácania, pretože výhody použitie kyseliny acetylsalicylovej prevažuje nad rizikom spojeným s možnými komplikáciami.

Preto sa v súčasnosti pri ischemickej cievnej mozgovej príhode odporúča predpisovať protidoštičkové látky už od druhého dňa ochorenia, čím sa znižuje riziko recidívy cievnej mozgovej príhody a iných srdcových ochorení (infarkt myokardu, akútna cievna smrť). Liečba v akútne obdobie ischemická cievna mozgová príhoda sa zvyčajne začína dávkou 150-300 mg kyseliny acetylsalicylovej denne, ktorá poskytuje rýchly protidoštičkový účinok; v budúcnosti môžete použiť jeho menšie dávky (75-150 mg / deň).

V porovnávacej štúdii tiklopidín 500 mg/deň a kyselinu acetylsalicylovú (1300 mg/deň), výskyt rekurentnej cievnej mozgovej príhody bol o 48 % nižší v skupine pacientov užívajúcich tiklopidín ako v skupine pacientov užívajúcich kyselinu acetylsalicylovú počas prvého roka liečby. Počas celého päťročného obdobia sledovania sa v skupine pacientov užívajúcich tiklopidín preukázal 24 % pokles výskytu rekurentných cievnych mozgových príhod v porovnaní so skupinou pacientov užívajúcich kyselinu acetylsalicylovú.

Výsledky porovnávacej štúdie účinnosti klopidogrel a kyseliny acetylsalicylovej u pacientov s vysokým rizikom koronárneho ochorenia ukázali, že užívanie 75 mg klopidrogélu výraznejšie ako užívanie 325 mg kyseliny acetylsalicylovej znižuje výskyt cievnej mozgovej príhody, infarktu myokardu alebo akútnej cievnej smrti. Prospektívne pozorovanie takmer 20 000 pacientov s ischemickou cievnou mozgovou príhodou, infarktom myokardu alebo s ochorením periférnych artérií ukázalo, že v skupine pacientov, ktorí dostávali 75 mg klopidrogelu denne, sa mozgová príhoda, infarkt myokardu alebo akútna vaskulárna smrť vyskytujú výrazne menej často (5,32 % v roku) ako v skupine pacientov, ktorí dostávali 325 mg kyseliny acetylsalicylovej (5,83 %). Prínos klopidogrelu je najvýznamnejší v skupine pacientov s vysokým rizikom cievnej mozgovej príhody a iných kardiovaskulárnych ochorení.

Kombinácia dipyridamolu s kyselinou acetylsalicylovou je účinnejšia ako vymenovanie kyseliny acetylsalicylovej. Ukázalo sa, že kombinácia dipyridamolu 400 mg/deň a kyseliny acetylsalicylovej 50 mg/deň znižuje riziko mŕtvice o 22,1 % v porovnaní s užívaním kyseliny acetylsalicylovej v dávke 50 mg/deň.

V súčasnosti je kyselina acetylsalicylová liekom voľby medzi protidoštičkovými látkami na sekundárnu prevenciu cievnej mozgovej príhody. V prípadoch, keď je kyselina acetylsalicylová kontraindikovaná alebo jej podávanie spôsobuje nežiaduce účinky, je indikované použitie iných protidoštičkových látok (dipyridamol, tiklopidín). Prechod na tieto protidoštičkové látky alebo ich kombináciu s kyselinou acetylsalicylovou sa odporúča aj v prípadoch, keď sa počas užívania kyseliny acetylsalicylovej rozvinula druhá ischemická cievna mozgová príhoda alebo TIA.

Nepriame antikoagulanciá sa používajú na sekundárnu prevenciu cievnej mozgovej príhody u pacientov s vysokým rizikom embolických komplikácií. Warfarín sa predpisuje v dávke 2,5 - 7,5 mg / deň a vyžaduje neustále sledovanie úrovne zrážania krvi, aby sa vybrala jeho optimálna dávka. Metaanalýza piatich štúdií o účinnosti warfarínu u pacientov s fibriláciou predsiení, ktorí mali kardioembolickú cievnu mozgovú príhodu alebo TIA, ukázala, že pri pravidelnom užívaní warfarínu sa riziko ischemickej cievnej mozgovej príhody znižuje o 68 %. Niektorí pacienti sú však kontraindikovaní pri užívaní antikoagulancií, pre niektorých pacientov je ťažké pravidelne monitorovať hladinu zrážanlivosti krvi. V týchto prípadoch sa namiesto nepriamych antikoagulancií používajú protidoštičkové látky.

Porovnanie účinnosti warfarínu a 325 mg kyseliny acetylsalicylovej u pacientov s aterotrombotickou alebo lakunárnou cievnou mozgovou príhodou nepreukázalo žiadnu výhodu warfarínu oproti kyseline acetylsalicylovej. Preto je v tejto skupine pacientov opodstatnenejšie vymenovanie protidoštičkových látok.

Určitý význam pri prevencii mozgovej aterosklerózy a recidivujúcej ischemickej cievnej mozgovej príhody sa pripisuje nízkotučná diéta (hypocholesterolová diéta). V prípadoch hyperlipidémie (zvýšenie celkového cholesterolu nad 6,5 mmol/l, triglyceridov nad 2 mmol/l a fosfolipidov nad 3 mmol/l, pokles hladín lipoproteínov s vysokou hustotou pod 0,9 mmol/l) prísnejšia diéta sa odporúča. Pri ťažkých aterosklerotických léziách karotických a vertebrálnych artérií sa môže použiť diéta s veľmi nízkym obsahom tuku (zníženie príjmu cholesterolu na 5 mg denne), aby sa zabránilo progresii aterosklerózy. Ak sa hyperlipidémia významne nezníži do 6 mesiacov po diéte, odporúčajú sa antihyperlipidemické lieky (napr. simvastatín 40 mg), pokiaľ nie sú kontraindikované. Metaanalýza 16 štúdií hodnotiacich užívanie statínov ukázala, že dlhodobé užívanie statínov znížilo výskyt cievnej mozgovej príhody o 29 % a úmrtnosť na cievnu mozgovú príhodu o 28 %.

Antihypertenzívna liečba je jedným z najúčinnejších spôsobov prevencie mŕtvice. Ako nemedikamentózne metódy liečby arteriálnej hypertenzie sú účinné zníženie spotreby soli a alkoholu, zníženie nadváhy a zvýšenie fyzickej aktivity. Tieto spôsoby liečby však môžu mať výrazný efekt len ​​u časti pacientov, u väčšiny by sa mali dopĺňať antihypertenzívami.

Účinnosť antihypertenzívnej liečby vo vzťahu k primárnej prevencii cievnej mozgovej príhody bola preukázaná výsledkami mnohých štúdií. Metaanalýza výsledkov 17 randomizovaných placebom kontrolovaných štúdií ukázala, že pravidelné dlhodobé užívanie antihypertenzív znižuje výskyt cievnej mozgovej príhody v priemere o 35 – 40 %.

V súčasnosti je dokázaná účinnosť antihypertenzívnej terapie aj vo vzťahu k sekundárnej prevencii cievnej mozgovej príhody. Ukázalo sa, že dlhodobá (štvorročná) antihypertenzívna liečba založená na kombinácii inhibítora angiotenzín-konvertujúceho enzýmu perindoprilu a diuretika indapamidu znižuje výskyt rekurentných cievnych mozgových príhod v priemere o 28 % a výskyt závažných kardiovaskulárnych ochorení (mŕtvica, srdcový infarkt, akútna cievna smrť) v priemere o 26 %. Kombinácia perindoprilu (4 mg/deň) a indapamidu (2,5 mg/deň) používaná počas 5 rokov zabraňuje 1 recidivujúcej cievnej mozgovej príhode u 14 pacientov, ktorí mali cievnu mozgovú príhodu alebo TIA.

Na sekundárnu prevenciu mozgovej príhody bola preukázaná aj účinnosť iného inhibítora angiotenzín-konvertujúceho enzýmu, ramiprilu. Užívanie ramiprilu u pacientov s cievnou mozgovou príhodou alebo inými kardiovaskulárnymi ochoreniami znižuje výskyt cievnej mozgovej príhody o 32 %, výskyt závažných kardiovaskulárnych ochorení (mŕtvica, infarkt myokardu, akútna cievna smrť) o 22 %.

Medzi chirurgické metódy prevencia cievnej mozgovej príhody je najčastejšie používaná karotická endarterektómia. V súčasnosti je dokázaná účinnosť karotickej endarterektómie pri výraznej (zúženie na 70-99 % priemeru) stenóze arteria carotis interna u pacientov s TIA alebo menšou cievnou mozgovou príhodou. Pri rozhodovaní o chirurgickej liečbe je potrebné vziať do úvahy nielen stupeň stenózy karotickej artérie, ale aj prevalenciu aterosklerotických lézií extra- a intrakraniálnych artérií, závažnosť patológie koronárnych artérií a prítomnosť sprievodných somatických ochorení. Karotická endarterektómia by sa mala vykonávať v špecializovanej ambulancii, v ktorej miera komplikácií počas operácie nepresahuje 3-5%.

V posledných rokoch sa na prevenciu cievnej mozgovej príhody a iných embolických komplikácií u pacientov s fibriláciou predsiení používajú chirurgické metódy liečby. Využíva sa blokáda ouška ľavej predsiene, tvorba krvných zrazenín, ktorá je príčinou viac ako 90% prípadov kardio-cerebrálnej embólie. Chirurgické uzavretie patentného foramen ovale sa používa u pacientov, ktorí prekonali cievnu mozgovú príhodu alebo TIA a sú vystavení vysokému riziku opakovaných embolických komplikácií. Na uzavretie otvoreného foramen ovale sa používajú rôzne systémy, ktoré sa dodávajú do srdcovej dutiny pomocou katétra.

Hlavné oblasti sekundárnej prevencie ischemickej cievnej mozgovej príhody možno zhrnúť tak, ako je uvedené v tabuľke 1.

Bohužiaľ, účinné metódy sekundárnej prevencie nie sú plne implementované v každodennej praxi. Za posledné dva roky sme analyzovali, ako prebieha sekundárna prevencia cievnej mozgovej príhody u 100 pacientov (56 mužov a 44 žien, priemerný vek 60,5 roka), ktorí prekonali jednu alebo viac ischemických cievnych mozgových príhod na pozadí arteriálnej hypertenzie. Relatívne pravidelný príjem antihypertenzív pod kontrolou krvného tlaku malo 31 % pacientov. Trvalý príjem protidoštičkových látok bol zaznamenaný u 26 % pacientov. V žiadnom z týchto prípadov, keď sa vyskytli vedľajšie účinky (hlavne gastrointestinálne poruchy) alebo sa rozvinula rekurentná ischemická mozgová príhoda alebo TIA, pacientom neboli predpísané protidoštičkové látky. Hypocholesterolová diéta bola vykonaná len u dvoch pacientov (2 %), liečba statínmi nebola realizovaná. V 12 % prípadov sa vyskytla výrazná stenóza (viac ako 70 % priemeru) alebo blokáda vnútornej krčnej tepny na strane ischemickej cievnej mozgovej príhody, k chirurgickej liečbe však ani v jednom prípade nedošlo.

V sekundárnej prevencii sa teda osvedčila účinnosť protidoštičkových látok, nepriamych antikoagulancií (s kardioembolickým mechanizmom), antihypertenzívnej liečby, karotickej endarterektómie (so stenózou internej krčnej tepny nad 70 % priemeru) a statínov. mŕtvice. Bohužiaľ, v súčasnosti len malá časť pacientov, ktorí mali TIA alebo ischemickú cievnu mozgovú príhodu, dostáva adekvátnu terapiu na sekundárnu prevenciu cievnej mozgovej príhody. Sľubným smerom pri riešení tohto urgentného problému sa javí zlepšenie organizačných opatrení pre dispenzárny manažment pacientov s TIA a ľahkými cievnymi mozgovými príhodami.

Literatúra:

1. Choroby nervového systému. Sprievodca pre lekárov // Ed. N.N.Yakhno, D.R. Shtulman. M. Medicine, 2001, T.I, s. 231-302.

2. Vibers D.O. Feigin V.L., Brown R.D. // Sprievodca cerebrovaskulárnymi chorobami. Za. z angličtiny. M. 1999 - 672 s.

3. Vilenský B.S. // Mŕtvica: prevencia, diagnostika a liečba. Petrohrad, 1999 -336 rokov.

4. Mŕtvica. Praktická príručka pre manažment pacientov // C.P. Warlow, M.S. z angličtiny. Petrohrad, 1998 - 629 s.

5. Ševčenko O.P. Praskurnichiy E.A. Yakhno N.N. Parfenov V.A. // Arteriálna hypertenzia a mozgová príhoda. M. 2001 - 192 s.

6. Alberts M.J. Sekundárna prevencia cievnej mozgovej príhody a rozširujúca sa úloha neurológa//Cererovasc. Dis. 2002; 13 (dod. I): 12-16.

7. Spolupráca antitrombotických trialistov. Spoločná metaanalýza randomizovaných štúdií protidoštičkovej terapie na prevenciu smrti, infarktu myokardu a mozgovej príhody u vysoko rizikových pacientov // British Med. J. 2002; 324:71-86.

8. Vyšetrovatelia fibrilácie predsiení: Rizikové faktory cievnej mozgovej príhody a účinnosť antitrombotickej terapie pri fibrilácii predsiení Analýza kontrolovaných súhrnných údajov z piatich randomizovaných štúdií // Arch. Inter. Med. 1994; 154: 1449-1457.

9. Chalmers J. MacMahon S. Anderson C. a kol. // Príručka lekára o krvnom tlaku a prevencii mŕtvice. Druhé vyd. - Londýn, 2000. -129 s.

10. Chen Z.M. Sandercock P. Pan H.C. Poradte C. v mene CAST a 1ST Collaborative Groups: Indikácie pre skoré použitie aspirínu pri akútnej ischemickej cievnej mozgovej príhode. Kombinovaná analýza 40 000 randomizovaných pacientov z Čínskej štúdie akútnej mozgovej príhody a Medzinárodnej štúdie cievnej mozgovej príhody // Stroke 2000; 31:1240-1249.

11. Diener P. Cunha.L. Forbes C. a spol. European Stroke Prevention Study 2. Dipyridamol a kyselina acetylsalicylová v sekundárnej prevencii mozgovej príhody // British Med. J. 1996; 143:1-13.

12. Hass W.K. Easton V.D. Adams H.P. Randomizovaná štúdia porovnávajúca tiklopidín hydrochlorid s aspirínom na prevenciu mŕtvice u vysoko rizikových pacientov // W. Engl. I. Med. J. 1989; 321:501-507.

13. Vyšetrovatelia štúdie hodnotenia prevencie srdcových výsledkov: Účinky inhibítora angiotenzín-konvertujúceho enzýmu, ramiprilu, na kardiovaskulárne príhody u vysokorizikových pacientov // N. Engl. J. Med. 2000; 342:145-153.

14. Skupina spolupráce PROGRESS. Randomizovaná štúdia režimu znižovania krvného tlaku na báze perindoprilu medzi 6 105 jednotlivcami s predchádzajúcou mozgovou príhodou alebo prechodným ischemickým záchvatom // Lancet 2001, 358: 1033-1041.

Ak na tejto stránke nájdete pravopisnú, štylistickú alebo inú chybu, jednoducho ju zvýraznite myšou a stlačte Ctrl+Enter. Vybraný text bude okamžite odoslaný do editora